一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭延續(xù)”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥股骨轉(zhuǎn)子間骨折護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭康復(fù)科的患者柱著助行器慢慢挪步，我總會想起去年冬天那個雪夜——78歲的張大爺被急救車送進(jìn)急診時，左側(cè)大腿腫脹得像發(fā)面饅頭，疼得直掉眼淚。他女兒攥著CT報告說：“大夫，我爸有高血壓、糖尿病，這轉(zhuǎn)子間骨折能治嗎？”那一刻我意識到，股骨轉(zhuǎn)子間骨折從來不是“斷根骨頭”這么簡單。隨著我國老齡化進(jìn)程加速，65歲以上人群中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折年發(fā)病率已突破2.3%，其中80%為70歲以上合并多種基礎(chǔ)疾病的急危重癥患者。這類骨折被稱為“人生最后一次骨折”——據(jù)統(tǒng)計，未規(guī)范治療者1年內(nèi)死亡率高達(dá)35%，而規(guī)范治療的關(guān)鍵，恰恰藏在我們護(hù)理工作的每一個細(xì)節(jié)里：從入院時的疼痛評估到術(shù)后的血栓預(yù)防，從心理疏導(dǎo)到康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士是連接醫(yī)生、患者與家屬的“生命橋梁”。今天，我想以張大爺?shù)娜套o(hù)理為例，和大家聊聊急危重癥股骨轉(zhuǎn)子間骨折護(hù)理的“門道”。02病例介紹病例介紹張大爺，78歲，退休教師，主因“滑倒后左髖部疼痛、活動受限2小時”于2024年12月15日21:00入院。既往有高血壓病史15年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/85mmHg左右）、2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史5年（偶有活動后氣短）。急診查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP155/90mmHg（情緒緊張時升高），SPO?95%（未吸氧）。左下肢外旋約60，縮短約2cm，大轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛（+++），軸向叩擊痛（+），左髖主動活動不能，被動活動時患者痛呼“像骨頭在磨”。急診骨盆X線+CT提示：左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折（EvansⅤ型），斷端移位明顯，周圍軟組織腫脹。病例介紹入院后立即予左下肢皮牽引（重量3kg）制動，開通靜脈通路，急查血常規(guī)（Hb120g/L）、凝血功能（D-二聚體1.2μg/mL）、血糖（空腹7.8mmol/L），請麻醉科、內(nèi)分泌科、呼吸科會診。24小時內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備，于12月17日8:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時55分鐘，術(shù)中出血約80mL，術(shù)后安返病房。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到張大爺?shù)淖o(hù)理單時，我先翻出了他的電子病歷——這是急危重癥患者護(hù)理的第一步：多維度、動態(tài)化評估。一般狀況評估生命體征：入院時BP偏高（與疼痛、緊張有關(guān)），HR稍快，SPO?在正常低限（COPD基礎(chǔ)）；術(shù)后6小時BP135/85mmHg，HR82次/分，SPO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），入院時靜息痛6分，活動痛9分；術(shù)后2小時切口痛5分（患者描述“像被壓了塊磚”），48小時后降至2分（可耐受）?；A(chǔ)疾病管理：血糖監(jiān)測顯示空腹7.2-8.5mmol/L，餐后2小時9.5-11.0mmol/L（需內(nèi)分泌科調(diào)整用藥）；血壓波動于130-145/80-90mmHg（氨氯地平+情緒安撫后穩(wěn)定）；COPD評估：mMRC呼吸困難指數(shù)2級（平地快走或上緩坡時氣短）。?？圃u估骨折類型：EvansⅤ型（粉碎性，穩(wěn)定性差），PFNA內(nèi)固定術(shù)后，需重點觀察患肢血運(yùn)、感覺及內(nèi)固定位置。下肢情況：術(shù)后左下肢無明顯腫脹（較術(shù)前消退），皮膚溫度正常（與健側(cè)對比），足背動脈搏動（++），趾端毛細(xì)血管充盈時間2秒（正常），足趾活動可（患者能配合背伸、跖屈）。心理社會評估張大爺退休前是中學(xué)語文老師，性格要強(qiáng)，入院時反復(fù)說“拖累孩子了”，夜間睡眠差（每2小時醒一次）；女兒是公司高管，白天上班、晚上陪床，眼眶青黑，多次問“會不會癱”“什么時候能走路”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們團(tuán)隊列出了5項核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口有關(guān)（NRS評分入院時6分，術(shù)后2小時5分）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、牽引/術(shù)后制動、糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)（患者小腿皮膚干燥，脛前有陳舊性抓痕）。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、泌尿系感染：與高齡、手術(shù)創(chuàng)傷、COPD、活動減少有關(guān)（D-二聚體入院時1.2μg/mL，高于正常參考值0-0.55μg/mL）。活動無耐力：與疼痛、術(shù)后虛弱、COPD有關(guān)（患者主訴“稍微動一下就喘氣”）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（患者女兒多次詢問“康復(fù)概率”，張大爺夜間頻繁看表）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者感受到被重視”。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕?天疼痛可控、7天無壓瘡/感染、2周能坐起訓(xùn)練、1月扶拐行走”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化措施：疼痛管理：從“忍受”到“控制”目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)NRS評分≤3分。措施：①階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后予帕瑞昔布鈉靜脈注射（前3天），聯(lián)合口服塞來昔布（餐后），疼痛加劇時加用鹽酸曲馬多（按需）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽評書（轉(zhuǎn)移注意力），冰敷切口周圍（術(shù)后24小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時），調(diào)整體位時托住患肢（減少牽拉痛）；③動態(tài)評估：每4小時詢問疼痛變化，記錄用藥后30分鐘效果（張大爺說“聽《三國演義》時，疼好像輕了點”）。皮膚保護(hù)：從“被動防”到“主動護(hù)”目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡。措施：①建立翻身卡：每2小時軸線翻身（保持患肢外展中立位），用軟枕墊于腰背部、腘窩；②皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔（避免肥皂），小腿涂尿素霜（改善干燥），骨突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料；③患者教育：教張大爺“自己摸皮膚”——如果某個地方“發(fā)緊、發(fā)燙”，立即叫護(hù)士（他學(xué)了兩天，后來能自己檢查足跟）。并發(fā)癥預(yù)防：從“事后處理”到“提前阻斷”目標(biāo)：住院期間無DVT、肺部感染、泌尿系感染。措施：DVT預(yù)防：術(shù)后6小時開始踝泵運(yùn)動（主動+被動），每日4組，每組20次；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后3天降至0.8μg/mL），低分子肝素鈣4000IU皮下注射（術(shù)后12小時開始，排除出血風(fēng)險后）；觀察下肢腫脹（每日測量大腿周徑，兩側(cè)差＜2cm）、皮膚顏色（無發(fā)紺）。肺部感染預(yù)防：術(shù)前教腹式呼吸（手放腹部，深吸慢呼），術(shù)后每2小時拍背排痰（從下往上，空心掌），霧化吸入（布地奈德+異丙托溴銨）每日2次，鼓勵咳嗽（用枕頭按壓切口減輕痛）；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)T＜38.5℃為吸收熱）、痰液性狀（張大爺咳白色黏痰，無黃膿）。并發(fā)癥預(yù)防：從“事后處理”到“提前阻斷”泌尿系感染預(yù)防：術(shù)后6小時拔除尿管（避免長期留置），鼓勵多飲水（每日1500-2000mL），清潔會陰部每日2次（用溫水），觀察尿液顏色（澄清）、尿量（每日＞1500mL）。活動耐力提升：從“不敢動”到“主動動”目標(biāo)：術(shù)后第3天能坐起30度，第7天坐輪椅到走廊，第14天扶拐站立。措施：①漸進(jìn)式訓(xùn)練：術(shù)后24小時開始股四頭肌等長收縮（“繃大腿”，每次5秒，10次/組，3組/日）；術(shù)后48小時被動屈髖（＜30度，由康復(fù)師操作）；術(shù)后3天搖高床頭至30度（雙腿下垂10分鐘/次，2次/日）；②呼吸配合：坐起時指導(dǎo)“先深吸一口氣，再慢慢起來”（避免COPD患者缺氧）；③心理激勵：張大爺說“我這老骨頭能坐起來，多虧你們”，我們就接話“您當(dāng)年帶學(xué)生跑操都沒問題，現(xiàn)在只是暫時休息”。焦慮緩解：從“孤立無援”到“共同面對”目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分。措施：①家屬溝通：單獨和張大爺女兒聊20分鐘，解釋“轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)成功率90%以上，康復(fù)關(guān)鍵在護(hù)理”，教她記錄父親的飲食、睡眠（她后來做了表格）；②患者安撫：張大爺失眠時，我陪他聊以前的教學(xué)故事（他眼睛亮起來），最后說“您得快點好，學(xué)生還等您回去講《赤壁賦》呢”；③可視化進(jìn)展：每天用便簽寫“今日進(jìn)步”（如“今天能自己喝水了”“咳嗽有痰但咳出來了”），貼在床頭。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者的護(hù)理，“防”永遠(yuǎn)比“治”重要。張大爺住院21天，我們重點盯緊了4類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）術(shù)后第5天晨間護(hù)理時，我發(fā)現(xiàn)張大爺左小腿比右小腿腫了1cm（周徑差2.5cm），皮膚溫度稍高。立即報告醫(yī)生，查下肢血管超聲提示“左腘靜脈血流緩慢”——這是DVT前兆！處理：抬高患肢20-30度（高于心臟），禁止按摩（防血栓脫落），增加IPC使用頻率（每日3次），低分子肝素鈣加量至5000IU/日，3天后復(fù)查超聲顯示血流恢復(fù)。肺部感染術(shù)后第2天，張大爺咳嗽無力，痰液黏稠。聽診右肺底有濕啰音，體溫38.2℃——警惕肺部感染！處理：加強(qiáng)拍背（每次10分鐘，避開切口），霧化后立即拍背（痰液松動），指導(dǎo)“雙咳嗽法”（深吸2次，第3次用力咳），口服氨溴索（稀釋痰液），3天后體溫正常，啰音消失。壓瘡術(shù)后第4天檢查骶尾部，發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）——Ⅰ期壓瘡！處理：暫停翻身時的拖、拉動作，改用“滑板”協(xié)助翻身，發(fā)紅處貼水膠體敷料（保護(hù)創(chuàng)面），增加翻身頻率至每1.5小時1次，3天后皮膚顏色恢復(fù)。內(nèi)固定失效術(shù)后第10天，張大爺自行坐起時突然喊“髖部咔嚓一聲”。查體無明顯腫脹，但X線提示“PFNA主釘位置良好”——虛驚一場！反思：患者急于康復(fù)，需加強(qiáng)“動作指導(dǎo)”：坐起時用雙手撐床（避免患肢用力），翻身時雙腿夾枕頭（保持外展）。07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭延續(xù)”健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭延續(xù)”出院前一天，張大爺女兒拿著筆記本問：“回家后能洗澡嗎？”“什么時候能丟拐杖？”這提醒我們：健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“教會家屬當(dāng)‘家庭護(hù)士’”。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）重點：消除恐懼，配合準(zhǔn)備。訓(xùn)練：床上大小便（用便盆模擬）、有效咳嗽（用紙巾放嘴前，咳時紙巾動）；心理：“手術(shù)是為了早點走路，我們會全程陪著您”。飲食：低脂高蛋白（魚、蛋、奶），糖尿病飲食（控制主食，加餐選黃瓜、番茄）；術(shù)后教育（手術(shù)-出院前）重點：預(yù)防并發(fā)癥，逐步康復(fù)?；顒樱?個月內(nèi)避免盤腿、側(cè)臥（患側(cè)在下）、坐矮凳（＜45cm）；2-3個月扶雙拐行走（患肢部分負(fù)重）；3個月后復(fù)查X線，根據(jù)骨愈合情況棄拐；用藥：降壓藥、降糖藥繼續(xù)服用，低分子肝素鈣出院后再用2周（防DVT）；監(jiān)測：每日測血壓（早8點、晚8點）、空腹血糖（記錄本子上），如果下肢腫脹加重、切口滲液，立即就診。出院后教育（出院-3個月）重點：家庭支持，長期管理。環(huán)境改造：衛(wèi)生間裝扶手，地板防滑，床高45cm（坐時膝關(guān)節(jié)90度）；康復(fù)訓(xùn)練：每日踝泵300次，直腿抬高（患肢抬30度，保持5秒，10次/組，3組/日），6周后開始髖部外展訓(xùn)練（側(cè)臥，患肢上抬）；復(fù)診計劃：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線，每年查骨密度（預(yù)防再骨折）。張大爺出院時，把我們教的“康復(fù)口訣”寫在床頭：“翻身要軸線，咳嗽手護(hù)肩；吃飯不貪甜，血栓得防嚴(yán)；三月別盤腿，半年再撒歡?！彼畠赫f：“現(xiàn)在我媽每天監(jiān)督他做踝泵，比我們小時候?qū)懽鳂I(yè)還認(rèn)真。”08總結(jié)總結(jié)從張大爺入院時的疼痛呻吟，到出院時柱著助行器和我們道別，這21天讓我更深切地理解：股骨轉(zhuǎn)子間骨折的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”