2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦梗死護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理一線，我常想起三年前一位老護(hù)士長說的話：“腦梗死不是突然砸下來的雷，是血管里慢慢堆積的沙。”這句話至今仍刻在我工作筆記的扉頁上。根據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2025》最新數(shù)據(jù)，我國腦梗死發(fā)病率已升至186/10萬，其中急危重癥（NIHSS評分≥16分）占比達(dá)23%，死亡率較非急危重癥高4.7倍。這類患者往往在發(fā)病4.5小時(shí)黃金救治期內(nèi)被送醫(yī)，卻因神經(jīng)功能損傷重、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，對護(hù)理提出了“分秒必爭、全程護(hù)航”的嚴(yán)苛要求。作為ICU和神經(jīng)科護(hù)理的“主戰(zhàn)場”，急危重癥腦梗死護(hù)理早已從“被動執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“主動風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判”。從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒起，我們既要關(guān)注溶栓/取栓治療的時(shí)效性，又要監(jiān)測顱內(nèi)壓波動；既要預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等“隱形殺手”，還要在意識恢復(fù)后幫助患者重建生活信心。這不是一份按部就班的工作，而是一場與時(shí)間、與疾病、與患者脆弱身心的“三方博弈”。02病例介紹病例介紹我先講一個讓我至今印象深刻的案例。2024年11月，68歲的張大爺在晨練時(shí)突然右手持不住健身球，接著右側(cè)下肢拖地，說話含混不清。家屬10分鐘內(nèi)撥打120，急救車上測得血壓185/105mmHg，NIHSS評分12分（屬于中重度神經(jīng)功能缺損）。入院時(shí)距發(fā)病僅50分鐘，急診CT排除腦出血，確診左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性腦梗死，立即啟動靜脈溶栓（阿替普酶0.9mg/kg）。但溶栓后2小時(shí)，張大爺意識逐漸模糊，GCS評分從14分降至10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動4分），右側(cè)肢體肌力0級，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍。復(fù)查CT提示左側(cè)大腦半球大面積水腫，中線結(jié)構(gòu)偏移3mm——這是典型的“惡性大腦中動脈梗死”，屬于急危重癥中的高危類型。病例介紹此時(shí)，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)迅速介入：床頭抬高30、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、每15分鐘記錄一次生命體征、建立兩條靜脈通路（一條用于脫水降顱壓，一條維持循環(huán)）。更關(guān)鍵的是，我們需要在“降顱壓”和“腦灌注”之間找平衡——既要避免顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致腦疝，又要防止過度脫水引發(fā)低血容量性腦缺血。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我習(xí)慣把評估分為三個層面：生命體征與基礎(chǔ)狀態(tài)評估（黃金5分鐘）患者入科時(shí)，我首先快速掃查：呼吸24次/分（淺促）、心率105次/分（竇性心動過速）、血壓170/95mmHg（溶栓后未顯著下降）、血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。這些數(shù)據(jù)提示存在呼吸代償、循環(huán)應(yīng)激，需警惕顱內(nèi)壓升高對腦干的壓迫。神經(jīng)系統(tǒng)?？圃u估（動態(tài)追蹤）1神經(jīng)功能損傷是腦梗死的核心，我采用“五步法”：2意識狀態(tài)：GCS評分從溶栓前14分（睜眼4，語言5，運(yùn)動5）降至溶栓后2小時(shí)10分，提示病情進(jìn)展；3瞳孔與眼球運(yùn)動：雙側(cè)瞳孔3mm（正常2-5mm），對光反射遲鈍，無眼震，排除腦疝早期（若一側(cè)瞳孔散大需警惕顳葉鉤回疝）；6吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級（50ml水分5次以上咽下，有嗆咳），提示重度吞咽障礙，需立即禁食防誤吸。5感覺功能：痛覺刺激右側(cè)軀干、肢體無反應(yīng)，左側(cè)正常；4肌力與肌張力：右側(cè)肢體肌力0級（完全不能活動），左側(cè)5級（正常），肌張力稍增高（提示上運(yùn)動神經(jīng)元損傷）；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估（前瞻性預(yù)判）急危重癥腦梗死患者如同“多米諾骨牌”，一處損傷可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們用改良的Norton評分（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）、Caprini評分（VTE風(fēng)險(xiǎn)）、ASPEN營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估量表（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）對張大爺進(jìn)行評估：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：Norton評分12分（中危），因意識模糊、活動受限、皮膚干燥；VTE風(fēng)險(xiǎn)：Caprini評分7分（高危），需機(jī)械+藥物預(yù)防；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：ASPEN評分3分（中度），需72小時(shí)內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性意識障礙與大面積腦梗死致腦組織缺血缺氧有關(guān)（首要，直接威脅生命）；潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高有關(guān)（次首要，需24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測）；軀體移動障礙與右側(cè)肢體肌力0級、神經(jīng)傳導(dǎo)中斷有關(guān)（影響后續(xù)康復(fù)）；吞咽障礙（重度）與延髓或皮質(zhì)腦干束損傷有關(guān)（易致誤吸、肺炎）；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、感覺障礙有關(guān)（需預(yù)防性護(hù)理）。這些診斷不是孤立的，比如“急性意識障礙”會加重“吞咽障礙”的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而“軀體移動障礙”又會增加“皮膚完整性受損”的概率。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3-2-1”護(hù)理策略：3大緊急目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）、2項(xiàng)核心任務(wù)（72小時(shí)內(nèi)）、1個長期方向（1周后）。緊急目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：穩(wěn)定生命體征，預(yù)防腦疝顱內(nèi)壓管理：每小時(shí)觸診前囟（雖為成人，但可通過意識、瞳孔、血壓判斷），維持床頭30（研究顯示此體位可降低顱內(nèi)壓5-10mmHg）；遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇125mlq6h（快速靜滴，30分鐘內(nèi)完成），同時(shí)監(jiān)測血鈉（＞150mmol/L需警惕高滲狀態(tài)）、尿量（＞30ml/h提示有效脫水）；呼吸支持：血氧飽和度＜95%時(shí)升級為面罩吸氧（5L/min），每2小時(shí)翻身拍背（避開溶栓后24小時(shí)內(nèi)劇烈翻動），聽診雙肺呼吸音（張大爺右肺底有濕啰音，提示早期墜積性肺炎）；血壓調(diào)控：維持收縮壓140-160mmHg（低于140mmHg可能減少腦灌注，高于180mmHg增加出血風(fēng)險(xiǎn)），張大爺溶栓后血壓170/95mmHg，予尼卡地平微泵靜注（0.5μg/kg/min起始），每15分鐘測血壓1次，2小時(shí)后控制在150/85mmHg。緊急目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：穩(wěn)定生命體征，預(yù)防腦疝2.核心任務(wù)（72小時(shí)內(nèi)）：預(yù)防并發(fā)癥，啟動早期康復(fù)吞咽障礙管理：請康復(fù)科急會診，行電子喉鏡評估（會厭谷大量食物殘留，聲帶閉合不全），予鼻飼飲食（瑞代1.5kcal/ml，500ml起始，每日遞增200ml至1500ml）；每次鼻飼前回抽胃液（張大爺曾有一次回抽150ml，提示胃潴留，立即暫停喂養(yǎng)并予莫沙必利10mg鼻飼）；VTE預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每2小時(shí)充氣1次，低分子肝素4000IUqd皮下注射（避開臍周2cm），每日觀察雙下肢周徑（右側(cè)比左側(cè)粗2cm，超聲提示肌間靜脈血栓，加用華法林抗凝）；緊急目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：穩(wěn)定生命體征，預(yù)防腦疝早期康復(fù)介入：發(fā)病48小時(shí)后，待生命體征平穩(wěn)，由康復(fù)護(hù)士進(jìn)行良肢位擺放（患側(cè)肩外展30、肘伸直、腕背伸，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕防過伸），每2小時(shí)變換體位；同時(shí)進(jìn)行患側(cè)肢體被動運(yùn)動（肩、肘、腕、髖、膝、踝各關(guān)節(jié)全范圍活動，每個關(guān)節(jié)5-10次/組，3組/日）。長期方向（1周后）：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，重建生活信心1張大爺1周后意識逐漸恢復(fù)（GCS評分13分），右側(cè)肢體肌力升至2級（可水平移動）。此時(shí)護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向：2認(rèn)知與語言訓(xùn)練：用圖片卡片進(jìn)行命名訓(xùn)練（如“蘋果”“杯子”），每日3次，每次15分鐘；3吞咽功能訓(xùn)練：拔除鼻飼管前，先進(jìn)行糊狀食物吞咽試驗(yàn)（5ml布丁，分3次咽下無嗆咳），逐步過渡到軟食；4心理支持：張大爺曾因“右手拿不住筷子”流淚，我們請同病房康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，家屬配合帶來他最愛的收音機(jī)（用左手操作），幫助他建立“我能恢復(fù)”的信念。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥腦梗死的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜，實(shí)則危險(xiǎn)。我們總結(jié)了4類最常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與應(yīng)對：顱內(nèi)壓增高與腦疝觀察要點(diǎn)：意識進(jìn)行性下降（GCS評分每小時(shí)降1分）、劇烈頭痛（患者雖意識模糊，但會出現(xiàn)皺眉、抓頭動作）、嘔吐（噴射性，與進(jìn)食無關(guān)）、瞳孔不等大（一側(cè)＞5mm或?qū)夥瓷湎В?、血壓升高（Cushing反應(yīng)：兩高一低——血壓高、脈壓大、心率慢）；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，快速靜滴甘露醇（必要時(shí)加用呋塞米20mg），保持呼吸道通暢（備氣管插管包），限制每日入量（＜1500ml），避免用力排便（予開塞露納肛）。肺部感染（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎/VAP）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、痰液變稠變黃（張大爺曾咳鐵銹色痰）、血氧飽和度下降（＜92%）、肺部濕啰音范圍擴(kuò)大；護(hù)理措施：抬高床頭30（研究顯示可降低VAP風(fēng)險(xiǎn)40%），每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），霧化吸入（布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸3mlbid），留取痰培養(yǎng)（張大爺痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染）。深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）；若突發(fā)胸痛、咯血、血氧驟降，需警惕PE；護(hù)理措施：早期活動（被動運(yùn)動+IPC），避免在患側(cè)下肢輸液（張大爺曾因在右下肢靜滴導(dǎo)致腫脹加重），DVT確診后絕對臥床（抬高下肢20-30），PE時(shí)立即高流量吸氧（10L/min）、準(zhǔn)備溶栓治療。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨隆突處皮膚發(fā)紅（如骶尾部、足跟）、壓之不褪色（Ⅰ期壓瘡），或出現(xiàn)水皰、破潰（Ⅱ期及以上）；護(hù)理措施：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡），保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴，禁用肥皂），Ⅰ期壓瘡予賽膚潤涂抹按摩，Ⅱ期予水膠體敷料覆蓋。07健康教育健康教育腦梗死的護(hù)理從不是“醫(yī)院內(nèi)的獨(dú)角戲”，家屬的參與度直接影響患者預(yù)后。我們的健康教育分三個階段：1.急性期（入院1-3天）：“先保生命，再談康復(fù)”家屬最焦慮的是“能不能救過來”，我們用通俗語言解釋病情：“大爺是大腦中動脈堵了，現(xiàn)在在脫水降顱壓，就像給腫脹的腦子‘松松綁’，您現(xiàn)在能做的是：別搖晃他的頭，喂水喂飯等醫(yī)生通知，有情況按床頭鈴找我們?！睆?qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”：后續(xù)可能需要去骨瓣減壓手術(shù)，要提前簽知情同意書；溶栓后24小時(shí)內(nèi)不能按壓穿刺點(diǎn)（張大爺溶栓時(shí)在右側(cè)股靜脈置管，家屬曾誤觸導(dǎo)致皮下瘀斑）。健康教育教會家屬良肢位擺放：“患側(cè)手臂別壓在身子底下，用枕頭墊成‘投降’姿勢；膝蓋下墊個軟毛巾，別讓腿蜷成一團(tuán)。”ACB吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)：“喂飯時(shí)坐起來，頭稍微前傾，用小勺從健側(cè)（左側(cè)）送食物，喂完擦干凈嘴，拍背5分鐘再躺下?！庇盟幗逃骸鞍⑺酒チ忠埡蟪裕ǚ牢赋鲅?，降壓藥（氨氯地平）每天早上7點(diǎn)吃（對應(yīng)血壓晨峰），有黑便、牙齦出血及時(shí)告訴我們。”2.恢復(fù)期（1周后）：“康復(fù)是場‘馬拉松’”健康教育3.出院前（2-3周）：“回家不是終點(diǎn)，是新起點(diǎn)”制定《家庭護(hù)理手冊》：包括每日康復(fù)計(jì)劃（被動運(yùn)動30分鐘/次，3次/日）、飲食清單（低鹽＜5g/日、低脂＜25g/日、高纖維如燕麥、芹菜）、血壓監(jiān)測表（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)測量并記錄）；強(qiáng)調(diào)“復(fù)發(fā)預(yù)警”：“如果突然說話不清、手腳無力，哪怕就幾分鐘，也要立即打120——‘小中風(fēng)’后90天內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)30%?！毙睦碇С郑骸按鬆敩F(xiàn)在可能愛發(fā)脾氣，這是腦梗后的‘情緒失禁’，多陪他說說話，聽他以前愛聽的戲，比吃什么藥都管用?！?8總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我又去看了張大爺。他出院3個月了，右手能端起飯碗，說話雖慢但清楚，每天在小區(qū)里扶著助行器走半小時(shí)。他老伴拉著我的手說：“多虧你們那會兒教我們怎么拍背、怎么擺胳膊，現(xiàn)在他能自己上廁所，我這當(dāng)家屬的也松快多了。”這讓我更深刻地理解：急危重癥腦梗死護(hù)理，