2025醫(yī)學(xué)急危重癥連枷胸護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言去年冬天的一個夜班，急診送來了一位45歲的建筑工人，被坍塌的腳手架砸中胸部。我至今記得他被推進(jìn)搶救室時的樣子：面色蒼白，呼吸急促，右側(cè)胸壁隨著呼吸出現(xiàn)“內(nèi)陷-外凸”的反常運(yùn)動——那是典型的連枷胸體征。當(dāng)時我便意識到，這個患者的救治不僅關(guān)乎胸壁的穩(wěn)定性，更涉及呼吸、循環(huán)、心理等多維度的挑戰(zhàn)。連枷胸，作為胸部創(chuàng)傷中最嚴(yán)重的類型之一，指多根多處肋骨骨折（通?！?根相鄰肋骨的雙處骨折）導(dǎo)致局部胸壁失去肋骨支撐，形成“浮動胸壁”。其核心病理是反常呼吸運(yùn)動：吸氣時，浮動胸壁因胸腔負(fù)壓內(nèi)陷；呼氣時，因胸腔正壓外凸，與正常胸壁運(yùn)動方向相反，導(dǎo)致有效通氣量銳減、肺內(nèi)分流增加，最終引發(fā)低氧血癥、二氧化碳潴留甚至呼吸衰竭。更棘手的是，連枷胸常合并肺挫傷、血?dú)庑氐取半[性傷”，死亡率高達(dá)15%-20%。前言作為急危重癥護(hù)理的“前哨”，我們的角色遠(yuǎn)不止于執(zhí)行醫(yī)囑——從入院時的快速評估、鎮(zhèn)痛管理到機(jī)械通氣支持，從并發(fā)癥預(yù)警到康復(fù)期的呼吸訓(xùn)練，每一個護(hù)理環(huán)節(jié)都直接影響患者的生存質(zhì)量。今天，我將結(jié)合近年臨床實(shí)踐與最新指南（2023版《中國胸壁損傷診斷與治療專家共識》），以真實(shí)病例為線索，系統(tǒng)梳理連枷胸的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹患者王某，男，45歲，建筑工人，2024年11月15日18:30因“高處墜落致胸部疼痛、呼吸困難2小時”入院。受傷經(jīng)過：患者作業(yè)時從3米高處跌落，右側(cè)胸壁撞擊鋼管，當(dāng)場感劇烈胸痛，不敢深呼吸，伴氣促。工友予簡單扶持后撥打120，途中患者呼吸逐漸急促，意識尚清。入院查體：T36.8℃，P118次/分，R32次/分（淺快），BP105/65mmHg，SpO?88%（未吸氧）。急性痛苦面容，右側(cè)胸壁（第4-7肋）可見局部凹陷，觸診骨擦感（+），壓痛（+++），反常呼吸明顯（吸氣時凹陷、呼氣時外凸）。雙肺聽診：右肺呼吸音減弱，左肺散在濕啰音。心音低鈍，律齊。病例介紹輔助檢查：急診胸部CT示右側(cè)第4-7肋多發(fā)骨折（每根肋骨2處以上斷裂），右側(cè)胸壁軟組織腫脹，右肺中葉可見斑片狀高密度影（肺挫傷），右側(cè)少量胸腔積液（約200ml）。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L（提示Ⅰ型呼吸衰竭合并輕度代謝性酸中毒）。初步處理：入院后立即予高流量吸氧（10L/min），SpO?升至92%；建立靜脈通路，予哌替啶50mg鎮(zhèn)痛；胸帶加壓固定浮動胸壁；急請胸外科會診，評估暫無需急診手術(shù)（無進(jìn)行性血?dú)庑?、無胸廓嚴(yán)重畸形），收入ICU監(jiān)護(hù)。這個病例集中體現(xiàn)了連枷胸的典型特征：多根多處肋骨骨折、反常呼吸、合并肺挫傷，且患者為體力勞動者，后續(xù)康復(fù)對呼吸功能要求高，護(hù)理需兼顧急性期穩(wěn)定與遠(yuǎn)期功能恢復(fù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對連枷胸患者，護(hù)理評估需“分秒必爭”又“細(xì)致入微”。我習(xí)慣從“ABC”（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)）切入，再擴(kuò)展至全身與心理。氣道與呼吸功能評估壹呼吸頻率與節(jié)律：王某入院時R32次/分，淺快呼吸是機(jī)體代償?shù)脱醯谋憩F(xiàn)，但過度消耗呼吸肌，需警惕呼吸肌疲勞。肆痰液情況：王某入院時無明顯咳痰，但肺挫傷可能導(dǎo)致后期痰液增多，需評估咳嗽反射（患者因疼痛不敢咳嗽，咳嗽無力）。叁氧合狀態(tài)：SpO?88%（未吸氧）提示嚴(yán)重低氧，血?dú)夥治鯬aO?58mmHg（正?！?0mmHg）符合Ⅰ型呼吸衰竭診斷。貳反常呼吸程度：觀察浮動胸壁范圍（右側(cè)4-7肋，約手掌大小），觸診是否與正常胸壁運(yùn)動“不同步”，并記錄隨呼吸的位移幅度（約2cm）。循環(huán)與疼痛評估生命體征：P118次/分（正常60-100），考慮低氧刺激交感神經(jīng)興奮；BP105/65mmHg（正常范圍），但需警惕后續(xù)因缺氧、感染導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定。疼痛評分：采用NRS數(shù)字評分法（0-10分），王某靜息時疼痛6分，咳嗽時達(dá)9分，屬于中重度疼痛，需重點(diǎn)干預(yù)（疼痛會抑制咳嗽、加重肺不張）。合并傷與全身狀態(tài)肺挫傷：CT提示右肺中葉斑片影，需監(jiān)測是否進(jìn)展為ARDS（如PaO?/FiO?＜300mmHg）。胸腔積液：少量積液（200ml）暫無需引流，但需動態(tài)觀察（如出現(xiàn)呼吸困難加重、叩診濁音擴(kuò)大，需復(fù)查超聲）。其他系統(tǒng)：患者無腹痛、肢體活動障礙，排除腹部臟器損傷及骨折（但需警惕隱匿性損傷，如肋骨骨折斷端刺破脾臟）。心理與社會支持王某是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，入院后反復(fù)詢問“多久能上班”，家屬因費(fèi)用問題焦慮（農(nóng)村醫(yī)保覆蓋有限）。評估顯示患者存在中度焦慮（GAD-7評分12分），需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：低效性呼吸型態(tài)與反常呼吸運(yùn)動、肺挫傷、疼痛導(dǎo)致的呼吸受限有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）。急性疼痛與肋骨骨折、胸壁軟組織損傷有關(guān)（影響呼吸、排痰及康復(fù)）。潛在并發(fā)癥：ARDS、肺不張、胸腔感染、低氧性心力衰竭（需重點(diǎn)監(jiān)測）。有感染的危險與肺挫傷、排痰不暢、機(jī)械通氣（潛在）有關(guān)（肺挫傷后肺泡滲出，易繼發(fā)肺炎）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（影響治療依從性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“穩(wěn)定呼吸-控制疼痛-預(yù)防感染-心理支持”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：48小時內(nèi)改善呼吸型態(tài)，SpO?≥95%（吸空氣），呼吸頻率16-20次/分呼吸支持：入院后予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（FiO?50%），30分鐘后SpO?升至94%；動態(tài)監(jiān)測血?dú)?，若PaO?持續(xù)＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg，及時聯(lián)系醫(yī)生啟動無創(chuàng)通氣（如CPAP，壓力8-10cmH?O）。胸壁固定：使用彈性胸帶（寬10cm）從下往上環(huán)形包扎，松緊度以能插入2指為宜（過緊影響呼吸，過松無固定效果）；每日檢查皮膚有無壓紅（王某右側(cè)胸壁皮膚菲薄，第2天出現(xiàn)輕微壓痕，調(diào)整胸帶位置后緩解）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：取半臥位（床頭抬高30），利于膈肌下降、增加肺容積；每2小時協(xié)助翻身（向健側(cè)臥位為主），避免患側(cè)受壓加重疼痛。目標(biāo)2：24小時內(nèi)疼痛評分≤4分（靜息時），咳嗽時≤6分多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予靜脈泵注帕瑞昔布（非甾體類，抑制炎癥痛）聯(lián)合舒芬太尼（阿片類，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛），初始劑量舒芬太尼0.1μg/kg/h，根據(jù)疼痛評分調(diào)整（王某用藥后30分鐘靜息痛降至4分，咳嗽時仍7分，加用肋間神經(jīng)阻滯，疼痛進(jìn)一步緩解）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓患側(cè)胸壁（“手-枕”固定法），減少震動痛；播放輕音樂分散注意力（王某偏好民歌，每日下午播放30分鐘）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生肺部感染（體溫正常，白細(xì)胞≤10×10?/L，痰培養(yǎng)陰性）護(hù)理目標(biāo)與措施氣道管理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次），王某因疼痛不敢咳嗽，予霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，配合拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊健側(cè)背部），每日3次。環(huán)境與手衛(wèi)生：ICU病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅1名家屬，需戴口罩、手消毒）；護(hù)理操作前后嚴(yán)格洗手，吸痰時執(zhí)行無菌原則（王某住院期間未發(fā)生院內(nèi)感染）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評分≤7分（GAD-7）信息透明化：每日晨交班后向王某及家屬講解病情進(jìn)展（如“今天復(fù)查血?dú)?，氧合比昨天好了”“胸壁腫脹在消退”），用通俗語言解釋治療計劃（避免“ARDS”等術(shù)語引發(fā)恐慌）。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請“急救醫(yī)療補(bǔ)助”，緩解經(jīng)濟(jì)壓力；鼓勵家屬陪伴（王某妻子每日陪床，握他的手安慰）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理連枷胸的并發(fā)癥如“暗礁”，需24小時“眼觀六路”。結(jié)合王某的情況，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下風(fēng)險：ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察要點(diǎn)：若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（R＞35次/分）、SpO?＜90%（高流量吸氧下）、血?dú)釶aO?/FiO?＜300mmHg，需警惕。王某入院第2天復(fù)查血?dú)猓篜aO?72mmHg（FiO?40%），PaO?/FiO?=180（＜300），符合ARDS早期。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O）；限制液體入量（每日≤2000ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP6-8cmH?O）；記錄24小時尿量（王某每日尿量1500-2000ml，未出現(xiàn)肺水腫）。肺不張觀察要點(diǎn)：聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，胸部X線見片狀高密度影；王某入院第3天訴“呼吸比前幾天費(fèi)力”，聽診右肺下野呼吸音弱，復(fù)查胸片提示右肺下葉肺不張。護(hù)理措施：加強(qiáng)拍背排痰（延長至每日4次），使用振動排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘）；指導(dǎo)吹氣球訓(xùn)練（每日3組，每組10次，盡量吹至氣球直徑＞15cm），3天后復(fù)查胸片肺不張明顯改善。胸腔感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2天，白細(xì)胞＞12×10?/L，痰色變黃、黏稠；王某住院期間體溫波動在36.5-37.8℃（吸收熱），第5天降至正常，未出現(xiàn)感染跡象。低氧性心力衰竭觀察要點(diǎn)：心率＞130次/分持續(xù)，頸靜脈怒張，下肢水腫；王某心率逐漸降至90-100次/分（鎮(zhèn)痛、氧合改善后），未出現(xiàn)心衰表現(xiàn)。07健康教育健康教育王某入院第7天病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房，此時健康教育需從“保命”轉(zhuǎn)向“康復(fù)”，重點(diǎn)包括：疾病知識普及“您的肋骨需要6-8周才能初步愈合，這期間胸壁可能還會有些痛，但只要不劇烈、不伴呼吸困難，都是正常的。浮動胸壁會逐漸被瘢痕組織固定，呼吸功能也會慢慢恢復(fù)?！焙粑?xùn)練指導(dǎo)腹式呼吸：平臥位，一手放腹部，一手放胸部，用鼻深吸氣（腹部隆起），用口緩慢呼氣（腹部下陷），每日3次，每次10分鐘。有效咳嗽：繼續(xù)用“手-枕”固定法，避免用力過猛（可示范：深吸一口氣，短暫屏氣，然后連續(xù)輕咳2-3聲）。活動與飲食活動：1個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈轉(zhuǎn)身；2周后可在室內(nèi)慢走（每日2次，每次10分鐘），逐步增加至每日30分鐘。飲食：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高鈣（牛奶、豆腐）食物，促進(jìn)骨折愈合；避免辛辣刺激（可能誘發(fā)咳嗽）。復(fù)診與預(yù)警“如果出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、痰液變黃綠色、呼吸困難加重，要立即來醫(yī)院。出院后2周復(fù)查胸部CT，1個月、3個月門診隨訪肺功能。”王某出院時，我給他一張“康復(fù)提醒卡”，上面手寫著：“咳嗽時記得護(hù)著胸，每天吹3次氣球，我們等你回來拆線！”他笑著說：“護(hù)士，等我好了請你們吃老家的柿餅?！蹦且豢?，所有的熬夜和操心都值了。08總結(jié)總結(jié)連枷胸的護(hù)理，是一場與時間、疼痛、并發(fā)癥的“拉鋸戰(zhàn)”。從王某的案例中，我深刻體會到：01“早”是關(guān)鍵：早期識別反常呼吸、早期鎮(zhèn)痛、早期呼吸支持，能顯著降低ARDS發(fā)生率。02“細(xì)”是根本：從胸帶的松緊度到咳嗽時的手枕固定，從痰液的顏色到患者的焦慮表情，每一個細(xì)節(jié)都可能影響預(yù)后。03“人”是核心：護(hù)理不僅要