一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥上腔靜脈綜合征護理課件01前言前言作為ICU工作近十年的護理組長，我始終記得第一次接觸上腔靜脈綜合征（SuperiorVenaCavaSyndrome，SVCS）患者時的震撼——那是一位56歲的肺癌晚期患者，平車推入病房時，面頸部腫脹如“滿月”，胸壁靜脈像蚯蚓般凸起，呼吸急促得說不成整句話。當時我便意識到，這種因上腔靜脈阻塞引發(fā)的急危重癥，不僅考驗醫(yī)護對病理生理的理解，更需要細致入微的護理智慧。SVCS是上腔靜脈或其周圍組織病變導致血液回流受阻的臨床綜合征，90%以上由惡性腫瘤（如肺癌、淋巴瘤）壓迫或侵犯引起，少數(shù)因血栓、縱隔炎等良性疾病導致。患者常表現(xiàn)為面頸胸壁水腫、靜脈怒張、呼吸困難，嚴重時可出現(xiàn)腦水腫、呼吸衰竭，甚至危及生命。在2025年的臨床實踐中，隨著腫瘤發(fā)病率上升及中心靜脈置管普及（后者易誘發(fā)血栓性SVCS），我們遇到的SVCS病例越來越多，且病情進展更快、復雜程度更高。前言護理在SVCS管理中扮演著“前哨”與“樞紐”角色：早期識別癥狀能為搶救爭取黃金時間，精準評估能指導治療方案調(diào)整，而個體化護理措施則直接影響患者的舒適度與預后。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享SVCS的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們ICU收治了一位令我印象深刻的SVCS患者——58歲的張叔，退休教師，有30年吸煙史。主訴“面頸部腫脹伴胸悶1周，加重2天”。現(xiàn)病史：1周前無誘因出現(xiàn)顏面部腫脹，晨起明顯，未重視；3天前腫脹蔓延至頸部及上胸壁，伴活動后胸悶；2天前平臥時呼吸困難，夜間需半坐臥位入睡，遂急診就診。輔助檢查：胸部增強CT：右肺上葉占位（大小約5cm×4cm），縱隔淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈管腔狹窄約70%（受壓段長約3cm）；超聲：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈血流速度減慢；實驗室：D-二聚體1.8μg/mL（正常＜0.5），血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常；病理：肺穿刺活檢提示肺鱗癌（cT3N2M0，ⅢB期）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予半臥位、吸氧（3L/min），甲潑尼龍40mg靜滴減輕水腫，同時請腫瘤內(nèi)科會診，24小時內(nèi)啟動姑息性放療（針對縱隔病灶），并于第3天置入上腔靜脈支架（狹窄段擴張至90%）。張叔的病情發(fā)展符合惡性SVCS的典型軌跡——從隱匿的顏面部腫脹到急性呼吸窘迫，若未及時干預，可能在48小時內(nèi)進展為腦水腫或多器官衰竭。這也提醒我們：SVCS的護理必須“分秒必爭”。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估需從“癥狀-體征-輔助檢查-心理狀態(tài)”四維展開，既要抓住急危重癥的“危險信號”，也要關(guān)注細節(jié)變化。主觀評估主訴：“脖子像被繩子勒住”“平躺時喘不過氣”“這兩天頭脹得厲害，注意力沒法集中”；癥狀演變：腫脹從面部→頸部→上胸壁的進展速度（1周內(nèi)），呼吸困難的體位相關(guān)性（平臥加重）；伴隨癥狀：頭痛（可能提示腦水腫）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受壓）、吞咽困難（食管受壓）。030102客觀評估生命體征：入院時T36.8℃，P112次/分（竇性心動過速），R24次/分（淺快呼吸），BP145/85mmHg（靜脈回流受阻致外周阻力升高），SpO?92%（吸空氣）；體征：體表：顏面部非凹陷性水腫（皮膚發(fā)亮），頸靜脈、胸壁靜脈明顯怒張（沿前正中線向兩側(cè)延伸），雙上肢皮膚溫度略低（血流減少）；肺部：雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（排除心源性肺水腫）；神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏（暫無腦水腫）；輔助檢查動態(tài)：D-二聚體入院時1.8μg/mL，支架術(shù)后第2天升至2.5μg/mL（提示血栓活動），后經(jīng)低分子肝素抗凝逐漸下降；CT復查示支架位置良好，上腔靜脈血流恢復約80%。心理社會評估張叔是家中頂梁柱，確診肺癌已讓他情緒低落，而“腫脹得連鏡子都不敢照”的外觀改變更讓他焦慮：“護士，我這臉還能消嗎？是不是沒救了？”家屬則反復詢問“支架能撐多久”“放療副作用大不大”，顯示出對疾病認知的匱乏與無助。通過系統(tǒng)評估，我們明確了張叔的核心問題：上腔靜脈回流受阻→靜脈高壓→多器官淤血（肺、腦、上肢），同時合并惡性腫瘤相關(guān)的心理應激。04護理診斷護理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們?yōu)閺埵逯贫艘韵伦o理診斷：氣體交換受損（與上腔靜脈阻塞導致肺淤血、縱隔壓迫有關(guān)）——依據(jù)：呼吸頻率24次/分，SpO?92%（吸空氣），主訴“胸悶”；體液過多（與靜脈回流障礙、毛細血管靜水壓升高有關(guān)）——依據(jù)：面頸胸壁水腫，皮膚發(fā)亮；急性疼痛（頭痛）（與顱內(nèi)靜脈淤血、腦水腫早期有關(guān)）——依據(jù)：主訴“頭脹”，無其他頭痛誘因；焦慮（與病情進展快、外觀改變及癌癥診斷有關(guān)）——依據(jù)：反復詢問預后，不敢照鏡子；護理診斷潛在并發(fā)癥：血栓擴展/出血（與腫瘤高凝狀態(tài)、抗凝治療有關(guān)）——依據(jù)：D-二聚體升高，支架術(shù)后需抗凝；01知識缺乏（缺乏SVCS及肺癌治療相關(guān)知識）——依據(jù)：家屬詢問“支架是否永久”“放療是否痛苦”。02這些診斷環(huán)環(huán)相扣，既指向當前最緊急的生理問題（氣體交換），也關(guān)注長期影響（心理與知識），體現(xiàn)了“急則治標，緩則治本”的護理邏輯。0305護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時急救目標+長期管理目標”，并通過多學科協(xié)作落實措施。1.氣體交換受損——目標：24小時內(nèi)SpO?≥95%（吸空氣），呼吸頻率≤20次/分體位護理：抬高床頭30-45度（半臥位），利用重力促進上腔靜脈回流，避免平臥位（加重面部及肺部淤血）；氧療管理：初始予鼻導管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?，若低于95%則改為面罩吸氧（5L/min），避免高流量氧導致二氧化碳潴留（張叔無COPD病史，故以改善缺氧為主）；護理目標與措施02病因干預配合：協(xié)助完成放療定位、支架置入術(shù)，術(shù)后觀察穿刺點有無滲血（股靜脈穿刺），避免術(shù)側(cè)下肢屈曲（防血栓）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容032.體液過多——目標：72小時內(nèi)面頸部水腫減輕（指壓皮膚凹陷≤2mm），24小時尿量≥1500mL液體管理：限制鈉鹽攝入（＜3g/日），控制輸液速度（≤40滴/分），避免快速大量補液加重靜脈高壓；利尿劑應用：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（bid），監(jiān)測尿量及電解質(zhì)（尤其血鉀），記錄24小時出入量；呼吸監(jiān)測：每2小時聽診雙肺呼吸音，觀察有無呼吸費力（如三凹征）、口唇發(fā)紺，記錄呼吸頻率、深度變化；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01護理目標與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容皮膚護理：水腫部位避免摩擦、受壓（如枕頭邊緣），使用柔軟棉質(zhì)枕套；觀察皮膚有無破損（水腫皮膚菲薄易破潰），每日用溫水清潔后涂抹保濕乳；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容抬高上肢：雙上肢墊軟枕高于心臟水平（約15-20cm），促進靜脈回流，減輕上肢腫脹。疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每小時評估1次，觀察頭痛是否與體位相關(guān)（如平臥時加重）；對癥處理：若NRS≥4分，遵醫(yī)囑予甘露醇125mL快速靜滴（降低顱內(nèi)壓），避免使用擴血管藥物（可能加重靜脈淤血）；環(huán)境干預：保持病房安靜、光線柔和（強光可能加重頭痛），指導張叔做緩慢深呼吸（鼻吸口呼，6-8次/分）緩解緊張。3.急性疼痛（頭痛）——目標：4小時內(nèi)頭痛評分≤3分（NRS評分）護理目標與措施4.焦慮——目標：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分下降10分外觀支持：與張叔溝通時避免聚焦“腫脹”，而是強調(diào)“治療后會逐漸消退”；提供帽子、圍巾（冬季），幫助他遮蓋面部，維護自尊；心理疏導：每日預留10分鐘“家屬陪伴時間”，允許妻子握他的手說話；我則用“拉家常”的方式了解他的愛好（愛下象棋），聊“等水腫消了，咱們在病房擺棋盤”；信息支持：用通俗語言解釋SVCS的成因（“腫瘤壓到了大血管，血流不暢所以腫”）、治療意義（“放療是縮小腫瘤，支架是撐開血管”），減少未知恐懼。5.潛在并發(fā)癥——目標：住院期間無血栓擴展（D-二聚體≤1.0μg/mL）、無護理目標與措施出血（牙齦/穿刺點無滲血）血栓監(jiān)測：每日復查D-二聚體，觀察雙上肢周徑（肘上10cm處），若雙側(cè)差異＞2cm提示血栓擴展；抗凝護理：低分子肝素5000IU皮下注射（q12h），注射部位選擇臍周（避開瘢痕），左右交替，按壓5分鐘（防皮下血腫）；出血觀察：監(jiān)測牙齦、鼻腔有無出血，注射點有無瘀斑，大便顏色（黑便提示消化道出血），指導用軟毛牙刷、避免摳鼻。護理目標與措施6.知識缺乏——目標：出院前患者及家屬能復述“3個重點”（體位、用藥、隨訪）一對一宣教：用圖卡解釋上腔靜脈的位置及支架作用，示范半臥位的正確姿勢（背部墊2-3個枕頭）；用藥清單：制作“藥物小卡片”，標注抗凝藥（低分子肝素）的注射時間、注意事項（“漏打要及時聯(lián)系醫(yī)生，不能補雙倍”），利尿劑（呋塞米）的服用時間（“上午吃，避免夜間起夜”）；隨訪計劃：明確放療療程（每周5次，共20次）、復查時間（放療后2周查CT）、緊急聯(lián)絡方式（“如果突然喘得厲害或頭痛加重，立即打這個電話”）。這些措施并非孤立，而是通過“時間線”串聯(lián)——從入院即刻的體位調(diào)整，到24小時內(nèi)的癥狀控制，再到出院前的健康指導，形成了“急救-穩(wěn)定-康復”的全周期護理。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SVCS患者病情變化快，并發(fā)癥可能在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，護理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。結(jié)合張叔的治療過程，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：血栓擴展表現(xiàn)：雙上肢腫脹突然加重（周徑差＞3cm），皮膚溫度降低，D-二聚體持續(xù)升高；護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，暫?？鼓ㄐ枧懦鲅?，準備溶栓治療（如尿激酶），同時限制上肢活動（防血栓脫落）。出血（抗凝相關(guān)）表現(xiàn)：牙齦滲血、注射點瘀斑擴大、黑便、血尿；護理：監(jiān)測凝血功能（APTT、INR），調(diào)整抗凝劑量；出血嚴重時遵醫(yī)囑予魚精蛋白中和（低分子肝素特異性拮抗劑），指導患者避免碰撞、用力排便。呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率＞30次/分，SpO?＜90%（吸氧后），意識模糊；護理：立即通知醫(yī)生，準備氣管插管/無創(chuàng)通氣，配合血氣分析（監(jiān)測PaO?、PaCO?），保持呼吸道通暢（吸痰、霧化）。腦水腫表現(xiàn)：頭痛加?。∟RS≥7分）、惡心嘔吐、嗜睡、瞳孔不等大；護理：立即抬高床頭至45度，快速靜滴甘露醇（125mL/15min），限制液體入量（＜1500mL/日），密切觀察意識及瞳孔變化。在張叔的治療中，我們曾在支架術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)他的左上肢周徑較右側(cè)大2.5cm，D-二聚體升至2.5μg/mL。立即匯報醫(yī)生后，加用了華法林（目標INR2.0-3.0），3天后周徑差縮小至1cm，D-二聚體降至1.2μg/mL，成功避免了血栓擴展。07健康教育健康教育SVCS患者出院后仍需長期管理，健康教育需“個體化+可操作性”。我們?yōu)閺埵逯贫艘韵聝?nèi)容：疾病認知解釋SVCS與肺癌的關(guān)系：“腫瘤是根本原因，控制腫瘤（放療、化療）才能減少復發(fā)”；強調(diào)“警惕信號”：面頸部再次腫脹、平臥呼吸困難、頭痛加重，需立即就診。日常生活體位：夜間睡眠保持半臥位（床頭抬高30度），避免長時間低頭（如看手機），減少頸部受壓；01飲食：低鹽（＜3g/日）、高蛋白（魚、蛋、奶），避免腌制食品；02活動：避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（可拍背排痰），上肢避免測血壓、抽血（防靜脈損傷）。03用藥指導抗凝藥：華法林需終身服用（根據(jù)INR調(diào)整劑量），避免自行停藥；告知食物影響（如菠菜、西蘭花含維生素K，需固定攝入量）；利尿劑：呋塞米在醫(yī)生指導下逐漸減量，監(jiān)測尿量（每日＞1500mL），出現(xiàn)乏力、腿抽筋（低血鉀）及時就診。心理支持鼓勵加入“肺癌患者互助小組”，分享抗癌經(jīng)驗；建議家屬多陪伴，避免討論“病情嚴重程度”，而是關(guān)注“今天能多走幾步”“食欲有沒有好轉(zhuǎn)”等積極變化。出院時，張叔的面頸部水腫已基本消退，能平臥入睡，SpO?維持在96%（吸空氣）。他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，知道怎么照顧自己，也相信能挺過去?！边@句話讓我深刻體會到，健康教育不僅是知識傳遞，更是希望的傳遞。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我們可以總結(jié)出SVCS護理的核心要點：早期識別是關(guān)鍵，精準評估是基礎(chǔ)，多學科協(xié)作是保