一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥心臟壓塞護(hù)理課件01前言前言作為在ICU摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“心臟壓塞不是病，是一場(chǎng)與死神搶時(shí)間的賽跑?！边@句話在我第一次獨(dú)立參與搶救時(shí)，便被血淋淋的現(xiàn)實(shí)印證了——那是個(gè)32歲的年輕男性，因刀刺傷急診入院，從送進(jìn)搶救室到出現(xiàn)意識(shí)模糊，僅用了15分鐘。心包腔內(nèi)的積血像無形的手，正一寸寸掐住心臟的“咽喉”。心臟壓塞（CardiacTamponade），這個(gè)聽起來專業(yè)的名詞，本質(zhì)是心包腔內(nèi)液體快速或大量積聚，導(dǎo)致心包內(nèi)壓力升高，心臟舒張期充盈受限，最終引發(fā)急性循環(huán)衰竭的危重癥。據(jù)《2024中國(guó)急危重癥救治白皮書》統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷性心臟壓塞的院內(nèi)死亡率高達(dá)34%，非創(chuàng)傷性（如腫瘤、尿毒癥、結(jié)核）的死亡率雖低，但病情隱匿，易被原發(fā)病掩蓋，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展至失代償期。前言對(duì)我們護(hù)理人員而言，心臟壓塞的救治是“分秒必爭(zhēng)”的戰(zhàn)場(chǎng)：從識(shí)別早期癥狀到配合醫(yī)生完成心包穿刺，從監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化到預(yù)防并發(fā)癥，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能成為患者的“生存轉(zhuǎn)折點(diǎn)”。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，與大家分享心臟壓塞護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得去年冬天值大夜班時(shí)，急診送來了一位58歲的男性患者張叔。他捂著胸口，面色蒼白如紙，家屬哭著說：“他有肺癌，這兩天總說胸悶，今晚突然喘不上氣，嘴唇都紫了！”主訴：間斷胸悶2周，加重伴呼吸困難2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者確診肺腺癌3年，1月前開始規(guī)律心包腔灌注化療（因超聲提示心包積液）。2周前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，未重視；2小時(shí)前靜臥時(shí)突發(fā)呼吸困難，伴煩躁、大汗，不能平臥。查體：BP88/52mmHg（右上肢），HR128次/分，R30次/分，SpO?89%（面罩吸氧5L/min）；頸靜脈怒張（平臥位時(shí)頸靜脈充盈至下頜角），奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降18mmHg）；心尖搏動(dòng)減弱，心音遙遠(yuǎn)；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。病例介紹輔助檢查：床旁超聲（POCUS）示心包腔內(nèi)大量液性暗區(qū)（左室后壁后方2.3cm，心尖部1.8cm），右心房舒張期塌陷征（+），右心室收縮期塌陷征（+）；心電圖示竇性心動(dòng)過速，低電壓，ST段普遍壓低；中心靜脈壓（CVP）22cmH?O。治療經(jīng)過：立即予高流量吸氧（10L/min）、建立中心靜脈通路，遵醫(yī)囑予多巴胺2μg/kg/min維持血壓。30分鐘內(nèi)完成床旁心包穿刺置管，引流出暗紅色不凝血約350ml，術(shù)后BP回升至110/65mmHg，HR98次/分，患者自述“胸口壓著的石頭輕了”。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：心臟壓塞的護(hù)理，從患者入院的第一秒便開始了——觀察家屬描述的“突然加重”，捕捉查體中的“奇脈”，配合超聲醫(yī)生的“塌陷征”判斷，每一個(gè)細(xì)節(jié)都是救命的線索。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，我們首先需要完成系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這是制定后續(xù)護(hù)理方案的基石。病史與病因評(píng)估心臟壓塞的病因可分為創(chuàng)傷性（如刀刺傷、醫(yī)源性損傷）和非創(chuàng)傷性（如腫瘤、感染、自身免疫?。埵鍖儆诜莿?chuàng)傷性中的腫瘤相關(guān)性，需重點(diǎn)追問：①原發(fā)病史（肺癌分期、治療方式）；②心包積液的發(fā)生時(shí)間及進(jìn)展（2周前出現(xiàn)癥狀，近期有無化療）；③是否有抗凝治療史（排除出血加重可能）。臨床表現(xiàn)評(píng)估經(jīng)典“三聯(lián)征”：貝克三聯(lián)征（Beck’sTriad）——低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。張叔入院時(shí)BP88/52mmHg，頸靜脈怒張明顯，心音弱而遙遠(yuǎn)，完全符合。但需注意，約30%的患者（尤其是創(chuàng)傷性）因代償性心動(dòng)過速，可能僅表現(xiàn)為“兩聯(lián)征”或不典型。奇脈：這是重要的早期體征。讓患者平靜呼吸，用血壓計(jì)測(cè)量：吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg（張叔下降18mmHg），提示心包內(nèi)壓力已影響左心室充盈。其他癥狀：呼吸困難（90%以上患者的主訴）、煩躁（因腦缺氧）、干咳（心包積液刺激氣管）、肝大（CVP升高導(dǎo)致淤血）。輔助檢查評(píng)估床旁超聲（POCUS）：是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。需關(guān)注：①積液量（少量＜100ml，中量100-500ml，大量＞500ml）；②是否存在心臟受壓征（右心房塌陷征提示積液量＞200ml，右心室塌陷征提示急性壓塞）。張叔的超聲顯示雙房/室塌陷，屬于急性大量壓塞。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP升高（正常2-6cmH?O，張叔22cmH?O），且吸氣時(shí)CVP不下降（Kussmaul征陽(yáng)性）；動(dòng)脈血壓呈“鋸齒波”（吸氣時(shí)收縮壓顯著下降）。心電圖：低電壓（QRS波振幅＜0.5mV）、電交替（P波、QRS波、T波交替性振幅變化），提示心包積液量大。心理社會(huì)評(píng)估張叔是肺癌晚期患者，長(zhǎng)期受疾病折磨，此次突發(fā)壓塞讓他極度恐懼，反復(fù)問：“我是不是不行了？”家屬則因經(jīng)濟(jì)壓力和病情突變，情緒激動(dòng)。我們需評(píng)估患者的心理狀態(tài)（焦慮/抑郁程度）、家屬的支持系統(tǒng)（是否有主要照顧者），這對(duì)后續(xù)健康教育和心理護(hù)理至關(guān)重要。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，張叔的主要護(hù)理診斷如下：心輸出量減少與心包內(nèi)壓力升高導(dǎo)致心室充盈受限有關(guān)依據(jù)：BP88/52mmHg，HR128次/分，CVP22cmH?O，超聲示心臟受壓。氣體交換受損與肺淤血、缺氧及呼吸做功增加有關(guān)依據(jù)：SpO?89%（吸氧5L/min），R30次/分，雙肺底濕啰音。急性疼痛與心包膜受牽拉、心肌缺血有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸口像壓了塊石頭”，痛苦面容（面部表情量表評(píng)分6分）。焦慮與突發(fā)危及生命的病情、對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：患者腫瘤晚期，凝血功能可能異常（術(shù)后需監(jiān)測(cè)），免疫功能低下。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（五）潛在并發(fā)癥：心包穿刺術(shù)后出血、感染、心律失常與有創(chuàng)操作、腫瘤消耗狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能活嗎”，家屬哭泣、握患者手的力度明顯增大。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)張叔的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：（一）心輸出量減少——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg，HR90-110次/分，CVP≤12cmH?O）措施：體位護(hù)理：取半坐臥位（30-45），減少回心血量，降低心包內(nèi)壓力；避免左側(cè)臥位（可能壓迫心臟）。張叔平臥時(shí)呼吸困難加重，半坐后自述“能多吸點(diǎn)氣”。循環(huán)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄BP、HR、CVP（有創(chuàng)監(jiān)測(cè)更精準(zhǔn)）；觀察末梢循環(huán)（甲床、耳垂顏色，張叔入院時(shí)甲床發(fā)紺，2小時(shí)后轉(zhuǎn)為淡紅）。用藥護(hù)理：多巴胺從小劑量開始（2μg/kg/min），根據(jù)BP調(diào)整；避免快速補(bǔ)液（會(huì)增加心包內(nèi)壓力），張叔入院后前1小時(shí)僅補(bǔ)晶體液200ml。護(hù)理目標(biāo)與措施配合心包穿刺：準(zhǔn)備穿刺包、超聲機(jī)、急救藥品（腎上腺素、阿托品）；協(xié)助患者取坐位前傾（暴露劍突下穿刺點(diǎn)）；穿刺過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG（警惕迷走反射），張叔穿刺時(shí)出現(xiàn)短暫室性早搏，立即暫停操作，推注阿托品0.5mg后緩解。（二）氣體交換受損——目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)SpO?≥95%（吸氧5L/min），呼吸頻率≤24次/分措施：氧療管理：先予高流量面罩吸氧（10L/min），SpO?回升至92%后改為鼻導(dǎo)管5L/min；觀察呼吸形態(tài)（張叔入院時(shí)呈端坐呼吸，30分鐘后可間斷平臥）。呼吸支持：指導(dǎo)腹式呼吸（“用鼻子深吸，讓肚子鼓起來，再用嘴慢慢呼”），降低呼吸做功；必要時(shí)準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（張叔未達(dá)指征）。肺部聽診：每小時(shí)聽診雙肺，記錄濕啰音變化（張叔術(shù)后2小時(shí)濕啰音明顯減少）。急性疼痛——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分措施：非藥物干預(yù)：分散注意力（與張叔聊他喜歡的釣魚）、調(diào)整體位（半坐臥位減輕心包牽拉）；冷敷心前區(qū)（4℃冰袋，每次10分鐘）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（緩慢，監(jiān)測(cè)呼吸），張叔用藥15分鐘后自述“胸口沒那么悶了”，疼痛評(píng)分降至2分。（四）焦慮——目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)患者情緒平穩(wěn)（能配合治療，家屬能平靜溝通）措施：患者溝通：用簡(jiǎn)單語言解釋病情（“您的心臟被心包里的液體壓到了，我們抽掉液體就會(huì)好很多”），強(qiáng)調(diào)“已經(jīng)在處理，您很安全”。家屬安撫：帶家屬到談話室，用圖表說明心包穿刺的必要性（“就像給氣球放氣，心臟就能正常跳動(dòng)了”），安排1名家屬陪伴（張叔的兒子全程握著他的手）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心臟壓塞的并發(fā)癥可能貫穿救治全程，需“眼觀六路，耳聽八方”。心包穿刺術(shù)后出血觀察：穿刺點(diǎn)滲血、心包引流量（正常每小時(shí)＜50ml）、血紅蛋白變化（張叔術(shù)后2小時(shí)引流量80ml，查Hb95g/L，未輸血）。護(hù)理：穿刺點(diǎn)加壓包扎（2kg沙袋），避免劇烈咳嗽（予鎮(zhèn)咳藥）；若引流量＞100ml/h或Hb持續(xù)下降，立即通知醫(yī)生（可能需外科開胸）。心律失常觀察：ECG有無ST-T改變、早搏、傳導(dǎo)阻滯（張叔術(shù)后ECG示竇性心律，偶發(fā)房早）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備好除顫儀；避免低鉀（張叔術(shù)后查血鉀3.2mmol/L，予補(bǔ)鉀至4.0mmol/L）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量（正常＞0.5ml/kg/h，張叔體重70kg，目標(biāo)尿量＞35ml/h）、血肌酐（術(shù)后24小時(shí)查Cr110μmol/L，正常）。護(hù)理：記錄每小時(shí)尿量，避免使用腎毒性藥物（張叔未用氨基糖苷類）。感染觀察：體溫（張叔術(shù)后第2天T37.8℃，考慮吸收熱）、心包積液常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1000×10?/L為非感染性）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（每日更換引流袋），遵醫(yī)囑予抗生素（張叔用頭孢曲松預(yù)防）。07健康教育健康教育張叔病情穩(wěn)定后，我們針對(duì)他的腫瘤病史和壓塞誘因，制定了個(gè)性化的健康教育方案。疾病知識(shí)宣教用通俗語言解釋“心包積液為什么會(huì)壓到心臟”（“心包像心臟的‘外衣’，里面水太多，外衣就會(huì)勒住心臟”）；強(qiáng)調(diào)“胸悶加重、不能平臥”是壓塞的預(yù)警信號(hào)，需立即就診。用藥指導(dǎo)重點(diǎn)交代化療藥物的心包毒性（如多柔比星），需定期復(fù)查超聲（每2周1次）；抗凝藥（若有）需監(jiān)測(cè)INR（張叔未用），避免出血?；顒?dòng)與休息急性期絕對(duì)臥床（張叔術(shù)后3天可床邊活動(dòng)），避免用力排便（予緩瀉劑）；恢復(fù)期以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主（散步10分鐘/次，2次/天）。復(fù)診指征教會(huì)家屬觸診脈搏（異常增快或減慢）、觀察頸靜脈（平臥位時(shí)頸部血管“鼓包”）；出現(xiàn)“呼吸困難、意識(shí)模糊”立即撥打120。最后，我握著張叔的手說：“您現(xiàn)在最關(guān)鍵的是和我們一起‘盯著’心包的情況，有問題咱們?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早處理，日子還長(zhǎng)著呢！”他紅著眼圈點(diǎn)頭：“護(hù)士，我信你們?！?8總結(jié)總結(jié)從張叔的搶救到康復(fù)，我更深切地體會(huì)到：心臟壓塞的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)——早識(shí)別癥狀、準(zhǔn)評(píng)估病情、快配合搶救、細(xì)觀察并發(fā)癥、暖心理支持，每一環(huán)都環(huán)環(huán)相扣。作為急危重癥