一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥溺水復(fù)蘇后護理課件01前言前言我在急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年，見過太多因意外陷入生命危機的患者，其中溺水者的救治與后續(xù)護理，始終讓我印象深刻。據(jù)《2024中國急診急救數(shù)據(jù)白皮書》統(tǒng)計，我國每年約有5.7萬人因溺水死亡，其中15歲以下青少年占比超60%。更讓人揪心的是，即便患者經(jīng)心肺復(fù)蘇（CPR）恢復(fù)自主循環(huán)，后續(xù)仍可能因低氧性腦損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）等并發(fā)癥面臨二次生命威脅——這正是“溺水復(fù)蘇后護理”的關(guān)鍵所在。去年夏天，我參與救治的一位23歲大學(xué)生的案例，讓我對這一領(lǐng)域有了更深的體會。他在野泳時突發(fā)小腿抽筋，沉入深水區(qū)近8分鐘，被救起時已無自主呼吸、大動脈搏動。經(jīng)現(xiàn)場CPR、氣管插管后轉(zhuǎn)入我院EICU。那時我就在想：“心肺復(fù)蘇成功只是起點，如何讓他真正‘活過來’，甚至回歸正常生活，才是我們護理團隊的使命。”今天，我將結(jié)合這一真實病例，與大家分享溺水復(fù)蘇后護理的全流程與核心要點。02病例介紹病例介紹2023年7月15日21:30，急救車鳴笛駛?cè)隕ICU。推床旁圍著4名大汗淋漓的救援人員，最前面的護士舉著轉(zhuǎn)運呼吸機，喊著：“患者男性，23歲，野泳溺水8分鐘，現(xiàn)場CPR12分鐘后恢復(fù)竇性心律，目前自主呼吸弱，GCS評分3分（E1V1M1）。”我迅速上前查看：患者全身濕冷，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔散大（直徑5mm）、對光反射消失；心電監(jiān)護顯示HR115次/分（竇速），BP85/50mmHg（低血壓），SpO?88%（經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO?100%）；肛溫32.5℃（低體溫）；急診血氣分析（橈動脈）：pH7.18（酸中毒），PaO?52mmHg（嚴(yán)重低氧），PaCO?58mmHg（高碳酸血癥），BE-12mmol/L（代謝性酸中毒）；胸部CT提示雙肺彌漫性滲出影（“白肺”表現(xiàn)）；頭顱CT未見出血，但腦溝回變淺（提示腦水腫）。病例介紹“患者處于心臟驟停后綜合征（PCAS）早期，”值班醫(yī)生邊開醫(yī)囑邊說，“目標(biāo)是穩(wěn)定生命體征，預(yù)防多器官衰竭，為腦功能恢復(fù)爭取時間?！蔽覀冏o理團隊立即啟動“溺水復(fù)蘇后護理路徑”——這場與時間、與并發(fā)癥的賽跑，正式開始。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的緊急問題，又要預(yù)見潛在風(fēng)險。結(jié)合該病例，我們從以下5個維度展開：基礎(chǔ)生命體征與器官功能狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)：血壓偏低（85/50mmHg），中心靜脈壓（CVP）6cmH?O（正常8-12），提示容量不足；乳酸6.8mmol/L（正常＜2），提示組織灌注不良。呼吸系統(tǒng)：呼吸機輔助下SpO?僅88%，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）52（正常＞300），符合重度ARDS診斷；雙肺聽診滿布濕啰音，氣管插管內(nèi)可見粉紅色泡沫樣痰（肺水腫表現(xiàn)）。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS3分（深昏迷），雙側(cè)瞳孔散大固定，角膜反射消失，提示嚴(yán)重腦損傷；床旁腦電圖（EEG）顯示廣泛慢波（δ波為主），無癲癇樣放電。體溫：肛溫32.5℃，屬于中度低體溫（32-35℃），需警惕低體溫對凝血、心功能的抑制。溺水相關(guān)特異性評估溺水類型：淡水溺水（事發(fā)水域為淡水湖），淡水經(jīng)肺泡吸收入血可導(dǎo)致血液稀釋、溶血，需監(jiān)測血紅蛋白（入院時Hb125g/L，2小時后降至110g/L）、血鉀（K?3.2mmol/L，低血鉀）。誤吸情況：胃管引出150ml深綠色胃內(nèi)容物（含草葉殘渣），提示存在胃內(nèi)容物誤吸，增加肺部感染風(fēng)險。實驗室與輔助檢查動態(tài)監(jiān)測除了初始血氣、CT結(jié)果，我們每2小時復(fù)查血氣，每4小時監(jiān)測乳酸、電解質(zhì)（尤其K?、Na?），每日查血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、肝腎功能（入院時ALT89U/L，Cr110μmol/L，提示早期肝腎功能損傷）。心理與社會支持評估患者父母從外地連夜趕來，母親攥著兒子濕透的手機，屏幕上是出事前2小時他發(fā)的“今天和同學(xué)來湖邊玩”的朋友圈，手一直在抖：“護士，他能醒嗎？”家屬處于急性應(yīng)激狀態(tài)，需要及時心理疏導(dǎo)；患者為在校大學(xué)生，社交需求高，后期康復(fù)需關(guān)注心理重建。復(fù)蘇后治療措施影響評估患者已啟動亞低溫治療（目標(biāo)體溫33℃），需評估冰毯使用部位皮膚（骶尾部、腘窩有無壓紅）；血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min）輸注通路是否通暢，有無外滲風(fēng)險；氣管插管深度（距門齒23cm，雙側(cè)呼吸音對稱，確認位置正確）?！霸u估不是一次性工作，”帶教時我常和年輕護士說，“患者的狀態(tài)每分每秒都在變，我們的評估也要跟著‘動’起來。”就像這位患者，入院4小時后，肛溫降至32.1℃（亞低溫達標(biāo)），但血壓突然降到70/40mmHg，我們立即檢查發(fā)現(xiàn)冰毯覆蓋了股動脈穿刺部位，局部血管收縮影響了血壓監(jiān)測——及時調(diào)整冰毯位置后，血壓逐漸回升至90/55mmHg。04護理診斷護理診斷基于系統(tǒng)評估，我們梳理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：低效性呼吸型態(tài)與ARDS、肺水腫、呼吸機依賴有關(guān)依據(jù)：氧合指數(shù)52，雙肺濕啰音，呼吸機FiO?需100%維持SpO?＞90%。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.體溫調(diào)節(jié)無效與低體溫（32.5℃）、亞低溫治療有關(guān)依據(jù)：肛溫低于正常，皮膚濕冷，寒戰(zhàn)（入院2小時后出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，需用鎮(zhèn)靜劑控制）。3.潛在并發(fā)癥：腦水腫/顱內(nèi)壓增高與缺氧性腦損傷、低體溫相關(guān)依據(jù)：GCS3分，腦溝回變淺（CT），EEG廣泛慢波。有感染的危險與氣管插管、誤吸、免疫抑制有關(guān)依據(jù)：胃內(nèi)容物誤吸史，PCT0.8ng/ml（臨界值0.5），白細胞12×10?/L（升高）。焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“能醒嗎”“會不會成植物人”，睡眠差，進食少。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——呼吸功能不改善，腦缺氧會加重；體溫控制不好，代謝紊亂會影響各器官功能；感染一旦發(fā)生，又會進一步消耗機體儲備。護理的關(guān)鍵，就是“拆彈”般逐個解決，同時防止問題疊加。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“72小時關(guān)鍵期-14天恢復(fù)期-3個月長期管理”的分層目標(biāo)，并細化為可操作的護理措施。目標(biāo)1：48小時內(nèi)氧合指數(shù)提升至200以上，72小時內(nèi)FiO?降至60%以下措施：呼吸機精準(zhǔn)管理：采用小潮氣量（6ml/kg）、限制平臺壓（＜30cmH?O）的肺保護策略；根據(jù)血氣調(diào)整PEEP（初始10cmH?O，4小時后增至12cmH?O，氧合改善至SpO?92%）；每2小時翻身拍背，配合振動排痰儀（頻率25Hz，每次10分鐘），促進痰液排出（每日痰液量從200ml降至80ml）。氣道濕化與吸痰：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），避免氣道干燥；吸痰前予純氧2分鐘，每次吸痰時間＜15秒，嚴(yán)格無菌操作（吸痰管一用一換），防止交叉感染。護理目標(biāo)與措施俯臥位通氣：患者入院12小時后，生命體征穩(wěn)定（BP95/60mmHg，HR105次/分），開始實施俯臥位（每日12小時）。我們3人一組協(xié)助翻身，重點保護氣管插管（固定深度23cm）、動靜脈管路，監(jiān)測受壓部位皮膚（面頰、胸前、髂前上棘墊軟枕）。俯臥位后2小時，血氣顯示PaO?升至85mmHg（FiO?80%），氧合指數(shù)提升至106，效果顯著。目標(biāo)2：24小時內(nèi)體溫穩(wěn)定在33±0.5℃，72小時后以0.5℃/小時速率復(fù)溫至36.5℃措施：亞低溫實施：使用醫(yī)用控溫毯（覆蓋胸背部、大腿），配合冰帽（頭部溫度30℃）；每30分鐘監(jiān)測肛溫1次，調(diào)整冰毯溫度（初始設(shè)定30℃，肛溫降至33℃后改為32℃維持）。護理目標(biāo)與措施寒戰(zhàn)控制：患者入院3小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)（HR升至130次/分，血壓波動），遵醫(yī)囑予咪達唑侖2mg/h持續(xù)泵入，聯(lián)合芬太尼0.05μg/kg/min，既鎮(zhèn)靜又鎮(zhèn)痛；觀察呼吸頻率（維持12-16次/分），避免過度抑制。復(fù)溫管理：72小時后，患者氧合指數(shù)210（達標(biāo)），開始復(fù)溫。每小時將冰毯溫度上調(diào)1℃，同時覆蓋保暖毯；復(fù)溫期間每小時測肛溫，控制升溫速率≤0.5℃/小時（防止復(fù)溫性休克）；復(fù)溫至36.5℃后，繼續(xù)監(jiān)測體溫48小時（最終穩(wěn)定在36.8-37.2℃）。目標(biāo)3：72小時內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP）＜20mmHg，GCS評分72小時后≥8分措施：護理目標(biāo)與措施體位與循環(huán)支持：抬高床頭30（兼顧呼吸與腦血流）；維持平均動脈壓（MAP）≥70mmHg（通過去甲腎上腺素調(diào)整，MAP維持75-85mmHg），保證腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg。腦水腫干預(yù)：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq6h（快速靜滴，30分鐘內(nèi)完成），觀察尿量（每小時＞30ml）；監(jiān)測血鈉（維持145-155mmol/L高滲狀態(tài)），避免低鈉加重腦水腫。神經(jīng)功能監(jiān)測：每2小時評估GCS評分（入院24小時E1V1M2，48小時E2V1M3，72小時E3V2M4，總分9分）；觀察瞳孔變化（72小時后右側(cè)瞳孔4mm，左側(cè)4.5mm，對光反射遲鈍）；床旁經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測腦血流（血流速度從入院時80cm/s降至60cm/s，提示腦充血改善）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：14天內(nèi)PCT＜0.5ng/ml，無呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生措施：VAP預(yù)防集束化護理：抬高床頭30（已執(zhí)行）；每日喚醒試驗（RASS評分-2至-1，評估自主呼吸）；口腔護理q6h（氯己定含漱液，棉球擦拭牙齦、舌面）；聲門下吸引（每2小時吸引1次，引出分泌物約5ml/次）。感染指標(biāo)監(jiān)測：每日查PCT（入院時0.8，3天后0.6，7天后0.3）、白細胞（從12×10?/L降至8×10?/L）；痰培養(yǎng)（入院3天陰性，7天陰性）。環(huán)境與手衛(wèi)生：EICU每日空氣消毒2次（紫外線+循環(huán)風(fēng)），接觸患者前后嚴(yán)格手消（使用速干手消毒劑），減少交叉感染。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮評分（GAD-7）＜10分，建立治療信心護理目標(biāo)與措施措施：病情溝通：每日16:00與家屬進行“10分鐘病情簡報”（由責(zé)任護士負責(zé)），用通俗語言講解“今天患者氧合指數(shù)提升了”“體溫控制得很好”，避免使用“可能”“也許”等模糊詞；展示每日生命體征趨勢圖（用手機拍照給家屬看），讓抽象病情可視化。心理支持：發(fā)現(xiàn)患者母親連續(xù)2天未進食，我們買來粥和小菜，陪她在休息室吃，她說：“你們比我們還操心。”這句話讓我心里一熱——有時候，一杯熱水、一個傾聽的眼神，比說教更有用。參與護理：待患者病情穩(wěn)定后，教家屬為其做肢體被動活動（從手部開始，逐步到肩、腿），既促進循環(huán)，又讓家屬感到“能為孩子做點什么”，減少無力感。護理目標(biāo)與措施這些措施不是“紙上談兵”，而是需要護理團隊“眼到、手到、心到”。比如給患者做口腔護理時，我發(fā)現(xiàn)他右下側(cè)切牙有松動（可能是CPR時按壓導(dǎo)致），立即通知醫(yī)生固定，避免脫落誤吸；給家屬做病情溝通前，我會先在筆記本上列好重點，怕遺漏關(guān)鍵信息——細節(jié)，往往決定著結(jié)局。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理溺水復(fù)蘇后，最兇險的就是“并發(fā)癥連鎖反應(yīng)”。在這個病例中，我們重點監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥，通過“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”成功化解危機。ARDS進展為重度呼吸衰竭觀察要點：氧合指數(shù)持續(xù)下降（＜100）、呼吸機參數(shù)（FiO?＞80%，PEEP＞15cmH?O）仍無法維持SpO?＞90%、胸片“白肺”范圍擴大。護理干預(yù)：該患者入院24小時氧合指數(shù)最低至45，我們立即聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整呼吸機模式為高頻震蕩通氣（HFOV），同時予前列地爾10μg/h改善肺循環(huán)；加強俯臥位通氣（每日16小時），36小時后氧合指數(shù)回升至120，避免了ECMO支持。腦水腫加重至腦疝觀察要點：GCS評分突然下降（比如從9分降至5分）、瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、嘆息樣呼吸）、劇烈嘔吐（提示顱內(nèi)壓驟升）。護理干預(yù)：患者入院72小時復(fù)溫時，出現(xiàn)一過性HR增快（120次/分）、血壓升高（110/70mmHg），我們立即復(fù)查床頭B超（經(jīng)顱超聲示搏動指數(shù)PI從1.2升至1.5，提示ICP升高），遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜滴，同時將床頭抬高至35，30分鐘后生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h（該患者體重70kg，尿量＜35ml/h）、血肌酐（Cr）48小時內(nèi)升高＞0.3mg/dl（入院時Cr110μmol/L，24小時后130μmol/L，提示AKI1期）。護理干預(yù)：限制液體入量（按前一日尿量+500ml計算），避免快速大量補液；監(jiān)測血鉀（K?3.0mmol/L時，遵醫(yī)囑補鉀10mmol）；觀察尿液顏色（無血紅蛋白尿）。患者AKI未進展，7天后Cr降至95μmol/L。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差＞2cm（測量髕骨上15cm、下10cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理干預(yù)：入院即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；病情穩(wěn)定后（72小時）開始被動肢體活動（踝泵運動、股四頭肌收縮）；監(jiān)測D-二聚體（入院時1.5μg/ml，7天后0.8μg/ml，正常）?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生DVT。“并發(fā)癥就像藏在暗處的敵人，”我常和團隊說，“我們的眼睛要像雷達，24小時掃描；我們的手要像滅火器，發(fā)現(xiàn)苗頭就撲滅?！闭沁@種“零容忍”的監(jiān)測態(tài)度，讓這位患者闖過了最危險的72小時。07健康教育健康教育當(dāng)患者GCS評分升至12分（E4V3M5，能遵指令握手、睜眼），我們知道，康復(fù)的“第二戰(zhàn)場”開始了。健康教育必須分階段、個性化，既要“講得清”，又要“做得會”。1.急性期（復(fù)蘇后1-7天）：以家屬教育為主預(yù)防二次傷害：告知家屬“患者目前仍有癲癇風(fēng)險，不要強行按壓肢體（容易骨折），應(yīng)側(cè)臥防誤吸”；“翻身時保持頭、頸、軀干一條直線（防氣管插管移位）”。治療配合：解釋“亞低溫治療是為了保護大腦，雖然患者身上有冰毯，但不是‘凍壞了’”；“吸痰時患者會咳嗽，這是正常反應(yīng)，說明呼吸功能在恢復(fù)”。健康教育2.恢復(fù)期（7-28天）：患者與家屬共同參與呼吸功能鍛煉：拔管后（患者14天成功脫機），教患者做腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時凹陷，5分鐘/次，3次/日）、吹氣球（從500ml開始，逐漸增加至1000ml）。神經(jīng)功能康復(fù)：聯(lián)合康復(fù)科制定計劃：1周內(nèi)床上被動活動（家屬參與）；2周內(nèi)坐起訓(xùn)練（搖高床頭至60，每日2次，每次10分鐘）；3周內(nèi)站立訓(xùn)練（使用助行器，每次5分鐘）。心理疏導(dǎo)：患者清醒后出現(xiàn)“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”（拒絕看手機里的湖邊照片，做噩夢），我們聯(lián)系心理科會診，教他用“正念呼吸法”（專注呼吸10分鐘/次）緩解焦慮；鼓勵家屬分享“你以前愛打籃球，等好了我們一起看比賽”，喚醒積極記憶。健康教育3.出院后（28天-3個月）：長期管理與預(yù)防用藥指導(dǎo)：患者需口服奧拉西坦（促腦代謝）、阿托伐他?。ǚ€(wěn)定斑塊），我們用“藥物卡片”標(biāo)注“早餐后服用”“漏服