2025醫(yī)學(xué)急危重癥胃管護理課件演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“護士做”到“患者參與”柒總結(jié)捌01前言前言站在2025年的臨床護理一線，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“胃管雖小，卻是急危重癥患者的‘生命線’?！边@句話在我十年的ICU護理生涯中被反復(fù)印證——從急性腦卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，到重癥胰腺炎的胃腸減壓，再到上消化道出血的止血監(jiān)測，胃管的正確使用與護理直接關(guān)系著患者的轉(zhuǎn)歸。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，2025年的急危重癥護理更強調(diào)“精準化”與“人性化”：新型材質(zhì)胃管（如硅膠軟質(zhì)管）的普及減少了黏膜損傷，超聲引導(dǎo)下置管技術(shù)提高了首次成功率，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）理念的深化讓胃管從“輔助工具”升級為“治療核心”。但即便如此，臨床中因胃管護理不到位導(dǎo)致的并發(fā)癥（如誤吸、堵管、脫管）仍時有發(fā)生。今天，我想以一例典型急危重癥患者的護理過程為線索，和大家分享胃管護理的關(guān)鍵要點。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位58歲的男性患者張叔，主因“持續(xù)性上腹痛12小時，伴嘔吐、腹脹”急診入院。患者有10年膽囊結(jié)石病史，入院時體溫38.9℃，心率112次/分，血壓98/62mmHg，呼吸24次/分，全腹壓痛（+），反跳痛（+），血淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L），CT提示“急性重癥胰腺炎（SAP）伴胰腺周圍滲出”。入院后，張叔被立即轉(zhuǎn)入ICU，治療方案包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、液體復(fù)蘇及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。我們?yōu)樗萌肓艘桓?6Fr的硅膠胃管（前端帶側(cè)孔，減少堵管風(fēng)險），目的有三：一是通過持續(xù)負壓吸引（-50mmHg）引出胃內(nèi)容物，降低胰液分泌刺激；二是監(jiān)測胃潴留量，為腸內(nèi)營養(yǎng)時機提供依據(jù)；三是后續(xù)經(jīng)胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液（如短肽型制劑），維持腸道屏障功能。病例介紹記得置管當(dāng)天，張叔因腹痛和插管不適煩躁不安，反復(fù)用手抓胃管，家屬在旁急得直掉眼淚：“護士，他這么難受，胃管能不能拔了？”那一刻我意識到，胃管護理不僅是技術(shù)操作，更需要理解患者的痛苦，用專業(yè)和溫度化解他們的疑慮。03護理評估護理評估面對張叔這樣的急危重癥患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”，既要抓住當(dāng)前主要矛盾，又要預(yù)見潛在風(fēng)險。我們從以下維度展開：患者整體狀態(tài)評估生命體征：入院時T38.9℃（感染性發(fā)熱），HR112次/分（代償性增快），BP98/62mmHg（需警惕休克），SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。01意識與配合度：張叔意識清楚，但因疼痛和插管不適表現(xiàn)出焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），對胃管有抵觸情緒。02營養(yǎng)狀況：身高175cm，體重60kg（BMI19.6，偏低），近1周因腹痛進食減少，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示營養(yǎng)不良風(fēng)險。03胃管專項評估1位置確認：置管后立即行床旁超聲檢查（2025年基層醫(yī)院已普及），見胃管末端強回聲位于胃體部；抽取胃液pH＜4（金標準），確認位置正確。2通暢度：連接負壓吸引器后，30分鐘內(nèi)引出深綠色胃液約200ml（含膽汁），無血性或咖啡樣物質(zhì)（排除上消化道出血）。3固定情況：采用“高舉平臺法”用3M膠布固定鼻翼處，標記胃管體外長度（距鼻翼45cm），觀察2小時無移位。并發(fā)癥風(fēng)險評估03這一系列評估像“拼圖”，讓我們對張叔的護理重點有了清晰輪廓：控制腹脹、保障胃管有效引流、預(yù)防誤吸、改善營養(yǎng)、緩解焦慮。02黏膜損傷風(fēng)險：張叔鼻腔黏膜輕度充血（既往有過敏性鼻炎史），胃管材質(zhì)雖軟，但反復(fù)摩擦仍可能導(dǎo)致潰瘍。01誤吸風(fēng)險：患者平臥位時胃內(nèi)容物易反流（Glasgow昏迷評分15分，咳嗽反射存在，但腹脹明顯），經(jīng)“誤吸風(fēng)險評估量表”評分6分（中風(fēng)險）。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有誤吸的危險——與腹脹、胃潴留、平臥位有關(guān)（目標：住院期間不發(fā)生誤吸）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與禁食、胃腸減壓導(dǎo)致攝入不足，疾病高代謝狀態(tài)有關(guān)（目標：7日內(nèi)前白蛋白升至200mg/L以上）。急性疼痛——與胰腺炎炎癥刺激、胃管刺激鼻咽部有關(guān)（目標：48小時內(nèi)疼痛評分≤3分）。焦慮——與疾病危重、插管不適、缺乏相關(guān)知識有關(guān)（目標：24小時內(nèi)SAS評分降至40分以下）。潛在并發(fā)癥：胃管堵塞/脫出/黏膜損傷——與胃液黏稠、患者煩躁、鼻腔黏膜脆弱有關(guān)（目標：住院期間無堵管、脫管及Ⅲ度以上黏膜損傷）。05護理目標與措施護理目標與措施護理措施需“目標導(dǎo)向+個體化”，針對張叔的問題，我們制定了以下方案：預(yù)防誤吸：從“被動處理”到“主動預(yù)防”體位管理：除必要操作外，持續(xù)保持床頭抬高30-45（用角度尺精準測量），每2小時檢查體位并記錄。胃潴留監(jiān)測：每4小時回抽胃液，若潴留量＞200ml（SAP患者耐受閾值更低），暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并匯報醫(yī)生；張叔前3日胃潴留量波動在150-250ml，我們調(diào)整為“少量多次”喂養(yǎng)（每次50ml，2小時一次），潴留量逐漸降至100ml以下?？谇蛔o理：每6小時用生理鹽水+氯己定（0.12%）棉球清潔口腔（特別注意舌下、牙齦溝），減少口咽部分泌物反流風(fēng)險。改善營養(yǎng)：從“等待恢復(fù)”到“早期干預(yù)”營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄出入量，每3日檢測前白蛋白、電解質(zhì)（張叔第7天前白蛋白升至210mg/L，血鉀4.2mmol/L，達標）。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：入院48小時內(nèi)（符合2025版《重癥胰腺炎營養(yǎng)支持指南》推薦），待胃潴留量＜200ml、腸鳴音恢復(fù)（2-3次/分）后，經(jīng)胃管泵入短肽型營養(yǎng)液（瑞代，50ml/h起始）。腸外營養(yǎng)補充：因早期腸內(nèi)營養(yǎng)量僅能滿足50%需求，同時靜脈輸注脂肪乳+氨基酸（熱卡15kcal/kg/d），避免分解代謝過旺。010203緩解疼痛：從“單一鎮(zhèn)痛”到“多模式干預(yù)”藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予奧曲肽抑制胰酶分泌，哌替啶50mg肌注（q8h），疼痛評分從入院時7分（NRS）降至48小時后2分。非藥物干預(yù)：用無菌紗布包裹胃管鼻腔段（減少摩擦），指導(dǎo)張叔用舌尖頂?shù)稚项€緩解咽部異物感；播放輕音樂（患者偏好民歌），分散注意力。減輕焦慮：從“告知”到“共情”認知教育：用圖卡向張叔和家屬解釋胃管作用（“就像給胰腺‘放假’，讓它休息才能恢復(fù)”），示范如何固定胃管（“您手別碰這里，我們用膠布貼好了，輕輕動頭沒關(guān)系”）。情感支持：每次操作前說“張叔，我現(xiàn)在給您檢查胃管，可能有點涼，馬上就好”；家屬詢問時耐心解答（“今天引流量少了，說明胰腺在恢復(fù)，是好現(xiàn)象”）。3日后，張叔主動說：“護士，我知道這管子不能拔，你們放心，我不抓了?！鳖A(yù)防并發(fā)癥：從“事后處理”到“全程監(jiān)控”堵管預(yù)防：每4小時用20ml溫生理鹽水（37℃）脈沖式?jīng)_管（避免壓力過大損傷胃黏膜）；張叔第5天胃液變黏稠（因腸內(nèi)營養(yǎng)開始），我們將沖管頻率增至每2小時1次，未發(fā)生堵管。01脫管預(yù)防：用“雙固定法”（膠布+彈力頭帶），每日檢查固定處皮膚（無壓紅），指導(dǎo)家屬約束張叔雙手（用棉質(zhì)約束帶，每2小時松解1次）。02黏膜保護：每日用液體石蠟棉簽潤滑雙側(cè)鼻腔（重點是胃管壓迫側(cè)），發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔黏膜輕微充血時，立即調(diào)整胃管方向（向左側(cè)稍偏移），3日后充血消退。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥患者病情多變，胃管相關(guān)并發(fā)癥可能在任何階段出現(xiàn)，我們總結(jié)了以下“三早”原則：早識別：掌握典型表現(xiàn)03誤吸：患者突然咳嗽、呼吸急促（SpO?下降），聽診肺部有濕啰音，或從氣管插管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物樣液體。02脫管：胃管體外長度縮短（如從45cm變?yōu)?8cm），患者突然主訴“嗓子有東西”，或引流液突然減少（可能滑入食管）。01堵管：胃管無引流液引出，回抽阻力大，推注生理鹽水時有明顯阻力（張叔曾因營養(yǎng)液殘留出現(xiàn)過一次堵管前兆，回抽時感覺“發(fā)澀”，及時沖管后緩解）。早處理：制定標準化流程堵管：先回抽（避免盲目推注），若無效用50ml注射器抽取37℃生理鹽水（20ml/次）緩慢加壓沖洗（壓力≤200mmHg），仍不通則更換胃管（注意：SAP患者更換胃管需醫(yī)生評估，避免刺激胰腺）。脫管：若胃管滑出＜5cm，確認位置（抽胃液+pH檢測）后重新固定；若滑出＞5cm，需重新置管（張叔住院期間未發(fā)生脫管，因固定措施到位）。誤吸：立即頭偏向一側(cè)，用吸痰管經(jīng)口/鼻吸引（負壓-150mmHg），高流量吸氧（8-10L/min），必要時氣管插管；同時匯報醫(yī)生，查胸部X線排除吸入性肺炎。早預(yù)防：建立“護理核查表”我們科2025年推行了《胃管護理核查表》，內(nèi)容包括：床頭抬高角度、胃潴留量、沖管時間/液體量、固定情況、黏膜狀態(tài)、患者主訴，每班交接時打鉤確認。張叔的護理記錄中，這張表被填得密密麻麻，也正是這種“細節(jié)控”，讓他的胃管護理零差錯。07健康教育：從“護士做”到“患者參與”健康教育：從“護士做”到“患者參與”急危重癥患者的健康教育常被忽視，但實踐證明，患者和家屬的配合能大幅降低并發(fā)癥。針對張叔，我們分階段開展教育：1.置管期（入院1-3天）目標：理解胃管必要性，學(xué)會“不牽拉”。方法：用模型演示胃管路徑（“管子從鼻子到胃里，就像小火車，拉它會出軌”）；教家屬如何固定患者手腕（“輕輕握住，別讓他抓管子”）。2.腸內(nèi)營養(yǎng)期（入院4-10天）目標：觀察異常信號，及時反饋。方法：教會家屬看胃管標記線（“如果這條線跑到這里，要馬上叫護士”）；告知“如果他突然咳嗽、肚子脹，可能是管子的問題”。健康教育：從“護士做”到“患者參與”3.拔管期（出院前1天）目標：了解拔管后注意事項。方法：解釋拔管步驟（“我們會讓您深呼吸，然后快速拔出，可能有點酸，但很快”）；指導(dǎo)拔管后2小時內(nèi)禁食，4小時后進溫流質(zhì)（如米湯），避免過熱或刺激性食物。張叔出院時，他老伴拉著我的手說：“以前看這管子害怕，現(xiàn)在才知道它這么重要。謝謝你們教我們怎么照顧?！边@句話讓我更堅信：健康教育不是“任務(wù)”，而是架起信任的橋梁。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護理過程，我最深