一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥COPD急性加重護(hù)理課件01前言前言我從事呼吸重癥護(hù)理工作15年，見過太多被COPD（慢性阻塞性肺疾?。┓磸?fù)折磨的患者——他們每一次急性加重，都是一場與死神的“拉鋸戰(zhàn)”。2023年全球COPD倡議（GOLD）數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群COPD患病率已達(dá)13.7%，其中約20%患者會(huì)發(fā)展為重癥，每年因急性加重住院的患者中，15%最終死于呼吸衰竭或多器官功能障礙。這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)家庭的焦慮與期待。重癥COPD急性加重（AECOPD）的護(hù)理，絕不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”。它需要護(hù)士像“呼吸的管家”，從氣道管理到心理支持，從并發(fā)癥預(yù)警到長期照護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的生存質(zhì)量甚至生命。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊這類患者的護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是技術(shù)的傳承，更是對生命的敬畏。02病例介紹病例介紹我至今記得2024年3月那個(gè)雨夜。晚上8點(diǎn)，急診推來一位68歲的張大爺，家屬哭著說：“他喘得躺不下，痰堵在喉嚨里咳不出來，嘴唇都發(fā)紫了！”現(xiàn)病史：張大爺有COPD病史10年，平時(shí)規(guī)律吸入噻托溴銨+沙美特羅替卡松，但近1周因受涼后咳嗽加重，咳黃色黏痰，夜間不能平臥，自行增加了“止咳藥”（具體不詳），癥狀未緩解反而加重。入院時(shí)評估：生命體征：T38.2℃，P128次/分，R32次/分（淺快呼吸），BP155/95mmHg，SpO?82%（未吸氧）；體征：端坐呼吸，輔助呼吸肌（斜角肌、胸鎖乳突肌）明顯參與呼吸，三凹征（+），雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音，桶狀胸，語顫減弱；病例介紹血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管2L/min吸氧）：pH7.32，PaCO?68mmHg，PaO?55mmHg，HCO??32mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代償性呼吸性酸中毒）；血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，NEUT%85%；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀滲出影（符合COPD急性加重合并肺部感染）。收入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）后，立即予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、解痙平喘（多索茶堿）、祛痰（氨溴索）等治療。但張大爺因面罩壓迫感強(qiáng)烈，頻繁掙扎，SpO?一度跌至78%……這一刻，護(hù)理的重要性徹底凸顯。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的重癥AECOPD患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定方案的基石。我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開：健康史評估基礎(chǔ)疾?。篊OPD病程10年，GOLD分級Ⅳ級（極重度），過去1年急性加重3次（需住院），符合“高風(fēng)險(xiǎn)”人群（GOLD2023標(biāo)準(zhǔn)）；誘發(fā)因素：受涼后感染（咳嗽、膿痰、發(fā)熱、WBC及CRP升高支持）、自行調(diào)整用藥（未規(guī)范使用祛痰藥，可能加重痰液黏稠）；用藥依從性：家屬反映患者“覺得癥狀輕了就漏吸藥物”，存在用藥認(rèn)知偏差。身體狀況評估呼吸功能：呼吸頻率＞30次/分，淺快呼吸模式（無效通氣），SpO?＜90%（未吸氧），血?dú)馓崾劲蛐秃羲?；痰液管理：痰液量約50ml/日，色黃、黏稠（改良痰液黏度評分3分，屬高度黏稠），咳嗽無力（因呼吸肌疲勞，無法有效咳嗽）；循環(huán)功能：心率增快（代償性），血壓偏高（缺氧應(yīng)激），頸靜脈充盈（需警惕右心衰竭）；營養(yǎng)狀態(tài)：BMI19.2kg/m2（偏瘦），長期缺氧+高代謝狀態(tài)可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量消耗。心理社會(huì)評估患者主訴：“活著比死了還難受，不想治了”（焦慮評分GAD-712分，中重度焦慮）；家屬需求：“我們不懂醫(yī)學(xué)，就希望他能少遭罪”（照護(hù)能力薄弱，缺乏疾病管理知識(shí)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出優(yōu)先級最高的5項(xiàng)護(hù)理診斷（按Maslow需求層次排序）：|護(hù)理診斷|診斷依據(jù)|相關(guān)因素||---------|---------|---------||1.氣體交換受損|PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，SpO?＜90%|肺泡通氣不足（COPD氣道阻塞）、肺內(nèi)分流增加（感染滲出）||2.清理呼吸道無效|痰液黏稠、咳嗽無力，雙肺濕啰音|痰液黏度高、呼吸肌疲勞、咳嗽技巧缺乏||3.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭加重/肺性腦病|意識(shí)模糊（入院時(shí)嗜睡）、血?dú)鈖H＜7.35|二氧化碳潴留（PaCO?持續(xù)升高）||4.活動(dòng)無耐力|不能平臥，日?；顒?dòng)（如進(jìn)食）后喘息加重|缺氧、呼吸肌疲勞、營養(yǎng)不良||護(hù)理診斷|診斷依據(jù)|相關(guān)因素||5.焦慮|情緒低落，拒絕配合治療|疾病反復(fù)、呼吸困難的痛苦體驗(yàn)、對預(yù)后的擔(dān)憂|05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3天-7天-出院前”分階段目標(biāo)，并落實(shí)到每個(gè)護(hù)理班次。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，維持SpO?90%-93%，PaCO?＜70mmHg措施：無創(chuàng)通氣管理：張大爺一開始抗拒面罩，我們先取下面罩，用“漸進(jìn)式適應(yīng)法”：①白天清醒時(shí)先戴鼻罩（減少壓迫感），每次10分鐘，逐步延長至30分鐘；②解釋“通氣是幫他‘省力氣呼吸’”，配合示范“用嘴含住面罩咬口，用鼻子吸氣”；③調(diào)整參數(shù)（IPAP從8cmH?O起始，逐步增至16cmH?O；EPAP4cmH?O），確保同步性；④每2小時(shí)檢查面部壓痕，涂抹水膠體敷料預(yù)防壓瘡。護(hù)理目標(biāo)與措施氧療監(jiān)護(hù)：嚴(yán)格遵循“低流量、低濃度”原則（1-3L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞（張大爺曾因家屬自行調(diào)至5L/min，導(dǎo)致SpO?升至98%但PaCO?驟升75mmHg，立即糾正）。體位干預(yù)：抬高床頭30-45（半坐臥位），膝下墊軟枕（減少腹部對膈肌的壓迫），必要時(shí)使用呼吸支架支撐手臂（降低輔助呼吸肌耗氧）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)痰液變稀，可有效咳出，雙肺濕啰音減少措施：氣道濕化：持續(xù)霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，q6h），霧化后立即拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱和肩胛骨，每次5-10分鐘）；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：靜脈輸注氨溴索（30mgq8h），觀察痰液量（3天后痰液轉(zhuǎn)為白色，量減至20ml/日）；咳嗽訓(xùn)練：教張大爺“哈氣咳嗽法”——深吸氣后屏氣2秒，然后連續(xù)短促咳嗽（避免無效的“清嗓子”咳嗽），配合腹部按壓（家屬協(xié)助按壓上腹部增加咳嗽動(dòng)力）。目標(biāo)3：住院期間無肺性腦病/右心衰等并發(fā)癥措施：神經(jīng)狀態(tài)監(jiān)測：每2小時(shí)評估意識(shí)（GCS評分）、瞳孔（張大爺曾出現(xiàn)煩躁→嗜睡，立即復(fù)查血?dú)馓崾綪aCO?72mmHg，調(diào)整通氣參數(shù)后緩解）；循環(huán)監(jiān)測：記錄24小時(shí)出入量（維持負(fù)平衡500-800ml/日，避免水鈉潴留加重右心負(fù)擔(dān)），每日測量頸靜脈充盈度（平臥位時(shí)充盈高度＜3cm為正常）；營養(yǎng)支持：經(jīng)口給予高蛋白流質(zhì)（如乳清蛋白粉+藕粉），每日熱量1.5-2倍基礎(chǔ)代謝率（BMR），必要時(shí)補(bǔ)充維生素D（COPD患者常缺乏）。目標(biāo)4：出院前活動(dòng)耐力提高（能完成床邊坐起→行走10米無明顯喘息）措施：目標(biāo)3：住院期間無肺性腦病/右心衰等并發(fā)癥呼吸肌訓(xùn)練：每日2次腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)凹陷，吸:呼=1:2-3），配合縮唇呼吸（呼氣時(shí)pursed-lips，延長呼氣時(shí)間）；漸進(jìn)式活動(dòng)：從床上坐起（第3天）→床邊站立（第5天）→室內(nèi)行走（第7天），每次5分鐘，以“停止活動(dòng)后3分鐘內(nèi)呼吸頻率恢復(fù)至活動(dòng)前”為度；能量管理：指導(dǎo)“三少一多”（少說話、少彎腰、少用力，多借力），如穿衣時(shí)坐椅子，如廁用坐便器。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評分降至GAD-7＜10分（輕度），配合治療措施：情感支持：張大爺說“喘起來像有人掐脖子”，我握著他的手說：“我知道您特別難受，但我們一起想辦法——您看，昨天您只能吸10分鐘面罩，今天已經(jīng)能堅(jiān)持1小時(shí)了！”；目標(biāo)3：住院期間無肺性腦病/右心衰等并發(fā)癥認(rèn)知干預(yù)：用簡易圖解釋“痰液堵住氣道→更喘”的關(guān)系，讓他明白“咳嗽是好事”；家屬參與：教會(huì)老伴“拍背手法”和“觀察口唇是否發(fā)紫”，讓家屬成為“照護(hù)同盟”（老伴后來常說：“以前我只會(huì)干著急，現(xiàn)在能幫上忙了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥AECOPD的并發(fā)癥像“隱藏的地雷”，護(hù)士必須“眼觀六路”：呼吸衰竭加重觀察：呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分（中樞抑制）、意識(shí)由煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡/昏迷、SpO?持續(xù)＜88%（經(jīng)優(yōu)化通氣后）；護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管（張大爺曾因痰液堵塞面罩導(dǎo)致SpO?驟降75%，緊急吸痰后改善）；避免使用鎮(zhèn)靜劑（除非已氣管插管）。肺性腦病觀察：晝夜顛倒（白天睡、晚上鬧）、計(jì)算力下降（如“100-7=？”回答錯(cuò)誤）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，手背向上，可見腕部不自主抖動(dòng)）；護(hù)理：重點(diǎn)監(jiān)測血?dú)猓ㄓ绕涫荘aCO?），維持pH7.35-7.45；避免高流量吸氧（會(huì)加重二氧化碳潴留）。右心衰竭（肺心?。┯^察：下肢水腫（按壓脛骨前有凹陷）、肝頸靜脈回流征（+）（按壓右上腹，頸靜脈充盈更明顯）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）；護(hù)理：限制鈉鹽（＜3g/日），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），監(jiān)測血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常）。深靜脈血栓（DVT）觀察：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）；護(hù)理：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日被動(dòng)活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），高風(fēng)險(xiǎn)患者予低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺拉著我的手說：“閨女，我不想再回來住ICU了。”這句話，是我們健康教育的起點(diǎn)。疾病認(rèn)知教育“COPD不是‘老慢支’，是氣道和肺組織的慢性破壞，每次加重都會(huì)‘傷肺’”；“急性加重的信號：痰變多/變黃、喘氣比平時(shí)重、走幾步就歇、晚上睡不好”（用“3個(gè)1”口訣：痰量增1倍、顏色變1度、活動(dòng)耐力降1級）。用藥指導(dǎo)吸入劑“三步驟”：①搖勻（干粉劑除外）；②深呼氣（避免吹入藥物）；③吸藥后屏氣10秒（讓藥物沉到小氣道）；“不能隨便停藥”：即使沒癥狀，也需規(guī)律使用維持藥物（如噻托溴銨），急性加重時(shí)需加用短期激素（需醫(yī)生指導(dǎo)）。呼吸功能鍛煉家庭版“呼吸操”：①縮唇呼吸（吹蠟燭法：蠟燭距離15cm，吹至火焰傾斜但不滅）；②腹式呼吸（用手感受腹部起伏），每日3次，每次10分鐘；氧療指征：靜息時(shí)SpO?＜88%，或活動(dòng)后SpO?＜85%（需長期家庭氧療，每日≥15小時(shí)）。生活方式調(diào)整飲食：“三高一低”（高蛋白、高維生素、高纖維、低鈉），如雞蛋、魚肉、新鮮果蔬，避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；預(yù)防感染：接種流感疫苗（每年9-11月）、肺炎球菌疫苗（每5年1次），戴口罩避開人群密集處，用鹽水漱口（減少口咽部定植菌）。08總結(jié)總結(jié)從張大爺入院時(shí)的“瀕死喘息”，到出院時(shí)能自己走到電梯口，我深刻體會(huì)到：重癥AECOPD的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——