2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥慢性肝衰竭護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的走廊里，看著監(jiān)護(hù)儀上此起彼伏的警報(bào)聲，我總會(huì)想起三年前參與搶救的那位慢性肝衰竭患者——他渾身蠟黃的皮膚、凸起的腹部，以及家屬攥著病歷本時(shí)顫抖的手。這些畫面提醒著我：慢性肝衰竭（ACLF）絕非普通肝病，它是肝病終末期的"急危戰(zhàn)"，患者常因肝功能急劇惡化合并多器官衰竭，死亡率高達(dá)40%-70%。2023年《中國(guó)慢性肝衰竭診療指南》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)因乙肝病毒感染、酒精性肝病進(jìn)展至ACLF的患者逐年增加，50歲以上男性占比超60%。這類患者不僅要面對(duì)肝功能喪失帶來(lái)的黃疸、腹水、凝血障礙，更要警惕肝性腦病、消化道出血、感染等"致命組合拳"。而護(hù)理，正是這場(chǎng)戰(zhàn)役中最貼近患者的"防御工事"——從每小時(shí)監(jiān)測(cè)的意識(shí)變化，到每日精確計(jì)算的出入量；從一口一調(diào)的蛋白飲食，到家屬紅著眼眶的健康宣教，每個(gè)細(xì)節(jié)都可能改寫結(jié)局。前言今天，我將以近十年重癥肝病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基，結(jié)合2024年最新臨床案例，從"認(rèn)知-評(píng)估-干預(yù)-延續(xù)"全流程拆解重癥慢性肝衰竭的護(hù)理邏輯，希望能為各位同仁提供一份有溫度、有細(xì)節(jié)的實(shí)戰(zhàn)指南。02病例介紹病例介紹記得2024年11月那個(gè)雨夜，急診平車推進(jìn)來(lái)一位52歲男性患者老王。家屬一邊抹淚一邊說(shuō)："他有乙肝20年，最近3個(gè)月總說(shuō)乏力、肚子脹，我們沒(méi)當(dāng)回事......上周開(kāi)始尿少，眼白黃得像橘子，昨天突然不認(rèn)識(shí)人了！"接診時(shí)，老王半臥位，呼吸急促（28次/分），皮膚鞏膜重度黃染，腹部膨隆如孕8月，雙下肢凹陷性水腫至膝。測(cè)血壓98/62mmHg，心率110次/分，體溫37.8℃（低熱）。意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答含糊，計(jì)算力下降（"3+5=？"答"7"后又搖頭）。急查結(jié)果：總膽紅素380μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素260μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶220U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶280U/L；凝血酶原時(shí)間（PT）22秒（正常11-14），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.8；血氨120μmol/L（正常11-35）；腹水常規(guī)提示漏出液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)800×10?/L（提示合并感染）。腹部B超：肝硬化、脾大（厚5.8cm）、大量腹水（最深約12cm）。病例介紹結(jié)合病史（慢性乙肝未規(guī)范抗病毒）、急性失代償表現(xiàn)（2周內(nèi)黃疸加深、腹水、肝性腦病Ⅰ期）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，我們與肝病科會(huì)診后確診：慢性肝衰竭（ACLF）、乙肝肝硬化失代償期、肝性腦病Ⅰ期、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老王這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須"快、準(zhǔn)、全"——既要抓住危及生命的急危問(wèn)題，又要梳理慢性基礎(chǔ)的影響因素。我們從四維度展開(kāi)：健康史追蹤詳細(xì)追問(wèn)家屬后發(fā)現(xiàn)：老王近5年未復(fù)查乙肝病毒載量，自行停用恩替卡韋3年（"吃了3年沒(méi)癥狀，就停了"）；每日飲白酒約2兩（酒精性肝損傷疊加因素）；近1月因腹脹自行服用"利尿藥"（具體不詳），未監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。這些信息揭示了病情惡化的關(guān)鍵：抗病毒治療中斷導(dǎo)致病毒反彈、酒精持續(xù)損傷、不規(guī)范利尿誘發(fā)電解質(zhì)紊亂（后續(xù)血鈉128mmol/L驗(yàn)證了這點(diǎn)）。身體狀況評(píng)估生命體征：重點(diǎn)關(guān)注循環(huán)（血壓、心率）與呼吸（頻率、血氧）。老王血壓偏低（98/62）可能與有效循環(huán)血量不足（腹水大量潴留）有關(guān)，心率快（110次/分）是代償表現(xiàn)；呼吸急促需警惕腹水壓迫膈肌導(dǎo)致的通氣障礙。意識(shí)狀態(tài)：采用"Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）"動(dòng)態(tài)評(píng)估，老王睜眼反應(yīng)（呼喚睜眼=3分）、語(yǔ)言反應(yīng)（含糊回答=4分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（遵囑動(dòng)作=6分），總分13分（正常15分），提示輕度意識(shí)障礙。腹部體征：每日固定時(shí)間（晨起空腹、排尿后）測(cè)量腹圍（臍水平），老王入院時(shí)腹圍108cm；觸診肝脾（肝肋下未及，脾肋下3cm）；叩診移動(dòng)性濁音（+）；聽(tīng)診腸鳴音（2次/分，減弱，警惕腸麻痹）。皮膚黏膜：除黃疸外，觀察有無(wú)抓痕（皮膚瘙癢）、瘀斑（凝血障礙）、蜘蛛痣（雌激素滅活障礙）——老王雙下肢可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)，背部有抓痕，提示需要加強(qiáng)皮膚護(hù)理。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查重點(diǎn)關(guān)注"三系一毒"：肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）、凝血功能（PT/INR）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、血氨。老王的高膽紅素（380μmol/L）提示肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷；INR1.8（>1.5為肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)之一）說(shuō)明凝血因子合成障礙；血氨升高（120μmol/L）直接關(guān)聯(lián)肝性腦??；血肌酐85μmol/L（正常）暫時(shí)排除肝腎綜合征，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每12小時(shí)查腎功能）。心理社會(huì)評(píng)估老王妻子拉著我的手說(shuō)："他平時(shí)脾氣倔，現(xiàn)在連我都不認(rèn)識(shí)......我們就一個(gè)兒子在外地，我真怕自己撐不住。"評(píng)估顯示：患者因意識(shí)模糊存在定向力障礙（分不清早晚），家屬因經(jīng)濟(jì)壓力（自費(fèi)藥、住院費(fèi)）和照護(hù)困難產(chǎn)生焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。心理需求的識(shí)別，為后續(xù)制定"患者-家屬協(xié)同護(hù)理"方案提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5大核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：肝性腦病（Ⅱ期及以上）——與血氨升高、腸道毒素吸收增加有關(guān)（依據(jù)：嗜睡、計(jì)算力下降、血氨120μmol/L）。體液過(guò)多（腹水、下肢水腫）——與門靜脈高壓、低白蛋白血癥、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：腹圍108cm、雙下肢凹陷性水腫、24小時(shí)尿量400ml）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與食欲減退、消化吸收功能障礙、蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)（依據(jù)：近1月體重下降5kg、血清白蛋白28g/L）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與黃疸致皮膚瘙癢、長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)（依據(jù)：背部抓痕、雙下肢水腫）。焦慮（家屬）/急性意識(shí)障礙（患者）——與病情危重、治療效果不確定、家庭照護(hù)能力不足有關(guān)（依據(jù)：家屬SAS評(píng)分52分、患者GCS13分）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需"可量化、可追蹤"，措施要"精準(zhǔn)到分鐘、具體到操作"。我們?yōu)槔贤踔贫?72小時(shí)急救期-2周穩(wěn)定期-出院前"分階段目標(biāo)。首要目標(biāo)：預(yù)防肝性腦病進(jìn)展（72小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)血氨降至80μmol/L以下，GCS評(píng)分提升至15分，無(wú)撲翼樣震顫。措施：減少氨生成：暫停蛋白飲食（前48小時(shí)），予葡萄糖（10%GS1500ml/d）供能；口服乳果糖（15mltid）酸化腸道（目標(biāo)糞便pH5-6），促進(jìn)氨排泄；白醋30ml+生理鹽水100ml保留灌腸（q12h），抑制腸道產(chǎn)氨菌。促進(jìn)氨代謝：靜脈輸注門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（10gbid），監(jiān)測(cè)血氨每8小時(shí)1次；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），必要時(shí)用非苯二氮?類藥物（如右佐匹克?。Ｓ^察前驅(qū)癥狀：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（定向力、計(jì)算力）、有無(wú)撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背向下，觀察是否出現(xiàn)快速震顫）；記錄睡眠倒錯(cuò)（白天嗜睡、夜間興奮）。關(guān)鍵目標(biāo)：控制腹水（2周內(nèi)）目標(biāo)：2周內(nèi)腹圍降至95cm以下，24小時(shí)尿量1500-2000ml，血鈉維持135-145mmol/L。措施：限鈉限水：鈉攝入<2g/d（相當(dāng)于無(wú)鹽飲食+醬油5ml/d），水分?jǐn)z入=前1日尿量+500ml（老王入院首日尿量400ml，次日進(jìn)水900ml）。合理利尿：螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd）起始，按尿量調(diào)整（目標(biāo)體重下降0.3-0.5kg/d，腹水患者可0.5-1kg/d）；每日測(cè)體重（晨起空腹、排尿后）、腹圍（標(biāo)記臍水平線）；監(jiān)測(cè)血鉀（螺內(nèi)酯保鉀，呋塞米排鉀，3日后血K?3.8mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gbid）。補(bǔ)充白蛋白：靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后30分鐘予呋塞米20mg靜推（提高利尿效果）；觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）?；A(chǔ)目標(biāo)：改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（貫穿全程）目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白升至32g/L，體重穩(wěn)定或增加0.2kg/d。措施：飲食階梯管理：肝性腦病緩解后（血氨<80μmol/L），逐步增加蛋白（10g/d起始，每3日遞增5g，至0.8-1.0g/kg/d），以植物蛋白（豆?jié){、豆腐）為主（產(chǎn)氨少）；熱量>35kcal/kg/d（老王52kg，需1820kcal/d），以碳水化合物（米飯、面條）為主；避免粗糙食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：食欲差時(shí)予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d（分3次口服），溫度37-40℃（防腹瀉）；監(jiān)測(cè)糞便性狀（每日1-2次軟便為宜）。防護(hù)目標(biāo)：維護(hù)皮膚完整性（每日?qǐng)?zhí)行）目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡、皮膚破損。措施：體位管理：半臥位（抬高床頭30）減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，每2小時(shí)協(xié)助翻身（左-平-右），骨隆突處（骶尾、腳踝）墊軟枕；使用氣墊床（壓力<32mmHg）。皮膚護(hù)理：溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃）每日1次，避免肥皂（加重干燥）；瘙癢時(shí)拍擊代替抓撓，予爐甘石洗劑涂抹；雙下肢抬高15（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流。心理目標(biāo)：緩解家屬焦慮（同步干預(yù)）目標(biāo)：3日內(nèi)家屬SAS評(píng)分降至45分以下，能配合完成基礎(chǔ)照護(hù)。措施：信息透明化：每日10:00與家屬溝通病情（"老王今天尿量1200ml，血氨降到100μmol/L了，意識(shí)比昨天清楚"），用通俗語(yǔ)言解釋治療（"輸白蛋白是為了幫他把肚子里的水排出去"）。照護(hù)賦能：教會(huì)家屬測(cè)量腹圍（用軟尺沿標(biāo)記線繞臍1周）、記錄尿量（用帶刻度的尿壺）；示范皮膚按摩（手掌小魚(yú)際環(huán)形按摩骶尾部）。情感支持：留1位固定家屬陪護(hù)（老王妻子），提供休息區(qū)（折疊床、熱水）；觀察到她偷偷抹淚時(shí)，輕拍肩膀說(shuō)："您已經(jīng)做得很好了，我們一起幫老王挺過(guò)這關(guān)。"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性肝衰竭的"危險(xiǎn)系數(shù)"，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的"連鎖反應(yīng)"。老王住院2周內(nèi)，我們重點(diǎn)防范了以下3類并發(fā)癥：肝性腦?。℉E）加重觀察要點(diǎn)：意識(shí)從嗜睡→昏睡→昏迷（GCS評(píng)分<8分）；行為異常（亂喊、攻擊）；呼氣有肝臭（爛蘋果味）；血氨持續(xù)>100μmol/L。護(hù)理關(guān)鍵：一旦出現(xiàn)躁動(dòng)，使用約束帶（上肢腕部，松緊以容1指為宜），床欄加護(hù)；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），備吸痰器；遵醫(yī)囑予精氨酸（10gqd）降氨，記錄24小時(shí)出入量（防腦水腫）。上消化道出血（EVB）觀察要點(diǎn)：肝硬化患者60%存在食管胃底靜脈曲張，老王脾大（厚5.8cm）提示門脈高壓嚴(yán)重。需警惕：嘔血（咖啡渣樣或鮮血）、黑便（柏油樣）；心率>120次/分、血壓<90/60mmHg（休克早期）；血紅蛋白<70g/L（需輸血）。護(hù)理關(guān)鍵：出血時(shí)立即禁食、平臥位；建立2條靜脈通路（1條擴(kuò)容，1條止血）；冰鹽水（4℃）+去甲腎上腺素（8mg/100ml）胃管注入（q2h）；準(zhǔn)備三腔二囊管（備用狀態(tài)）；出血停止24小時(shí)后，予溫涼流質(zhì)（米湯50mlq2h）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）觀察要點(diǎn)：老王入院時(shí)腹水白細(xì)胞800×10?/L（>500即提示感染），需監(jiān)測(cè)：體溫>38.5℃；腹痛（全腹壓痛、反跳痛）；腹水常規(guī)（中性粒細(xì)胞>250×10?/L）。護(hù)理關(guān)鍵：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）抗感染，觀察藥物反應(yīng)（皮疹、腹瀉）；腹水培養(yǎng)（床旁無(wú)菌操作）；腹痛時(shí)取屈膝側(cè)臥位，避免按壓腹部。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔贤跻患抑贫?1本手冊(cè)+3次培訓(xùn)+1個(gè)隨訪群"的健康教育方案，重點(diǎn)解決"回家后怎么吃、怎么用藥、怎么看危險(xiǎn)信號(hào)"。疾病知識(shí)：打破認(rèn)知誤區(qū)"大叔，您的肝就像老房子，現(xiàn)在墻皮脫落了（肝細(xì)胞壞死），我們修了門窗（控制并發(fā)癥），但回家后不能再往墻上釘釘子（喝酒、亂吃藥）。"用比喻解釋肝硬化不可逆性，強(qiáng)調(diào)"規(guī)范治療是延緩進(jìn)展的關(guān)鍵"。用藥指導(dǎo)：細(xì)節(jié)決定成敗抗病毒藥：恩替卡韋（空腹服用，餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），漏服不補(bǔ)（下次正常吃），絕對(duì)不能自行停藥（"停藥就像打開(kāi)病毒的籠子，會(huì)加速肝損傷"）。利尿劑：螺內(nèi)酯+呋塞米（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)服用，避免夜間多尿影響睡眠），每日稱體重（晨起），若3天內(nèi)體重增加>2kg，立即就診。乳果糖：維持每日2-3次軟便，若腹瀉>4次/d，減半量（"不是拉得越多越好，保持大便通暢才是目的"）。自我監(jiān)測(cè)：抓住"救命信號(hào)"大便："黑便像柏油，或者血便，哪怕只有一點(diǎn)，也要馬上急診。"（消化道出血）。3124教會(huì)老王妻子觀察：意識(shí)："他最近是不是總發(fā)呆？叫他半天才能應(yīng)？"（肝性腦病前驅(qū)）。尿量："如果一天尿量不到500ml，或者突然尿不出來(lái)，趕緊來(lái)醫(yī)院。"（肝腎綜合征）。復(fù)診計(jì)劃：建立長(zhǎng)期紐帶出院后2周復(fù)查肝功能、凝血、血氨；1月復(fù)查腹部B超（看腹水、脾大）；每3月查乙肝病毒載量（HBV-DNA）。我們組建了"肝病照護(hù)群"，護(hù)士每日9點(diǎn)推送飲食食譜（如"今日推薦：南瓜粥+蒸蛋羹"），醫(yī)生每周五晚8點(diǎn)在線答疑。08總結(jié)總結(jié)送走老王那天，他握著我的手說(shuō)："護(hù)士，我現(xiàn)在能自己吃飯了，肚子也不那么脹了......"他妻子舉著復(fù)查單——腹圍92cm，血氨58μmol/L，白蛋白33g/L——這些數(shù)字背后，是護(hù)理團(tuán)隊(duì)每2小時(shí)的意識(shí)評(píng)估、每毫升的出入量記錄、每一句的健康宣教。重癥慢性肝衰竭的護(hù)理，從來(lái)不是"頭痛醫(yī)頭"的