2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥急性肝衰竭護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著儀器上跳動(dòng)的數(shù)字，我總想起教科書里那句“重癥急性肝衰竭（SALF）是消化內(nèi)科與重癥醫(yī)學(xué)科最棘手的急危重癥之一”。近年來(lái)，隨著病毒性肝炎防控、藥物監(jiān)管加強(qiáng)，SALF的病因譜雖有所變化（如藥物性、免疫性占比上升），但它的“致命性”從未減弱——起病急驟、進(jìn)展迅猛，從出現(xiàn)癥狀到肝功能衰竭往往僅需2周，死亡率仍高達(dá)50%-70%。作為臨床護(hù)理人員，我們深知：在SALF的救治鏈條中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)“救命”，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)則是“守命”的關(guān)鍵。從監(jiān)測(cè)每一次意識(shí)波動(dòng)，到調(diào)整每一頓腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；從預(yù)防每一處皮膚壓瘡，到識(shí)別每一絲出血傾向——這些看似瑣碎的細(xì)節(jié)，往往決定著患者能否等到肝移植的機(jī)會(huì)，或能否在人工肝支持下實(shí)現(xiàn)肝功能的自我修復(fù)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享SALF護(hù)理的全流程與關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得去年深秋，急診送來(lái)了42歲的張女士。她是社區(qū)工作者，平時(shí)身體硬朗，10天前因“感冒”自行服用了3天復(fù)方感冒藥（含對(duì)乙酰氨基酚），3天前開始乏力、食欲驟減，2天前發(fā)現(xiàn)眼白發(fā)黃，1天前出現(xiàn)煩躁、夜間失眠。家屬描述：“她昨天下午突然不認(rèn)識(shí)人了，喊她名字也沒反應(yīng)，我們趕緊送醫(yī)院?！奔痹\查肝功能：ALT5800U/L（正常0-40）、AST6200U/L、總膽紅素320μmol/L（正常3.4-17.1）、直接膽紅素210μmol/L；凝血功能：PT32秒（正常11-14）、PTA（凝血酶原活動(dòng)度）28%（診斷SALF的核心指標(biāo)：PTA≤40%）；血氨120μmol/L（正常11-35）；腹部B超提示“肝臟體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增粗”。結(jié)合病史（急性起病、2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦?。?，確診為“藥物性重癥急性肝衰竭（對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)）、肝性腦?、蚱凇薄２±榻B入院后立即予人工肝血漿置換（PE）、門冬氨酸鳥氨酸降血氨、乳果糖酸化腸道、頭孢哌酮預(yù)防感染等治療，同時(shí)轉(zhuǎn)入ICU特級(jí)護(hù)理。此時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更要成為患者生理與心理的“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的SALF患者，護(hù)理評(píng)估需“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我至今記得第一次床邊評(píng)估時(shí)的場(chǎng)景：她半臥位，皮膚黃染如橘皮，雙手不自主震顫（撲翼樣震顫陽(yáng)性），呼之能應(yīng)但回答不切題（“今天星期八？”），家屬攥著她的手直掉眼淚。健康史評(píng)估通過(guò)追問(wèn)家屬及查閱用藥記錄，明確：①無(wú)乙肝、丙肝病史（乙肝五項(xiàng)全陰）；②近期無(wú)生食海鮮、輸血史；③本次發(fā)病前唯一用藥是復(fù)方感冒藥（每片含對(duì)乙酰氨基酚500mg，患者每日3次、每次2片，連續(xù)3天，總劑量9g，遠(yuǎn)超安全劑量4g/日）——這是關(guān)鍵的誘因線索。身體狀況評(píng)估按系統(tǒng)逐一排查：生命體征：T37.8℃（低熱，需警惕感染），P105次/分（代償性增快），R22次/分（深大呼吸，可能與代謝性酸中毒相關(guān)），BP105/65mmHg（偏低，需監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)）；意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分），定向力障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物識(shí)別錯(cuò)誤）；皮膚黏膜：全身重度黃染，可見散在瘀點(diǎn)（提示凝血功能障礙），皮膚彈性差（脫水？）；腹部體征：肝區(qū)叩擊痛（+），肝臟肋下未觸及（體積縮?。?，腸鳴音3次/分（偏慢，需警惕腸麻痹）；其他：雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出（排除神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾?。?。心理社會(huì)評(píng)估患者家屬（丈夫、兒子）均表現(xiàn)出明顯焦慮：“她平時(shí)連感冒都少得，怎么吃了藥就這么嚴(yán)重？”“人工肝貴不貴？后續(xù)移植要多少錢？”經(jīng)濟(jì)壓力（普通職工家庭）、疾病認(rèn)知缺乏（認(rèn)為“感冒藥是安全的”）、對(duì)預(yù)后的恐懼（“會(huì)不會(huì)醒不過(guò)來(lái)？”），是這個(gè)家庭當(dāng)前的主要心理負(fù)擔(dān)。這次評(píng)估讓我們意識(shí)到：護(hù)理計(jì)劃不僅要關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”——患者的生理變化需要精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，家屬的心理狀態(tài)同樣需要及時(shí)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：血氨顯著升高、凝血功能障礙（PTA28%）、免疫功能低下（肝功能衰竭致補(bǔ)體合成減少）、少尿風(fēng)險(xiǎn)（有效循環(huán)血量不足）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：肝性腦?。ㄒ汛嬖冖蚱冢?、上消化道出血、感染、肝腎綜合征營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量依據(jù)：食欲極差（3天未正常進(jìn)食）、肝功能衰竭致消化吸收障礙、高代謝狀態(tài)（應(yīng)激反應(yīng)）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)依據(jù)：黃疸致皮膚瘙癢（患者頻繁抓撓）、長(zhǎng)期臥床（ICU制動(dòng)）、水腫（潛在）、凝血功能差（輕微損傷易出血）。焦慮（患者及家屬）依據(jù)：疾病突然進(jìn)展、預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力。知識(shí)缺乏：缺乏藥物性肝損傷的預(yù)防知識(shí)依據(jù)：自行超量服用對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)“感冒藥也可能傷肝”認(rèn)知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——肝性腦病可能加重意識(shí)障礙，進(jìn)而影響進(jìn)食；營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)削弱免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；感染又會(huì)進(jìn)一步加重肝損傷……護(hù)理措施必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埮恐贫恕?2小時(shí)關(guān)鍵期”護(hù)理目標(biāo)：①肝性腦病不進(jìn)展至Ⅲ期；②24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生消化道出血；③48小時(shí)內(nèi)體溫≤37.5℃；④72小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。圍繞目標(biāo)，具體措施如下：針對(duì)肝性腦病的“三級(jí)防控”一級(jí)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分、定向力、撲翼樣震顫），使用數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT-A）量化認(rèn)知功能（張女士入院時(shí)NCT-A需120秒完成，正常應(yīng)≤45秒）；01二級(jí)干預(yù)：嚴(yán)格限制蛋白攝入（首日0.5g/kg，逐步增至1g/kg），予支鏈氨基酸（BCAA）靜脈輸注（減少芳香族氨基酸入腦）；每日3次乳果糖灌腸（保持大便2-3次/日，pH＜6，促進(jìn)氨排出）；01三級(jí)急救：備好支鏈氨基酸、精氨酸、氟馬西尼（苯二氮?受體拮抗劑），若出現(xiàn)意識(shí)驟降（GCS≤8分），立即通知醫(yī)生行氣管插管（防誤吸）。01消化道出血的“全鏈條預(yù)防”030201基礎(chǔ)預(yù)防：予奧美拉唑8mg/h持續(xù)泵入（維持胃內(nèi)pH＞4）；避免胃管刺激（張女士未插胃管，經(jīng)口少量進(jìn)水）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觀察嘔吐物、大便顏色（隱血試驗(yàn)），監(jiān)測(cè)血紅蛋白（入院時(shí)Hb110g/L，若2小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L需警惕活動(dòng)性出血）；應(yīng)急準(zhǔn)備：備紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿（FFP），床旁備三腔二囊管，熟悉內(nèi)鏡止血配合流程。感染的“多途徑阻斷”環(huán)境控制：入住單間，每日空氣消毒2次（紫外線+循環(huán)風(fēng)），限制探視（僅1名家屬穿隔離衣）；1操作規(guī)范：靜脈置管、導(dǎo)尿等操作嚴(yán)格無(wú)菌，留置尿管每日常規(guī)碘伏消毒尿道口；2體溫管理：每4小時(shí)測(cè)體溫，若＞38.5℃立即抽血培養(yǎng)（需氧+厭氧+真菌），避免盲目使用退熱藥（加重肝負(fù)擔(dān)）；3免疫支持：遵醫(yī)囑予丙種球蛋白20g/d（連續(xù)3天），提升被動(dòng)免疫。4營(yíng)養(yǎng)支持的“階梯式推進(jìn)”腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：首日予葡萄糖+中長(zhǎng)鏈脂肪乳（1.2g/kg）+復(fù)方氨基酸（0.8g/kg），避免過(guò)量（加重肝代謝負(fù)擔(dān)）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：入院24小時(shí)后，待意識(shí)稍好轉(zhuǎn)（GCS13分），予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普力）50ml/h泵入（從20ml/h起始，逐步加量），同時(shí)補(bǔ)充維生素B、C、K（K110mg/d肌注，糾正凝血）；經(jīng)口補(bǔ)充：鼓勵(lì)少量多次飲用米湯、藕粉（每次30-50ml），家屬參與喂食（增強(qiáng)患者配合度）。皮膚護(hù)理的“個(gè)體化方案”止癢處理：溫水擦?。ń梅试恚瑺t甘石洗劑外涂（避開瘀點(diǎn)處），修剪指甲（防抓傷）；01壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身（軸線翻身，防肝區(qū)受壓），骨隆突處貼泡沫敷料；02出血防護(hù)：注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（5-10分鐘），避免采血頻繁（合并血常規(guī)、凝血項(xiàng)時(shí)一次完成）。03心理護(hù)理的“雙向支持”患者層面：意識(shí)清晰時(shí)（如上午較清醒），用簡(jiǎn)單語(yǔ)言溝通：“張姐，今天感覺哪里不舒服？我們一起努力，慢慢會(huì)好起來(lái)的。”避免說(shuō)“你可能要移植”等刺激性話語(yǔ)；家屬層面：每日固定時(shí)間（16:00）開家屬會(huì)，用“病情進(jìn)展圖”（標(biāo)注PTA、膽紅素、血氨變化）解釋治療效果（如“今天PTA升到32%，說(shuō)明凝血在好轉(zhuǎn)”），同時(shí)指導(dǎo)簡(jiǎn)單照護(hù)技巧（如如何為患者擦身），讓家屬“有事可做”，減少無(wú)助感。這些措施實(shí)施后，張女士的狀態(tài)逐步改善：入院48小時(shí)，血氨降至85μmol/L，GCS評(píng)分14分（能正確回答“今天是周幾”）；72小時(shí)，PTA升至35%，大便每日2次（軟便），未出現(xiàn)出血或感染跡象——這為后續(xù)的人工肝治療（共行3次PE）和肝功能修復(fù)贏得了關(guān)鍵時(shí)間。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SALF的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在張女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：肝性腦?。℉E）的進(jìn)展觀察要點(diǎn)：除意識(shí)外，注意呼吸氣味（肝臭提示HE加重）、睡眠倒錯(cuò)（夜間興奮、白天嗜睡）、計(jì)算力（“100減7等于多少？”）；護(hù)理關(guān)鍵：避免誘因（如便秘、感染、大量放腹水），張女士曾因家屬偷偷喂食雞蛋（高蛋白）導(dǎo)致血氨反彈至100μmol/L，經(jīng)及時(shí)調(diào)整飲食后恢復(fù)。上消化道出血觀察要點(diǎn)：嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便（柏油樣）、頭暈（直立性低血壓）、心率＞120次/分（代償期）、血壓＜90/60mmHg（失代償）；護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即頭偏一側(cè)（防誤吸），建立雙靜脈通道（一路擴(kuò)容、一路止血），記錄嘔血量（用量杯測(cè)量），并準(zhǔn)備三腔二囊管或內(nèi)鏡治療。感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP最常見）觀察要點(diǎn)：持續(xù)低熱（＞37.5℃）、腹痛（右上腹為主）、腹水增多（腹圍增加＞2cm/日）、腹水常規(guī)（中性粒細(xì)胞＞250個(gè)/μl）；護(hù)理關(guān)鍵：腹水穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌，留取腹水標(biāo)本后立即送檢（避免室溫放置影響結(jié)果），遵醫(yī)囑予三代頭孢（如頭孢噻肟）抗感染（需根據(jù)肝功能調(diào)整劑量）。肝腎綜合征（HRS）觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/24h（少尿）、血肌酐＞133μmol/L（排除腎前性因素）、尿鈉＜10mmol/L；護(hù)理關(guān)鍵：監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（留置尿管），記錄24小時(shí)出入量（入量=前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時(shí)予特利加壓素（收縮內(nèi)臟血管，增加腎灌注）。張女士在入院第5天出現(xiàn)尿量減少（300ml/24h），血肌酐150μmol/L，我們立即配合醫(yī)生予白蛋白（10g靜滴）+特利加壓素（1mgq6h），3天后尿量恢復(fù)至800ml/日，肌酐降至110μmol/L——這是早期識(shí)別HRS并干預(yù)的成功案例。07健康教育健康教育當(dāng)張女士病情穩(wěn)定（PTA＞40%、膽紅素降至200μmol/L），轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，健康教育便成為“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”的關(guān)鍵。我們采用“分層教育”模式：患者層面（重點(diǎn)：自我監(jiān)測(cè)）1癥狀識(shí)別：“如果出現(xiàn)乏力加重、尿色變深（像濃茶）、皮膚瘙癢加劇，或者晚上睡不著、白天昏昏沉沉，一定要及時(shí)告訴醫(yī)生?！?用藥安全：“任何藥物（包括中藥、保健品）都要咨詢醫(yī)生，尤其是含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥（看說(shuō)明書‘成分’欄），絕對(duì)不能超量?！?生活方式：“3個(gè)月內(nèi)避免勞累（不能跳廣場(chǎng)舞），禁止飲酒（一滴都不行），飲食以清淡為主（少鹽、少油，蛋白質(zhì)從魚肉、雞蛋慢慢加，一次別吃太多）?！奔覍賹用妫ㄖ攸c(diǎn)：照護(hù)支持）環(huán)境管理：“家里要保持通風(fēng)，避免患者接觸感冒的人；餐具單獨(dú)消毒（煮沸15分鐘）?！毙睦碇С郑骸八赡軙?huì)因?yàn)椴∏榉磸?fù)情緒低落，多陪她聊聊天，鼓勵(lì)她做些簡(jiǎn)單的事（比如疊衣服），找回‘控制感’?！奔本葴?zhǔn)備：“床頭備便盆（避免如廁久蹲），家里備電子血壓計(jì)（每天測(cè)1次），如果發(fā)現(xiàn)她突然意識(shí)不清、嘔血，立即撥打120，不要喂水喂藥?！背鲈褐笇?dǎo)（重點(diǎn)：隨訪計(jì)劃）復(fù)查時(shí)間：出院后1周查肝功能、凝血；1個(gè)月查腹部CT（看肝臟體積）；3個(gè)月查自身抗體（排除免疫性肝炎）；肝移植準(zhǔn)備：“如果后續(xù)膽紅素持續(xù)上升、PTA下降，可能需要考慮肝移植，現(xiàn)在可以登記等待（我們幫您聯(lián)系移植科）?！背鲈耗翘?，張女士拉著我的手說(shuō)：“以前總覺得‘是藥三分毒’是句老話，現(xiàn)在才知道真能要命。謝謝你們，讓我還有機(jī)會(huì)回家?！边@句話讓我更深刻地理解：健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是“救命意識(shí)”的播種。08總結(jié)總結(jié)從張女士的護(hù)理中，我愈發(fā)體會(huì)到：SALF的護(hù)理是“精