病例分析題庫病例分析一病例摘要患者王某，46歲，女性，對稱性多關節(jié)腫痛1年，加重3月入院。患者1無明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫痛，伴有晨僵，每天可持續(xù)>1小時，自行口服“雙氯滅痛片、強的松片”癥狀可好轉，未規(guī)律治療。近3月，出現(xiàn)雙肘關節(jié)，雙足跖趾關節(jié)腫痛，以上關節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結節(jié)。為進一步診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史無特殊。家族史中其母患有類風濕關節(jié)炎。體格檢查：血壓130/76mmHg，心肺腹無特殊陽性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結節(jié)。，質(zhì)硬，無壓痛。左手第2、3、4近端指間關節(jié)、右手第3、5近端指間關節(jié)呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關節(jié)、右3、4、5掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫脹，壓痛（+），雙肘關節(jié)活動受限，左足第二跖趾關節(jié)腫脹，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞5.1×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板538×109/L；

尿常規(guī)：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞(-)，白細胞(-)；血液生化檢查：BUN6.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP77.6g/L，AlB37.4g/L，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr，CRP

0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA1：80（斑點型）；Ads-DNA

(-)。診斷類風濕關節(jié)炎（病情活動期）診斷依據(jù):1.為中年女性，病程1年；2.對稱性多關節(jié)腫痛時間>6周；3.累及手關節(jié)，包括雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)，時間>6周；4.>3個關節(jié)區(qū)，時間>6周；

5.晨僵>1小時，時間>6周；6.類風濕結節(jié)；7.RF及AKA陽性。根據(jù)RA的診斷標準，該病例符合6條，并排除其他結締組織疾病，可以診斷為RA。下一步需要做的檢查

1.雙手X線片。2.抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項。3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點1.強直性脊柱炎：是一種以附著點炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關節(jié)，如骶髂關節(jié)、脊柱，也可有外周關節(jié)的表現(xiàn)，外周關節(jié)的炎癥往往不遺留關節(jié)畸形，且多以下肢大關節(jié)為主要受累關節(jié)。最初可表現(xiàn)為骶髂關節(jié)的破壞，后出現(xiàn)脊柱的活動受限，該病往往有家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27相關，也可有關節(jié)外的表現(xiàn)，如眼炎、心臟的表現(xiàn)。2.其他結締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關節(jié)的腫痛，但這些疾病除關節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損害以及自身抗體的存在。類風濕關節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征，可行抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項、腮腺造影、唇腺活檢等明確。治療措施1.一般治療：1)活動期應注意休息，癥狀緩解后行關節(jié)的功能鍛煉。2)注意建立患者長期治療的觀念，定期去醫(yī)院檢查，及時治療。2.藥物治療：1)可使用小劑量的皮質(zhì)類固醇，如強的松15mg/日。2)應用非甾體抗炎藥，如美洛昔康、賽來昔布等。3)應用免疫抑制劑如甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等；可兩種聯(lián)合用藥以提高療效，但注意副作用。

病例分析二病例摘要患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關節(jié)痛半年，水腫，雙下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出現(xiàn)面部紅斑，有光過敏，同時出現(xiàn)全身關節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩解。近2月來，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑，間有牙齦出血。于當?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少，為進一步診治來我院。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史無特殊。體格檢查：血壓150/96mmHg，頭發(fā)稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內(nèi)可見3個潰瘍，心肺聽診正常，肝脾不大，雙手可見紅斑，雙腕關節(jié)稍腫脹，雙下肢中度凹陷性水腫，可見紫癜及淤斑。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.1×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L；

尿常規(guī)：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞+-++/HP，白細胞3-5/HP；血液生化檢查：BUN9.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP52.6g/L，AlB20.4g/L，Glo22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho9.2mmol/L；血沉86mm/hr，CRP25.7mg/dl；IgG14.2g/L；免疫系列：RF(-)，ANA1：320（周邊型）；Ads-DNA(+)；診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡

狼瘡性腎炎（病情活動期）診斷依據(jù):1.為生育期女性，病程半年；2.面部蝶形紅斑；3.非侵蝕性關節(jié)炎;關節(jié)腫痛；4.口腔潰瘍；5.全血細胞減少；6.大量蛋白尿，血尿；7.補體C3低，ANA陽性；8.免疫學檢查Ads-DNA陽性。根據(jù)SLE的診斷標準，該病例符合7條，并排除其他結締組織疾病，感染性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤，可以診斷為SLE。1982年ARA診斷標準：1.面部蝶形紅斑2.盤狀紅斑

3.日光過敏4.口腔或鼻咽部無痛性潰瘍

5.非侵蝕性關節(jié)炎，有2個或2個以上的關節(jié)腫脹或積液6.漿膜炎，心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液

7.腎臟病變，蛋白尿>0.5g/天，細胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)異常，有神經(jīng)精神癥狀或癲癇

9.血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細胞減少（<4×109/L），淋巴細胞減少（<1.5×109/L），血小板減少（<100×109/L）10.免疫學異常，LE細胞陽性，或抗dsDNA陽性，或抗Sm抗體陽性或抗梅毒血清試驗假陽性至少持續(xù)6個月11.抗核抗體陽性下一步需要做的檢查

1.24小時尿蛋白定量；2.補體：C3、C4；3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點1.類風濕關節(jié)炎：RA的關節(jié)疼痛以小關節(jié)如近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)，腕關節(jié)為主，同時伴有關節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關節(jié)畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無腎臟損害，Ad-DNA多為陰性，補體一般正常，活動期血小板往往升高。而SLE患者的關節(jié)疼痛多無畸形，無關節(jié)破壞。2.腎臟疾?。夯颊?4小時尿蛋白5.9g，有低白蛋白血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的診斷，結合患者多系統(tǒng)損害，考慮為SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應該與原發(fā)性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。3.血液系統(tǒng)疾?。夯颊呷毎麥p少，應于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細胞減少發(fā)生率為40%。有20%的表現(xiàn)為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關。并與狼瘡活動有關。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性。治療措施1.一般治療1)活動期應臥床休息。2)平時注意避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘。3)育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥。4)病情變化應去醫(yī)院檢查，及時治療。2.藥物治療使用大劑量的皮質(zhì)類固醇，如甲基強的松龍120mg/日，連續(xù)使用3-5天后改為1mg/kg/日；因為有腎臟損害，加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，1.0g/月，連續(xù)6-8月。因為有明顯的血小板減少，還可以使用雄激素、長春新堿。如血小板顯著減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，或者考慮血漿置換。

病例分析三病例摘要：患者，女性，52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開始，無明顯誘因出現(xiàn)全身無力，排尿增多（排尿量約2000~3000ml/24h），無明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5千克。既往無服用特殊藥物史。查體：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，體重７０ｋｇ。神志清，營養(yǎng)中等，淺表淋巴結未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小時血糖13.8mmol/L。診斷2型糖尿病

診斷依據(jù)1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的臨床表現(xiàn)：乏力、多尿伴體重減輕。

3.實驗室檢查提示空腹及餐后血糖分別超過7.0mmol/L，11.1mmol/L。

進一步檢查1.尿糖和酮體。2.Ｃ肽釋放試驗、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血紅蛋白。3.血FT3、FT4、TSH。

4.眼底檢查。

5.尿微量蛋白及血脂檢測。鑒別診斷疾病及鑒別要點1.1型糖尿病：多見于兒童青少年，起病急，三多一少癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向，自身抗體陽性，胰島素分泌絕對缺乏。

2.甲狀腺功能亢進癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥表現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大等?；濼3、T4增高，TSH，甲狀腺攝碘增多。

治療原則1.一般治療：適當?shù)纳钪笇Ш头e極預防并發(fā)癥。

2.飲食治療。3.體育鍛煉。

4.降糖藥物治療，首選雙胍類。5.病情的自我監(jiān)測。

病例分析四病例摘要：患者，女，15歲，160cm，48kg。近二月來乏力明顯，體重減輕5kg，伴有多尿，多飲，多食癥狀，二天來無明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐，一天來癥狀加重,神志異常，2小時前出現(xiàn)神志不清，被送急診。體檢：T36℃，BP80/60mmHg，P104次/分，R30次/分，淺昏迷狀，潮氏呼吸，有爛萍果味，無紫紺，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音正常，未聞羅音。腹平坦、軟，上腹部壓痛反映(±)，腸鳴低下，四肢軟，皮膚冷。實驗室檢查：即刻血糖21.3mmol/L，Na145mmol/L，K5.0mmol/L，BUN22.6mmol/L，cr202.2

mol/L，血PH7.15，CO2CP12.5mmol/L。常規(guī)導尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。診斷1.1型糖尿病業(yè)2.糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀態(tài)$3.(不除外)腎前性急性腎功能衰竭(急性腎功能不全)診斷依據(jù)ww1.1型糖尿?。呵嗌倌昱?，起病急，發(fā)展迅速，三多一少癥狀明顯，隨機血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。2.酮癥酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，PH7.15，CO2CP12.5mol/L，神志不清。

3.高滲狀態(tài)：滲透壓=2(145+5)+21.3+22.6=343.9毫滲量。4.腎功能不全：BUN22.6mmol/L、Cr202.２

mol/L。

急診治療第一步：(將血糖降至13.9mmol/L)：1.補液0.9%NS。2.RI

4.8U/小時。

3.補鉀。

第二步：(當血糖降至13.9mmol/L時)：（1）補液改為5%Glucose或5%GlucoseNS。

（2）RI，按液體中的糖給，糖：RI=3-4g：1u。

（3）補鉀。急癥搶救成功后，進一步檢查

1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。2.電解質(zhì)、CO2CP。

3.BUN

Cr。

4.C肽釋放曲線+OGTT(鏝頭餐)。

5.GAD抗體。鑒別診斷疾病及鑒別要點2型糖尿?。憾嘁娪谥欣夏?、肥胖體型，起病隱襲，可無明顯三多一少癥狀，不易發(fā)生酮癥，自身抗體陰性，胰島素分泌相對不足，隨病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭。

病例分析五病例摘要患者，女，28歲，近6月出現(xiàn)心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。體格檢查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮膚溫暖潮濕，眼球突出，瞼裂增寬，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大、無結節(jié)、壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無陽性體征。雙手平舉細震顫陽性。輔助檢查：T3、T4水平升高，TSH低。診斷Graves病診斷依據(jù)1.癥狀：心悸、怕熱多汗、食欲亢進，消瘦無力，體重減輕等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。2.甲狀腺彌漫性對稱性腫大。3.突眼。4.T3和T4升高、TSH低。鑒別診斷疾病及鑒別要點1.橋本甲狀腺炎：多見于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大為主要表現(xiàn)。部分病人早期有局部疼痛及甲狀腺毒癥表現(xiàn)，最終可發(fā)展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高。2.單純性甲狀腺腫：可見于缺碘地區(qū)、亦可散發(fā)，除頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大外，無其它表現(xiàn)。T3、T4、TSH均正常。進一步檢查1.甲狀腺攝131I率。2.TMA、TGA、TPO。3.血常規(guī)、肝功。4.心電圖。治療原則1.一般治療：忌碘飲食，注意休息。2.抗甲狀腺藥物治療。初治期：甲巰咪唑／丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg，分３次口服；減量期：復查正常后每次減量5-10mg/50-100mg,共2-3月；維持期：減至5-10mg/50-100mg維持1.5-2年。3.也可考慮行放射性碘治療。

病例分析六病例摘要患者，女，38歲，主因“產(chǎn)后閉經(jīng)無乳7年、間斷嘔吐3年、意識不清1天”入院。7年前有產(chǎn)后大出血史，之后閉經(jīng)無乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質(zhì)虛弱，3年來間斷惡心、嘔吐。勞累受寒后于入院前1天出現(xiàn)意識不清。查體：T35.3℃，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。實驗室檢查：即刻血糖3.1mmol/L,血鈉120.3mmol/L，鉀3.0mmol/L。診斷1.席恩綜合征2.垂體危象3.電解質(zhì)紊亂診斷依據(jù)1.席恩綜合征：有產(chǎn)后大出血史；有無乳的性激素、催乳素缺乏表現(xiàn)；有閉經(jīng)、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏表現(xiàn)；有怕冷乏力、體質(zhì)虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。2.垂體危象：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識不清。3.電解質(zhì)紊亂：血鈉、鉀均低。鑒別診斷疾病及鑒別要點多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：有多個腺體功能減退表現(xiàn)，靶腺激素水平低，但促激素水平高。

進一步檢查1.促激素測定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能測定（1）性腺功能測定：雌激素、孕激素。（2）腎上腺皮質(zhì)功能測定：尿17-羥、17-酮、皮質(zhì)醇。（3）甲狀腺功能測定：T3、T4。治療原則1.靜推50%GS40ml。2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：氫化考的松。3.鼻飼甲狀腺激素。4.保暖。5.禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等。

病例分析七病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，24小時尿蛋白定量1.65g，紅細胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。診斷高血壓性腎損害診斷依據(jù)1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；2.有持續(xù)性蛋白尿；3.有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4.腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1.眼底檢查。2.有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。治療措施1.有效控制系統(tǒng)性高血壓①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。②合理應用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和

受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應用，使血壓控制到靶目標值（125-130／80-85mmHg）。2.抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。②AT１RA：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。

病例分析八病例摘要患者，女，47歲。主因面色蒼白、無力、間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月入院?；颊?年前開始感覺全身乏累、面黃，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎、食管炎”而予以一般對癥治療，并給與“慶大霉素”8萬U，口服。3次/天，治療10天后癥狀有所好轉，但隨后惡心、嘔吐癥狀更加頻繁。當?shù)蒯t(yī)院檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起醫(yī)生重視?；颊呋加小白訉m肌瘤”并有“慢性陰道出血”，曾在當?shù)蒯t(yī)院治療，但效果不佳，此后一直未進行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻，血壓驟降至60/40mmHg，經(jīng)搶救脫險后，血壓可維持平穩(wěn)，但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩解，既給與“慶大霉素”24萬U，靜脈注射15天，但病情仍逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊等表現(xiàn)，進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者血尿素氮16mmol/L，尿常規(guī)檢查示尿蛋白（++），診斷為“食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉入我院。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌，生命體征正常，心肺檢查無明顯異常，全身未見明顯浮腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb56g/L,WBC8.2×109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475μmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小。診斷慢性腎衰竭（腎衰竭期）診斷依據(jù)1.臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質(zhì)平衡紊亂；2.出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進展性的出血傾向者；3.有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常；4.雙腎體積縮小。下一步需作檢查凝血系列、輸血系列、電解質(zhì)。主要鑒別診斷急性腎衰竭：患者都有可能引起急性腎功能衰竭的腎缺血和／或腎中毒病史。短期內(nèi)代謝產(chǎn)物進行性積聚，血中尿素氮及肌酐值明顯升高；臨床出現(xiàn)少尿或無尿；代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀；形態(tài)學檢查雙腎體積增大，結構基本正常。治療措施1.避免對殘存腎功能的不良影響（例如嘔吐、腹瀉、過量使用利尿劑引起的脫水；出血、敗血癥休克、嚴重高血壓、低血壓導致的心血管不穩(wěn)定性；泌尿系感染、全身感染；尿路結石、前列腺肥大導致的梗阻性腎??；高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，鎮(zhèn)痛劑、造影劑的腎毒性藥物的使用）。2.延緩慢性腎功能不全的進展（1）嚴格控制血壓，對于高血壓患者聯(lián)合用藥，緩慢降壓，盡量選擇長效制劑。（2）限制食物蛋白的攝入（3）限制磷及脂肪的攝入。3.避免出現(xiàn)多器官損害（1）糾正酸中毒（2）補充鈣劑（3）增加飲食中纖維成分的攝入。4.減輕尿毒癥癥狀（1）糾正貧血，可使用促紅細胞生成素治療，同時注意補充鐵及葉酸（2）糾正水及電解質(zhì)紊亂，主要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒（3）糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，主要是進行充分透析（4）及時控制感染，重視心理治療，提高患者生活質(zhì)量。5.如保守治療無效盡早考慮進行透析及腎移植等替代治療。

病例分析九病例摘要患者，女性，17歲，主因“皮膚膿皰疹3周，浮腫，肉眼血尿1周”入院?；颊?周前與患膿皰疹的姐姐共寢后，右肘部出現(xiàn)單個水泡，抓破后出現(xiàn)周圍群集性水泡，自用“外用藥”后，膿皰漸干燥、結痂。1周前，患者出現(xiàn)顏面浮腫，肉眼血尿，無尿少、發(fā)熱、惡心、腹痛、黑便等癥。體格檢查：BP:140/90mmHg,余生命體征無異常，顏面浮腫，心、肺、腹無異常。實驗室檢查：血WBC10.4×109/L，Hb130g/L血補體C30.49，尿常規(guī)：RBC2＋，尿蛋白＋。診斷急性腎小球腎炎診斷依據(jù)1.起病前1-3周有鏈球菌（或其他細菌）感染的病史。2.表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。3.血清C3下降。下一步需作檢查腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超。主要鑒別診斷病情于1-2月不見好轉，應及時作腎活檢除外下列疾?。?.系膜增生性腎炎：有急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，血清C3正常，感染后數(shù)小時至三天內(nèi)出現(xiàn)血尿，部分病例血清IgA升高。2.新月體腎炎：急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇惡化。3.系膜毛細血管增生性腎炎：臨床出表現(xiàn)為腎炎綜合癥外，常伴腎病綜合癥；病情持續(xù)進展無自愈傾向；血清C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不能恢復。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：可以有前驅感染，潛伏期不定；病情持續(xù)進展，病變累計全身多系統(tǒng)；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽性。5.過敏性紫癜腎炎：可以有前驅感染，潛伏期不定；可反復發(fā)作，可有自限性；腎外病變可累及皮膚、胃腸、關節(jié)；無低補體血癥。治療措施1.休息：急性起病時必須基本臥床休息。2.飲食：富含維生素的低鹽飲食，腎功能異常時限制蛋白質(zhì)攝入，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白。3.對癥治療：（1）利尿（2）降壓：利尿后血壓仍控制不理想者可選用降壓藥。4.感染灶治療：有感染史者，或者病灶細菌培養(yǎng)陽性時，應積極使用青霉素。5.透析治療指征：（1）少尿性急性腎功能衰竭（2）高學鉀（3）嚴重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者。

病例分析十病例摘要男性，52歲。主因腹瀉3天，嗜睡1天入院。3天前患者因進食肉食后出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣便，每日6～8次，無膿血便及腹痛、發(fā)熱，2天后出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡，喚醒后很快又入睡。癥狀持續(xù)加重。發(fā)病以來未曾服藥物治療。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化（肝功能失代償期），腹水形成，經(jīng)治療好轉。3年間病情較穩(wěn)定體格檢查：T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡狀，喚醒時尚可應答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結不大。腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，全腹無腹壓痛及反跳痛，腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣震顫不典型。輔助檢查：一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。診斷肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）肝性腦病(昏睡期)

診斷依據(jù)1.中老年男性。2.進肉食后出現(xiàn)腹瀉3天，嗜睡。3.體檢嗜睡狀，喚醒時尚可應答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣震顫不典型。4.一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。5.肝硬化病史3年。

下一步需做的檢查血常規(guī)、肝功、血氨、血電解質(zhì)、便常規(guī)及潛血、便培養(yǎng)。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點以精神癥狀為唯—突出表現(xiàn)的肝性腦病，需與器質(zhì)性精神病相鑒別。肝性昏迷應與可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等，有助于診斷和鑒別診斷。治療措施1.祛除誘因：糾正水電失衡，視化驗情況明確有無腸道感染，酌情使用抗生素。2.飲食治療：無蛋白、高熱量和高維生素飲食，病情恢復后，慢慢恢復蛋白供給量，防止負氮平衡。3.藥物治療：（1）防止腸氨的產(chǎn)生：抗菌素。（2）改變腸內(nèi)酸堿環(huán)境：弱酸灌腸。（3）糾正腸內(nèi)菌群失調(diào)。（4）清除已經(jīng)吸收入血的血氨：谷氨酸鹽和精氨酸鹽。（5）糾正氨基酸代謝失衡；補充支鏈氨基酸。

病例分析十一病例摘要男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時入院。患者8年前出現(xiàn)間斷上腹部不適，進食不當則隱痛，曾在當?shù)匾浴拔秆住敝委煟瑫r輕時重，有時見下肢輕度浮腫，休息后好轉。入院前6小時胃部不適、惡心，排暗紅色血便約500g，便后頭暈、乏力入院。既往無明確肝病史，無酗酒、服藥史。體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，胸前見數(shù)枚蜘蛛痣，淺表淋巴結不大。腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝肋下未觸及，脾大肋下5cm，質(zhì)地硬，移動性濁音（+），腸鳴音3-4次/分。雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：WBC3.2*109/L，血紅蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，總膽紅素92.5μmol/L,直接膽紅素54.3μmol/L，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝輪廓欠規(guī)整，表面不平，右肝輕度縮小，回聲粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4cm，腹部無回聲區(qū)6cm。診斷肝硬化（肝功能失代償期）上消化道出血診斷依據(jù)1.青中年男性，32歲。2.間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時。3.體格檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。輕度腹壁靜脈曲張，脾大肋下5cm，移動性濁音（+），雙下肢輕度浮腫。4.輔助檢查：實驗室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。下一步需做的檢查胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點黑便為上消化道出血特點，應考慮：1.食管靜脈曲張破裂：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水，很可能存在食管靜脈曲張。2.消化性潰瘍：有上腹不適,偶有上腹痛8年，可能存在消化性潰瘍，應做胃鏡明確出血部位。3.急性胃黏膜病變：急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎，可見黑便。治療措施1.一般治療：飲食治療，藥物可包括維生素類及消化酶藥等，必要時輸液、輸血、血漿、人血白蛋白等。2.腹水治療：一般療法，中醫(yī)治療，利尿劑的合理應用，自體腹水濃縮回輸，放腹水等。3.并發(fā)癥治療：參閱專章。4.外科治療：主要針對門脈高壓。

病例分析十二病例摘要男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時入院?；颊呷朐呵耙辉掠嚅_始出現(xiàn)胸骨下端及劍突下疼痛，并由進食后發(fā)生逐漸轉為持續(xù)隱痛，伴腹脹、納差，體重一個月內(nèi)下降3mg，未曾診治。入院5小時前突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200ml，伴頭暈、心慌，遂來就診。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎。體格檢查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變，病理：低分化腺癌。診斷胃癌診斷依據(jù)1.老年男性。2.嘔血600ml。3.上腹疼痛、納差，伴體重下降。4.胃鏡檢查提示胃角葡萄珠樣黏膜改變。5.病理：低分化腺癌。下一步需做的檢查1.CT、腹部B超檢查尋找有無轉移灶。2.常規(guī)實驗室檢查，除外其他疾病。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點消化性潰瘍：為上消化道出血常見病因。呈慢性腹痛史，伴腹脹、納差、噯氣、早飽等消化不良癥狀，可見嘔血或黑便，但無明顯消瘦。胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，周邊規(guī)整、充血水腫，上覆白苔，活檢示慢性炎癥改變。治療措施胃切除術。

病例分析十三病例摘要患者男女性，45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時入院?；颊咂饺粘Ｓ猩细共坎贿m、食欲欠佳，入院前2小時出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療，癥狀持續(xù)加重。不伴發(fā)熱、嘔血、腹瀉或黑便。既往患關節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。體格檢查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周邊充血，黏液湖渾濁、咖啡色。診斷急性糜爛出血性胃炎診斷依據(jù)1.女性，45歲。2.上腹痛、嘔吐2小時。3.既往患關節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。4.體格檢查：上腹壓痛（+），無反跳痛。5.輔助檢查：胃鏡見急性糜爛出血性胃炎改變。下一步需做的檢查住院常規(guī)檢查，除外其他系統(tǒng)疾病。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、誘因及癥狀與本病相似，胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，深達黏膜下層以下，病程長、病情反復是其特點。胃癌：中老年，上腹痛，嘔咖啡色物應考慮本病可能?；颊咭话闱闆r較差，消瘦，或見貧血。胃鏡下病檢確診。治療措施1.針對原發(fā)病及病因，停用NSAID類藥。2.常規(guī)抑酸+黏膜保護，以PPI為主。3.出血者常規(guī)靜脈用藥。

病例分析十四病例摘要男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院。患者入院前一周進食餃子后出現(xiàn)上腹痛，因就醫(yī)不便未能及時診治。次日自服樂得胃，疼痛有所緩解，但腹脹不能進食。3天后勉強吃少許食物，，食后1小時即惡心、嘔吐，吐出為所進食物。此后美進食即吐，有時嘔出咖啡樣物。入院前一天腹痛加重，并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。體格檢查：T36.5℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，振水音（+），全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞；血、尿便常規(guī)正常，便OB（+）。診斷胃角潰瘍診斷依據(jù)1.老年男性。2.發(fā)病較急進食后出現(xiàn)上腹桶、嘔吐咖啡樣物。3.體檢上腹有壓痛，振水音（+）。4.胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞。下一步需做的檢查常規(guī)實驗室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點急性胰腺炎：進食后發(fā)病，疼痛、嘔吐較重。發(fā)病一周后癥狀仍無緩解，腹部體征及全身狀況會更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽性提示。急性心?；虿坏湫托慕g痛：患者年齡較大，需考慮到本病可能。故做心電圖除外。急性膽囊炎：也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐，發(fā)熱及白細胞升高，B超有相關提示，但胃鏡無明顯器質(zhì)性改變。治療措施1.禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀。2.以PPI為主的抑酸治療，療程8周。3.病情緩解后適當加用黏膜保護劑。4.定期復查。

病例分析十五病例摘要男性，56歲，心慌、乏力兩個月。兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；灒篐b75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%。plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大診斷依據(jù)1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕進一步檢查1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原CEA）4.腹部B超或CT鑒別診斷1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血治療原則1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術。2.補充鐵劑。3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞。

病例分析十六病例摘要男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。半年前無誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙后出血，曾服20多劑中藥，病情無好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，大、小便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠尚可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥物過敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細胞0.1%，WBC3.0×109/L，分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl，總鐵結合力280μg/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗陰性。診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大診斷依據(jù)1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)。2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大。3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高。4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性。進一步檢查1.骨髓穿刺或活檢。2.骨髓干細胞培養(yǎng)。3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH。4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）。鑒別診斷1.骨髓增生異常綜合征（MDS）2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）3.急性白血病4.巨幼細胞性貧血治療原則1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子。2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑。3.中醫(yī)中藥：辯證施治。

病例分析十七病例摘要男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周。半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺部叩診呈清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及?；灒篐b82g/L，網(wǎng)織紅細胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L，尿糞常規(guī)（-）。診斷1.急性白血病2.肺部感染診斷依據(jù)1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞。2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音。進一步檢查1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。2.進行MIC分型檢查。3.胸片、痰細菌學檢查。4.腹部B超、肝腎功能。鑒別診斷1.白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜合征治療原則1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨浮?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植。

病例分析十八病例摘要男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周。3周前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明，故轉來我院。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺部叩診呈清音，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及?；灒篐b90g/L，WBC2.8×109/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9"，對照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對照5ug/ml），3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。診斷1.急性早幼粒細胞白血病2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）3.右肺感染。診斷依據(jù)1.急性早幼粒細胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病。2.DIC依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性。3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音。進一步檢查1.骨髓細胞免疫學檢查。2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查。3.X線胸片+痰細菌學檢查。鑒別診斷1.其他急性白血病。2.其他原因出血。治療原則1.維甲酸或亞砷酸治療。2.DIC治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板。3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。

病例分析十九病例摘要男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）3.肺部感染診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率。2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級。3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音。進一步檢查1.心電圖、超聲心動圖。2.X線胸片，必要時胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。鑒別診斷1.冠心病2.擴張性心肌病3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全治療原則1.病因治療：合理應用降血壓藥。2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。3.對癥治療：控制感染等。

病例分析二十病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能Ⅰ級2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）診斷依據(jù)1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進一步檢查1.心絞痛時描記心電圖或作Holter。2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動脈瘤治療原則1.休息，心電監(jiān)護。2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療。

病例分析二十一病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）診斷1.冠心病

急性心肌梗死

急性左心衰竭。2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）3.2型糖尿病診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音。3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。進一步檢查1.心電圖、心肌酶譜。2.床旁胸片、超聲心動圖。3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。鑒別診斷1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤治療原則1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等。2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑。3.溶栓和抗凝治療。4.糖尿病治療可加用胰島素。5.高血壓暫不處理，注意觀察。

病例分析二十二病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進一步檢查1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。2.化驗心肌酶譜。3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4.化驗血脂、血糖、腎功。5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。鑒別診斷1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎治療原則1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有條件和必要時行介入治療。

病例分析二十三病例摘要女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月?；颊?年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L。診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)3.肺部感染診斷依據(jù)1.高血壓性心臟病：高血壓病史長，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側擴大，心律不整。2.高血壓?、笃冢憾嗄旮哐獕翰∈?170/100mmHg)；現(xiàn)在BP160/100mmHg。3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側肺有細小濕啰音。進一步檢查1.心電圖、超聲心動圖。2.X線胸片，必要時胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G,血K，Na。鑒別診斷1.冠心病2.擴張性心肌病3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全治療原則1.病因治療：合理應用降血壓藥。2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。3.對癥治療：控制感染等。

病例分析二十四病例摘要女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月。1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015

IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。診斷1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級診斷依據(jù)1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫。進一步檢查1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。2.心電圖和超聲心動圖。3.心肌酶譜和肌電圖。4.血K+、Na+。鑒別診斷1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病治療原則1.抗甲狀腺藥物治療。2.控制心衰：利尿，強心，擴血管。3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理。

病例分析二十五病例摘要男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷。既往體?。簾o心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。診斷1.心包堵塞(血心包）2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快)。進一步檢查1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶。2.超聲心動圖。3.胸大片正側位。4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)。鑒別診斷1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變。2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡。3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡。4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診。治療原則1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2。2.心包穿刺，心包引流。3.盡早開胸探查(CVP16cmH2O)以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者)。4.抗生素防治感染。

病例分析二十六病例摘要男性，35歲，主因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰1小時入院?；颊吡苡旰蟪霈F(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，體溫最高達410C，伴咳嗽、咳痰、頭痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。體格檢查：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺。右上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細濕羅音。心率120次／分，心律整齊，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期雜音，較柔和。輔助檢查：X線：肺部有大片密度增高陰影。診斷肺炎球菌肺炎診斷依據(jù)1.有受涼上呼吸道感染的癥狀；2.典型的癥狀——高熱寒戰(zhàn)；3.典型的體征：呼吸急迫，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺、右上肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕羅音；4.伴有消化道癥狀：食欲減退；5.X線特點。下一步需做的檢查血常規(guī)、痰細菌