2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥病毒性肝炎護理課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“從監(jiān)護室到出院的‘接力’”08總結(jié)目錄01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著儀器上跳動的生命體征，我總會想起三年前那個凌晨——一位32歲的媽媽因“重癥病毒性肝炎”被推進搶救室時，皮膚黃得像被濃茶浸透的紙，意識已經(jīng)模糊。那時我便深刻意識到，重癥病毒性肝炎（簡稱“重肝”）絕不是普通肝炎的“升級版”，它是一場發(fā)生在肝臟的“風(fēng)暴”：肝細胞大量壞死、肝功能急劇衰竭，短時間內(nèi)可能引發(fā)肝性腦病、出血、多器官衰竭等致命并發(fā)癥，死亡率曾高達50%-70%。隨著2025年肝病診療技術(shù)的進步，人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）、精準(zhǔn)抗病毒治療及多學(xué)科協(xié)作模式的普及，重肝救治成功率已提升至40%-50%，但護理仍是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”的核心環(huán)節(jié)——從每小時監(jiān)測的意識狀態(tài)，到精確計算的出入量；從預(yù)防感染的無菌操作，到安撫家屬的每一句解釋，護理工作滲透在患者生存鏈的每一個縫隙里。今天，我將結(jié)合近5年監(jiān)護室127例重肝患者的護理經(jīng)驗，以真實病例為線索，和大家分享這類急危重癥的護理要點。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我至今印象深刻的患者：張女士，45歲，既往體健，無乙肝病史。入院前1周因“感冒”自行服用復(fù)方感冒藥（含對乙酰氨基酚），3天前出現(xiàn)乏力、食欲銳減，1天前尿色深如“醬油”，皮膚鞏膜明顯黃染，晨起呼之不應(yīng)被家屬送醫(yī)。急診查：總膽紅素（TBIL）589μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）398μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）2100U/L，凝血酶原活動度（PTA）22%（＜40%為肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)）；血氨120μmol/L（正常11-35）；乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，HBV-DNA5.2×10?IU/mL。結(jié)合病史（急性起病、病前無肝病史、PTA＜40%、TBIL＞171μmol/L），確診為“急性重癥病毒性肝炎（乙型）、肝性腦病Ⅱ期（昏睡期）”。病例介紹入院時，張女士呈昏睡狀態(tài)，對疼痛刺激有反應(yīng)但不能喚醒，撲翼樣震顫陽性；皮膚可見散在瘀點，穿刺部位滲血；腹膨隆，移動性濁音陽性（提示腹水）；心率112次/分，血壓90/55mmHg，呼吸24次/分（深大呼吸，代償性代謝性酸中毒）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點，又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險。我們從四方面展開：健康史與致病因素詳細追問病史是關(guān)鍵。張女士雖無乙肝病史，但HBsAg陽性提示可能為“隱匿性感染”，感冒后自行服用的復(fù)方感冒藥含對乙酰氨基酚（每日＞4g可致肝損傷），疊加HBV復(fù)制活躍，成為誘發(fā)重癥肝炎的“雙重打擊”。這提醒我們：任何急危重癥患者入院時，都要追問近期用藥史（包括中藥、保健品）、肝炎接觸史及疫苗接種情況。身體評估——“望觸聽”的細節(jié)意識狀態(tài)：用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，張女士睜眼反應(yīng)（刺痛睜眼=2分）、語言反應(yīng)（含混不清=3分）、運動反應(yīng)（刺痛定位=5分），總分10分（＜8分為昏迷），符合肝性腦病Ⅱ期。皮膚黏膜：全身重度黃染（TBIL＞342μmol/L為“深度黃疸”），四肢散在瘀點，注射部位按壓5分鐘仍滲血——提示凝血功能障礙。腹部體征：腹圍92cm（入院時85cm），腸鳴音2次/分（正常4-5次），移動性濁音陽性——腹水增長迅速，需警惕自發(fā)性腹膜炎。生命體征：心率快、血壓偏低，需警惕低血容量（嘔吐/進食少）或內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致的感染性休克。實驗室與輔助檢查除了上述指標(biāo)，我們重點關(guān)注：凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）3.5（正常0.8-1.2），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4）——提示DIC風(fēng)險。腎功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（正常53-106），尿量150ml/4h——警惕肝腎綜合征（HRS）。血培養(yǎng)：入院時已寒戰(zhàn)3次，體溫38.9℃——需排查感染（自發(fā)性腹膜炎、肺部感染是重肝常見并發(fā)癥）。心理社會評估張女士丈夫全程攥著病危通知書，手背上的青筋凸起：“她平時連感冒都很少，怎么突然這么重？”17歲的兒子在走廊里偷偷抹眼淚。家屬的焦慮不僅源于疾病本身，更因“突發(fā)、無預(yù)期”而加劇。我們需要評估家屬的認知水平（是否了解肝炎傳播途徑？是否理解肝衰竭的嚴(yán)重性？）、支持系統(tǒng)（是否有其他親屬協(xié)助），這對后續(xù)健康教育和心理護理至關(guān)重要。04護理診斷護理診斷215基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：肝性腦?。ㄅc血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)蓄積有關(guān)）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)）4體液過多（與低白蛋白血癥、門脈高壓致腹水有關(guān)）3潛在并發(fā)癥：上消化道出血（與凝血功能障礙、門脈高壓性胃黏膜病變有關(guān)）6焦慮（與病情危重、缺乏疾病認知有關(guān)）05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可衡量、可操作”。針對張女士，我們制定了“72小時內(nèi)意識轉(zhuǎn)清、48小時內(nèi)無活動性出血、每日腹圍減少≤2cm、營養(yǎng)支持達標(biāo)率80%、家屬焦慮評分（HAMA）下降5分”的具體目標(biāo)，并匹配了以下措施：肝性腦病的針對性護理——“降氨、防誘、監(jiān)測”肝性腦病是重肝最常見的致死并發(fā)癥，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。降氨措施：口服乳果糖30mltid（酸化腸道，減少氨吸收），若昏迷則予乳果糖50ml+生理鹽水100ml保留灌腸（保留30分鐘以上）；靜脈輸注門冬氨酸鳥氨酸10gqd（促進氨代謝）；限制蛋白質(zhì)攝入（急性期＜0.5g/kg/d），以植物蛋白（含支鏈氨基酸多）為主。避免誘因：禁用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮可加重昏迷）；及時處理便秘（每日評估排便，必要時開塞露）；肝性腦病的針對性護理——“降氨、防誘、監(jiān)測”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1糾正電解質(zhì)紊亂（張女士血鉀3.0mmol/L，予口服補鉀，避免低鉀堿中毒促進氨吸收）。監(jiān)測要點：每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分、能否正確回答問題）；觀察撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背分開，若出現(xiàn)“鳥翼樣”震顫提示血氨升高）；每日測血氨（目標(biāo)＜80μmol/L）。出血的預(yù)防與急救——“護黏膜、穩(wěn)凝血、備急救”重肝患者出血風(fēng)險來自三方面：凝血因子缺乏（肝臟合成減少）、血小板減少（脾亢）、胃黏膜損傷（門脈高壓）。護黏膜：予奧美拉唑40mgq12h靜滴（抑制胃酸，保護胃黏膜）；避免經(jīng)口進食堅硬、刺激性食物（張女士昏迷，予鼻飼勻漿膳，溫度38-40℃，速度20-30ml/h）。穩(wěn)凝血：輸注新鮮冰凍血漿200mlqd（補充凝血因子）；注射后延長按壓時間（至少10分鐘），避免肌肉注射（減少組織損傷）。備急救：出血的預(yù)防與急救——“護黏膜、穩(wěn)凝血、備急救”床旁備三腔二囊管、負壓吸引裝置；010203觀察嘔吐物、大便顏色（黑便提示出血量＞50ml，嘔血提示＞250ml）；若出現(xiàn)血壓下降、心率＞120次/分、血紅蛋白＜70g/L，立即建立雙靜脈通道，輸注紅細胞懸液。腹水管理——“限鈉、利尿、防感染”張女士腹圍92cm，伴呼吸困難（膈肌上抬），需控制腹水增長。限鈉：每日鈉攝入＜2g（無鹽飲食，避免醬菜、腌制品）；利尿：予螺內(nèi)酯（保鉀）40mgtid+呋塞米（排鉀）20mgbid，監(jiān)測尿量（目標(biāo)1500-2000ml/d），避免過度利尿?qū)е履I前性腎衰；防感染：腹腔穿刺放腹水時嚴(yán)格無菌操作（每次放液＜3000ml，避免誘發(fā)肝性腦病），術(shù)后腹帶加壓；每日觀察腹圍、腹痛（自發(fā)性腹膜炎表現(xiàn)為壓痛、反跳痛），查腹水常規(guī)（白細胞＞250×10?/L提示感染）。營養(yǎng)支持——“腸內(nèi)為主、精準(zhǔn)計算”壹重肝患者處于高分解代謝狀態(tài)，每日能量需求約35kcal/kg（張女士60kg，需2100kcal/d）。肆監(jiān)測指標(biāo)：每周測前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況，目標(biāo)＞150mg/L）、體重（避免水腫干擾，測干體重）。叁靜脈補充：若腸內(nèi)無法達標(biāo)（如胃潴留），予脂肪乳（20%中長鏈）250mlqd+氨基酸（支鏈氨基酸為主）500mlqd；貳腸內(nèi)優(yōu)先：通過鼻飼泵勻速輸注高蛋白勻漿膳（含乳清蛋白、短肽），每4小時回抽胃殘余量（＜150ml可繼續(xù)輸注）；心理護理——“共情、教育、分階段”面對家屬的焦慮，我們分三步干預(yù)：共情先行：“我知道你們現(xiàn)在特別慌，換作是我也會這樣?！保ǘ紫聛砼c家屬平視，握住對方手背）；教育同步：用圖卡解釋“肝臟為什么會衰竭”（畫肝細胞被病毒攻擊的示意圖），說明“我們現(xiàn)在做的每一步都是為了給肝臟‘喘氣’的時間”；分階段參與：允許丈夫每天上午10點進監(jiān)護室，用濕棉簽給張女士潤唇、輕聲呼喚名字（觸覺和聽覺刺激有助于意識恢復(fù)），讓家屬感受到“被需要”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重肝的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合張女士的病程，我們重點關(guān)注以下3類：肝腎綜合征（HRS）——“尿量是金指標(biāo)”1HRS多發(fā)生在肝衰竭中晚期，表現(xiàn)為少尿（＜400ml/d）、Scr升高，且對利尿劑無反應(yīng)。2觀察：每小時記錄尿量（張女士曾出現(xiàn)尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時），監(jiān)測尿鈉（＜10mmol/L提示腎前性，＞20mmol/L提示急性腎小管壞死）；3護理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），維持有效循環(huán)血容量（輸注白蛋白后予呋塞米），必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。感染——“無菌操作到細節(jié)”重肝患者免疫功能低下（補體、中性粒細胞功能下降），感染率高達60%-80%，最常見自發(fā)性腹膜炎（SBP）、肺部感染。01SBP觀察：體溫＞38℃、腹痛、腹水白細胞＞250×10?/L，立即留取腹水培養(yǎng)+藥敏；02肺部感染預(yù)防：每2小時翻身拍背（避免拖、拉），昏迷患者頭偏向一側(cè)，口腔護理q6h（用氯己定棉球，避免誤吸）；03操作規(guī)范：中心靜脈置管時嚴(yán)格無菌（鋪大無菌單、戴無菌手套+口罩），導(dǎo)管維護q48h（觀察局部紅腫、滲液）。04電解質(zhì)紊亂——“血鉀、血鈉是關(guān)鍵”1肝衰竭患者常因嘔吐、利尿、攝入不足出現(xiàn)低鉀（＜3.5mmol/L）、低鈉（＜130mmol/L），而低鉀可誘發(fā)肝性腦病，低鈉可加重腦水腫。2監(jiān)測：每日查電解質(zhì)（張女士曾出現(xiàn)血鉀2.8mmol/L，予微泵補鉀，濃度＜0.3%，速度＜1g/h）；3補鈉：低鈉血癥（＜120mmol/L）需緩慢糾正（每小時血鈉升高＜0.5mmol/L），避免腦橋中央髓鞘溶解。07健康教育——“從監(jiān)護室到出院的‘接力’”健康教育——“從監(jiān)護室到出院的‘接力’”張女士經(jīng)21天治療后，意識完全清醒，TBIL降至120μmol/L，PTA升至55%，準(zhǔn)備出院。此時的健康教育不是“說教”，而是幫她重建“健康防線”。疾病認知——“為什么會得重肝？”用通俗語言解釋：“您的乙肝病毒本來在肝臟里‘潛伏’，感冒藥里的對乙酰氨基酚就像‘導(dǎo)火索’，讓病毒突然‘爆發(fā)’，肝細胞大量壞死?，F(xiàn)在病毒被控制了，但肝臟還在‘修復(fù)’，需要您配合養(yǎng)護。”用藥指導(dǎo)——“一粒藥都不能馬虎”抗病毒藥（恩替卡韋）：必須終身服用，漏服可能導(dǎo)致病毒反彈；01利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）：需監(jiān)測尿量（每日稱體重，體重增加＞0.5kg/d提示腹水復(fù)發(fā)）；02避免肝損藥物：看病時主動告知醫(yī)生“有肝病史”，禁用對乙酰氨基酚、中藥（如土三七）。03生活方式——“細節(jié)決定恢復(fù)”231飲食：低鹽（每日＜5g）、高蛋白（1-1.2g/kg/d，如魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬菜），避免粗糙食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）；休息：3個月內(nèi)避免體力勞動，保證每日睡眠8-10小時（夜間睡眠+午睡）；復(fù)查：出院后1周查肝功能、HBV-DNA，1月查腹部B超（看肝脾大小、腹水），有乏力、尿黃立即就診。心理支持——“家屬是‘第二道防線’”單獨和張女士丈夫溝通：“她現(xiàn)在可能會焦慮‘會不會復(fù)發(fā)’，您要多鼓勵，比如一起散步、做簡單家務(wù)。如果她情緒低落超過2周，記得聯(lián)系我們，必要時請心理科會診?！?8總結(jié)總結(jié)站在張女士出院時的病房門口，她握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在才明白，你們不僅在‘救命’，更在‘教我怎么活’。