2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥不穩(wěn)定型心絞痛護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點的急診室總是格外忙碌，心電監(jiān)護儀的“滴滴”聲、護士推治療車的輪軸聲、家屬壓抑的抽噎聲交織成一片。我正核對完最后一份搶救藥品清單，走廊盡頭突然推進來一位面色蒼白的患者——58歲的張先生，右手緊攥著胸口的衣襟，額頭的冷汗把病號服都浸透了。“護士，我這兒疼……像塊大石頭壓著，后背也跟著揪著疼……”他斷斷續(xù)續(xù)的主訴，讓我立刻意識到：這可能是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作。作為急診重癥護理團隊的一員，我太清楚不穩(wěn)定型心絞痛（UA）在急危重癥中的特殊性了。它是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的“危險過渡帶”，約30%的患者會在3個月內(nèi)進展為心肌梗死，死亡率較穩(wěn)定型心絞痛高3-5倍。2025年最新版《中國急性冠狀動脈綜合征診療指南》明確指出，UA的早期識別、精準(zhǔn)護理干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天，我想以張先生的救治過程為線索，和大家分享急危重癥中UA的護理經(jīng)驗——這不僅是技術(shù)的較量，更是對“時間就是心肌，時間就是生命”理念的深刻踐行。02病例介紹病例介紹張先生，58歲，男性，因“間斷胸骨后壓榨性疼痛3天，加重2小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，未監(jiān)測血糖）、吸煙史30年（20支/日），否認(rèn)冠心病家族史。3天前晨起活動后出現(xiàn)胸骨后壓榨感，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未重視；2小時前夜間翻身時突發(fā)劇烈疼痛，伴冷汗、惡心，含服硝酸甘油2片（間隔5分鐘）未緩解，由120送入我院。入院時查體：T36.8℃，P108次/分（律不齊），R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率108次/分，律不齊，可聞及期前收縮；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。123病例介紹輔助檢查：急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，T波倒置；肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；D-二聚體0.3μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；隨機血糖13.2mmol/L。入院診斷：不穩(wěn)定型心絞痛（高危組）、高血壓病3級（極高危）、2型糖尿病。03護理評估護理評估接到張先生的搶救通知時，我和同事迅速推著急救車趕到分診臺。此時的評估必須分秒必爭，但又要全面細(xì)致——這是后續(xù)護理決策的基石。病史與誘因評估通過家屬補充詢問，張先生近1周因兒子婚期臨近，連續(xù)熬夜籌備，飲食不規(guī)律（常吃高鹽腌制菜），且3天前疼痛發(fā)作前有爬3樓的活動史。這些信息提示：勞累、情緒應(yīng)激、血壓/血糖控制不佳可能是本次發(fā)作的誘因。癥狀與體征評估疼痛是UA最核心的癥狀。張先生描述疼痛為“胸骨后壓榨感，向左肩背部放射”，與穩(wěn)定型心絞痛不同的是，此次發(fā)作無明顯活動誘因（夜間靜息狀態(tài)），持續(xù)時間超過20分鐘（之前發(fā)作5分鐘內(nèi)緩解），且含服硝酸甘油效果差。同時，他出現(xiàn)了皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致外周血管收縮）、心率增快（代償性反應(yīng)）、律不齊（心肌缺血誘發(fā)的早搏），這些都是病情不穩(wěn)定的預(yù)警信號。輔助檢查動態(tài)評估急診心電圖的ST段壓低提示心肌缺血，而cTnI輕度升高（未達心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)）則符合UA“心肌損傷但無壞死”的病理特點。需要特別注意的是，約20%的UA患者首次cTnI可能正常，需間隔2-4小時復(fù)查。我們立即為張先生建立了靜脈通道，抽取了第二管血（2小時后cTnI0.12ng/ml），并持續(xù)心電監(jiān)護。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埾壬贫艘韵伦o理診斷：急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：胸骨后壓榨性疼痛，VAS評分7分（0-10分），伴放射痛、冷汗。活動無耐力：與心肌氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：靜息狀態(tài)下發(fā)病，日常活動（如爬樓）誘發(fā)過疼痛。潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心源性休克依據(jù)：UA屬于ACS（急性冠脈綜合征）范疇，存在斑塊破裂、血栓形成風(fēng)險；心電圖示ST段動態(tài)變化，心率增快伴早搏。知識缺乏（疾病管理）：與未系統(tǒng)接受過冠心病健康教育有關(guān)依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血壓、血糖，吸煙史30年，對UA的危險性認(rèn)知不足。焦慮：與疼痛反復(fù)、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會猝死”“要不要放支架”，家屬情緒緊張。05護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)緩解疼痛，VAS評分≤3分措施：即刻鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg（首次含服后監(jiān)測BP，若SBP＞90mmHg可重復(fù)），同時靜脈泵入硝酸異山梨酯（起始劑量5μg/min，根據(jù)疼痛緩解和血壓調(diào)整）。張先生首次含服后5分鐘疼痛稍減輕（VAS6分），BP145/90mmHg，遂追加1片，10分鐘后VAS降至4分。氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧4L/min（維持SpO?≥95%），增加心肌供氧。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，拉上隔簾減少刺激，指導(dǎo)緩慢深呼吸（用鼻深吸4秒，縮唇慢呼6秒），降低交感神經(jīng)興奮性。目標(biāo)2：住院期間無因活動不當(dāng)誘發(fā)疼痛措施：活動分級管理：急性期（24小時內(nèi)）絕對臥床，進食、洗漱由護士協(xié)助；24小時后疼痛緩解且生命體征平穩(wěn)，可床邊坐起（每次10分鐘，每日2次）；48小時后無發(fā)作，可室內(nèi)短距離行走（每次5-10分鐘，家屬陪同）。張先生入院第2天已能在病房內(nèi)緩慢行走，未訴疼痛。排便護理：指導(dǎo)使用便器床上排便，避免用力屏氣（可預(yù)防性給予乳果糖10mlbid），因用力排便會增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)缺血。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測ST段變化（每15分鐘記錄1次）、心率（維持55-70次/分最佳）、心律（重點觀察室早≥5次/分、短陣室速等）。張先生監(jiān)護中曾出現(xiàn)3次/分室早，未進展，未干預(yù)。心肌酶動態(tài)監(jiān)測：每2小時復(fù)查cTnI（入院2小時0.12ng/ml，4小時0.10ng/ml，提示未進展為心梗）。血壓管理：目標(biāo)SBP110-130mmHg（過低會減少冠脈灌注），使用β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）降低心肌耗氧，同時監(jiān)測靜息心率≥50次/分（避免過度抑制）。目標(biāo)4：出院前掌握疾病自我管理要點措施：一對一宣教：用圖文手冊講解UA的病因（斑塊不穩(wěn)定）、誘因（勞累、情緒、寒冷）、危險信號（疼痛加重/時間延長/含藥不緩解）。張先生起初問“我不就是心絞痛嗎？怎么還說危險？”，我指著心電圖解釋：“您的心肌現(xiàn)在像快渴死的莊稼，再嚴(yán)重就會枯死（心梗），所以必須嚴(yán)格控制?！庇盟幹笇?dǎo)：制作“服藥卡”，標(biāo)注阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他?。ㄕ{(diào)脂穩(wěn)斑）、美托洛爾（控制心率）的服藥時間、劑量、注意事項（如阿托伐他汀需晚飯后服，美托洛爾不能突然停藥）。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤5分措施：情感支持：允許家屬1人陪床，傾聽張先生的擔(dān)憂（“我兒子下周結(jié)婚，我怕耽誤他”），回應(yīng)：“我們會盡快控制病情，爭取讓您參加兒子婚禮。”成功案例分享：簡單介紹同病房一位類似病情的患者（已康復(fù)出院），增強信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理UA的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，作為護士，我們必須像“哨兵”一樣敏銳。急性心肌梗死（AMI）觀察要點：疼痛持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無效；心電圖ST段抬高≥1mm（原壓低導(dǎo)聯(lián)）或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；cTnI≥0.09ng/ml（本院臨界值）且持續(xù)升高。護理對策：一旦懷疑AMI，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急診PCI（經(jīng)皮冠脈介入治療）；建立雙靜脈通道（一路給藥，一路備用）；備好除顫儀（室顫風(fēng)險高）。張先生住院期間cTnI未持續(xù)升高，未進展為AMI。心律失常觀察要點：監(jiān)護儀突然出現(xiàn)室性心動過速（頻率＞100次/分，QRS波寬大畸形）、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期固定，QRS波脫落）；患者訴“心慌、頭暈”。護理對策：室速時立即報告醫(yī)生，準(zhǔn)備胺碘酮150mg靜推；傳導(dǎo)阻滯伴血壓下降（SBP＜90mmHg），準(zhǔn)備臨時起搏器。張先生曾出現(xiàn)偶發(fā)室早，未干預(yù)自行緩解。心源性休克觀察要點：SBP＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg；尿量＜0.5ml/kg/h；皮膚濕冷、意識模糊。護理對策：快速補液（生理鹽水500ml靜滴），使用血管活性藥物（多巴胺2-5μg/kg/min），必要時主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。07健康教育健康教育張先生出院前一天，我拿著《冠心病患者居家手冊》坐在他床旁：“大叔，您明天就能回家了，但這才是‘戰(zhàn)斗’的開始。”健康教育不是簡單的“發(fā)傳單”，而是要讓患者“聽得懂、記得住、做得到”。用藥管理——“不能漏，不能亂”A抗血小板藥：阿司匹林（100mgqd）需長期服用，若出現(xiàn)黑便、牙齦出血，立即停藥并就診（避免自行停藥）。B調(diào)脂藥：阿托伐他?。?0mgqn）需終身服用，每3個月查肝功能（ALT＞3倍正常上限需停藥）。C控制心率藥：美托洛爾（25mgbid）不能突然停藥（會反跳性心率增快），需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整。生活方式——“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、綠葉菜），糖尿病飲食（主食定量，餐后2小時血糖＜10mmol/L）。張先生愛人說：“他就愛吃咸菜，我以后得把鹽罐藏起來?！蔽倚χㄗh：“可以用醋、檸檬汁調(diào)味，慢慢改。”運動：出院2周后開始低強度運動（如慢走），每次10-15分鐘，每周5次；避免清晨（6-10點心血管事件高發(fā)）、餐后1小時內(nèi)運動。戒煙：遞給他一盒“戒煙貼”，強調(diào)“每少抽一支煙，血管就少一分損傷”。隨訪與預(yù)警——“危險信號要敏感”定期復(fù)查：出院1個月查血脂、肝腎功能、心電圖；3個月復(fù)查冠脈CTA（評估斑塊穩(wěn)定性）。緊急情況：若出現(xiàn)“疼痛比之前更重、持續(xù)＞15分鐘、含2片硝酸甘油不緩解”，立即撥打120，不要自行開車就診。08總結(jié)總結(jié)送張先生出院時，他握著我的手說：“護士，多虧你們那晚沒放棄，我才能趕上兒子的婚禮?！边@句話讓我想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的：“急危重癥護理，拼的是技術(shù)，更是‘把患者當(dāng)親人’的心意。”回顧整個護理過程，不穩(wěn)定型心絞痛的核心在于“早識