一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理課件01前言前言站在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室的走廊里，我常常望著墻上的“時間就是大腦”標(biāo)語出神。作為從業(yè)12年的神經(jīng)?？谱o(hù)士，我太清楚短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）對患者意味著什么——它不是“小中風(fēng)”那么簡單，而是腦卒中的“倒計時預(yù)警”。數(shù)據(jù)顯示，約1/3的TIA患者會在1年內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，其中48小時內(nèi)風(fēng)險最高。這個數(shù)字背后，是無數(shù)家庭的焦慮與期待：“護(hù)士，我會不會癱了？”“這病能去根兒嗎？”TIA的核心特征是“短暫”——癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至1小時，24小時內(nèi)完全緩解。但恰恰是這種“來去匆匆”的特性，讓許多患者輕視它，甚至自行離院?？晌覀冎溃恳淮蜹IA發(fā)作都是腦血管在“拉響警報”，護(hù)理的關(guān)鍵就在于：搶在腦血管“崩潰”前，通過精準(zhǔn)評估、科學(xué)干預(yù)和人文關(guān)懷，為患者筑起第一道防線。今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家聊聊TIA患者的全周期護(hù)理。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們科收治了58歲的張叔。他是社區(qū)維修工，平時身體硬朗，連感冒都少見。入院前3天，他在爬梯子修路燈時突然右手使不上勁，扳手“當(dāng)啷”掉在地上，說話也含糊不清，像“含著棉花”。家屬扶他坐下，10分鐘后癥狀竟“神奇”消失了。張叔覺得“可能是累的”，沒當(dāng)回事。直到入院當(dāng)天清晨，他刷牙時發(fā)現(xiàn)嘴角歪斜，右手拿不住杯子，這次癥狀持續(xù)了近40分鐘才緩解。家屬慌了，趕緊送醫(yī)。急診查血壓165/100mmHg，血糖6.8mmol/L（空腹），NIHSS評分2分（右側(cè)上肢肌力4級）。頭顱CT未見出血，頸動脈超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊（狹窄約35%）。結(jié)合“突發(fā)神經(jīng)功能缺損+24小時內(nèi)完全緩解”的典型表現(xiàn)，張叔被確診為“短暫性腦缺血發(fā)作（前循環(huán)型）”。病例介紹推著他進(jìn)病房時，張嬸攥著我的手直掉眼淚：“護(hù)士，他平時連針都怕打，怎么突然得這??？會不會留后遺癥？”張叔則強(qiáng)裝鎮(zhèn)定：“沒事，歇兩天就好了?！蹦且豢涛颐靼祝覀兠鎸Φ牟粌H是疾病，還有一對被“不確定性”籠罩的夫妻。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要抓住急性期的風(fēng)險點(diǎn)，又要挖掘潛在的致病因素。我們從四個維度展開：健康史與誘發(fā)因素詳細(xì)追問發(fā)作細(xì)節(jié)：首次發(fā)作時間（3天前）、持續(xù)時間（10分鐘）、緩解方式（自行緩解）；本次發(fā)作誘因（晨起體位變化）、伴隨癥狀（無頭痛、嘔吐）。張叔有10年高血壓史，平時偶爾吃降壓藥，血壓波動在140-170/90-105mmHg；吸煙20年（每日10支），少量飲酒；母親70歲時因腦梗死去世。這些信息提示：高血壓未規(guī)范控制、吸煙、動脈粥樣硬化家族史，都是TIA的“幫兇”。身體狀況評估急性期重點(diǎn)關(guān)注“神經(jīng)功能缺損”是否完全緩解。張叔入院時右側(cè)肢體肌力已恢復(fù)至5級（正常），但精細(xì)動作稍笨拙（如系紐扣慢）；語言表達(dá)清晰，無吞咽困難；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；心率78次/分，律齊，未聞及雜音。需警惕“癥狀緩解≠風(fēng)險解除”——約20%的TIA患者在癥狀消失后仍存在腦血流灌注異常。輔助檢查解讀頭顱MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）是關(guān)鍵：張叔的DWI未見高信號（排除急性梗死），但MRA顯示左側(cè)大腦中動脈分支血流信號減弱；血液檢查提示低密度脂蛋白（LDL）3.8mmol/L（高于目標(biāo)值2.6mmol/L），同型半胱氨酸（Hcy）18μmol/L（正常＜15）。這些結(jié)果指向“動脈粥樣硬化性TIA”，需重點(diǎn)干預(yù)血脂、Hcy及頸動脈斑塊。心理社會評估張叔是家里的“頂梁柱”，兒子在外地工作，他擔(dān)心住院影響家庭收入；張嬸文化程度不高，對TIA的認(rèn)知僅停留在“頭暈”層面；兩人均表示“沒意識到高血壓需要天天吃藥”。焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要顧慮是“會不會突然癱瘓”“治療費(fèi)用高不高”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷215基于評估結(jié)果，我們列出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：有腦卒中的危險與動脈粥樣硬化、高血壓未控制、頸動脈斑塊有關(guān)（急性期首要風(fēng)險）潛在并發(fā)癥：跌倒/墜床與短暫性肢體無力史有關(guān)（安全隱患）4焦慮與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定、家庭角色改變有關(guān)（影響治療依從性）3知識缺乏（疾病認(rèn)知、用藥知識）與患者未系統(tǒng)接觸TIA相關(guān)教育有關(guān)（影響遠(yuǎn)期預(yù)后）6不良生活方式與長期吸煙、不規(guī)律服用降壓藥有關(guān)（根本致病因素）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“急性期-恢復(fù)期-出院前”三階段目標(biāo)，重點(diǎn)圍繞“降風(fēng)險、促認(rèn)知、緩焦慮”展開。首要目標(biāo)：24小時內(nèi)不進(jìn)展為腦卒中措施1：嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能每1小時評估1次（前6小時），之后每2小時1次，觀察內(nèi)容包括：意識（是否嗜睡）、言語（是否含糊）、雙側(cè)鼻唇溝（是否對稱）、肢體肌力（囑患者抬舉上肢10秒，觀察是否下垂）。張叔入院第3小時曾訴“右手指尖發(fā)麻”，立即復(fù)查NIHSS評分（1分），啟動床頭抬高30（減少腦血流灌注壓力）、持續(xù)低流量吸氧（2L/min），15分鐘后癥狀緩解。措施2：精準(zhǔn)控制血壓張叔入院時血壓165/100mmHg，遵醫(yī)囑予長效鈣拮抗劑（氨氯地平5mgqd），目標(biāo)血壓控制在140/90mmHg以下（但避免驟降＞20%，以防低灌注）。每2小時測血壓1次，記錄服藥后2小時、4小時血壓變化。第2天血壓穩(wěn)定在135/85mmHg，未出現(xiàn)頭暈等低血壓反應(yīng)。首要目標(biāo)：24小時內(nèi)不進(jìn)展為腦卒中措施1：嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能措施3：抗血小板與調(diào)脂治療護(hù)理阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（雙抗治療），需觀察有無牙齦出血、黑便；阿托伐他汀20mgqn，監(jiān)測肌酸激酶（CK）、肝功能（用藥后4周復(fù)查）。張叔服藥第3天訴“左肩酸痛”，立即查CK（150U/L，正常），排除肌病，考慮與長期爬梯子勞損有關(guān)，予熱敷后緩解。關(guān)鍵目標(biāo)：住院期間建立正確疾病認(rèn)知措施：分層健康教育用“畫圖法”解釋TIA與腦梗死的關(guān)系：“腦血管像水管，斑塊是水管里的水垢，TIA是水垢暫時堵住水管，水流變?。蝗绻还?，水垢越積越多，水管徹底堵了，就是腦梗死。”針對張叔的“無所謂”心態(tài)，展示科室整理的“TIA患者1年隨訪數(shù)據(jù)”：規(guī)范治療者腦卒中發(fā)生率8%，未規(guī)范治療者32%。張嬸記筆記特別認(rèn)真，后來成了“家庭監(jiān)督員”，提醒張叔按時吃藥、測血壓。基礎(chǔ)目標(biāo)：緩解焦慮，保障安全心理護(hù)理：每天晨晚間護(hù)理時留出10分鐘“閑聊時間”，聽張叔聊兒子的工作、社區(qū)的趣事，逐漸建立信任。當(dāng)他說“我要是癱了，拖累你們”，我握著他的手說：“您看，今天右手能舉得和左手一樣高，說明恢復(fù)得很好。我們一起把血壓、血脂控制住，風(fēng)險會越來越小?！卑踩雷o(hù)：病房地面防滑，床欄拉起，衛(wèi)生間安裝扶手；教會張叔“三步起身法”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），避免體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。住院期間未發(fā)生跌倒事件。根本目標(biāo)：糾正不良生活方式戒煙干預(yù)：聯(lián)系醫(yī)院戒煙門診，制定“2周遞減計劃”（從10支/天減至5支/天，再到0），用尼古丁貼片緩解戒斷反應(yīng)。張叔戒煙第5天說“半夜想抽煙，就起來啃黃瓜”，我們及時鼓勵：“能堅(jiān)持5天，已經(jīng)成功一半了！”飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“低鹽低脂高纖維”食譜（每日鹽＜5g，肉類＜150g，蔬菜＞500g），教張嬸識別“隱形鹽”（醬油、腌菜）。張叔開玩笑：“原來我愛吃的醬牛肉，鹽比炒菜還多！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TIA的并發(fā)癥雖不直接“致命”，但每一個都可能成為壓垮患者的“最后一根稻草”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：進(jìn)展性腦卒中這是最危險的并發(fā)癥，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀加重（如肌力從4級降至2級）、意識障礙（呼喚反應(yīng)遲鈍）、頭痛嘔吐（提示顱內(nèi)壓升高）。我們的經(jīng)驗(yàn)是：“三早”原則——早識別、早報告、早處理。張叔住院第2天晨起時，家屬發(fā)現(xiàn)他“右側(cè)口角又歪了”，立即按呼叫鈴。我們5分鐘內(nèi)完成評估（NIHSS評分3分），10分鐘內(nèi)通知醫(yī)生，啟動靜脈溶栓評估（發(fā)?。?.5小時），最終因DWI未見梗死灶，調(diào)整為強(qiáng)化抗血小板治療，避免了梗死發(fā)生。跌倒/墜床TIA患者因短暫性肢體無力、頭暈，跌倒風(fēng)險是普通患者的2.3倍。除了環(huán)境改造，更要教會患者“自我監(jiān)測”：感覺“腿發(fā)飄”時，立即扶住身邊固定物；穿防滑鞋，避免高跟鞋（張叔的舊皮鞋鞋底磨平了，我們提醒家屬換了新鞋）。藥物不良反應(yīng)雙抗治療最常見的是消化道出血（黑便、嘔血），他汀類藥物可能引起肌痛、肝損。我們會發(fā)給患者“藥物反應(yīng)記錄表”，讓他們記錄大便顏色、肌肉酸痛部位，每天交班時重點(diǎn)核對。張叔出院前復(fù)查便潛血陰性，肝功能正常，說明藥物耐受良好。07健康教育健康教育出院前1天，張叔拉著我看他的“健康手冊”——里面貼著血壓記錄表、藥盒照片、戒煙打卡貼，還有張嬸手寫的“每日提醒”。這是我們健康教育的“成果”，核心是“讓知識變成習(xí)慣”。疾病知識：打破認(rèn)知誤區(qū)強(qiáng)調(diào)“TIA不是小病”：“哪怕癥狀只出現(xiàn)5分鐘，也必須重視，因?yàn)?0%的腦卒中患者發(fā)作前有TIA?！苯忉尅皬?fù)發(fā)信號”：突然單側(cè)肢體無力、言語不清、單眼黑矇、眩暈伴嘔吐，立即撥打120（黃金救治時間4.5小時）。用藥指導(dǎo)：拒絕“憑感覺吃藥”雙抗治療至少持續(xù)3個月（具體遵醫(yī)囑），不能自行停藥（張叔曾問：“不頭暈了是不是可以不吃阿司匹林？”我們用案例說明：“有位患者停藥2周就腦梗了，現(xiàn)在坐輪椅?！保＝祲核帯敖K身服用”：血壓正?！俨『昧?，是藥物控制的結(jié)果，漏服可能導(dǎo)致血壓波動，誘發(fā)TIA。生活方式：從“要我做”到“我要做”運(yùn)動：每周5天，每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、打太極），避免劇烈運(yùn)動（如爬高、搬重物）。張叔選了“晚飯后和張嬸遛彎”，說“正好培養(yǎng)老伴兒的運(yùn)動習(xí)慣”。飲食：少鹽（用限鹽勺）、少油（用橄欖油）、多吃新鮮果蔬（每天至少5種顏色）。張嬸學(xué)會了用“蒸、煮、燉”代替“煎、炸、烤”。隨訪計劃：把健康“管起來”1個月后復(fù)查：血脂、肝功能、頸動脈超聲；3個月后評估是否調(diào)整雙抗方案；每年做1次頭顱MRI。建立“護(hù)士-患者-家屬”微信群，定期推送科普（如“冬季如何預(yù)防TIA復(fù)發(fā)”），張叔出院后每周在群里報血壓，我們及時反饋。08總結(jié)總結(jié)送走張叔那天，他特意買了盆綠蘿放在護(hù)士站：“這盆草好養(yǎng)，就像我的病，只要好好護(hù)理，就能長得旺。”這句話讓我想起無數(shù)個類似的場景——護(hù)理TIA患者，何嘗不是在“養(yǎng)護(hù)”腦血管？從急診的“分秒必爭”到出院后的“細(xì)水長流”，護(hù)理貫穿了TIA管理的全周期。我們不僅要“