一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥血液科急救護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著儀器上跳動(dòng)的各項(xiàng)生命體征數(shù)值，我總會(huì)想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“血液科的急危重癥，像一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)——你永遠(yuǎn)不知道下一秒，患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)是‘決堤’還是‘堰塞’，感染風(fēng)暴是‘平息’還是‘升級(jí)’?！?025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和靶向治療的發(fā)展，血液科急危重癥的救治邊界在不斷拓展，但護(hù)理的核心挑戰(zhàn)始終未變：急性白血病合并DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的出血風(fēng)暴、再生障礙性貧血的重癥感染、多發(fā)性骨髓瘤的高鈣危象……這些患者的病情往往以“小時(shí)”甚至“分鐘”為單位變化，護(hù)理工作不僅需要“分秒必爭(zhēng)”的應(yīng)急能力，更需要“抽絲剝繭”的系統(tǒng)思維。作為臨床一線的血液科護(hù)士，我們既是生命體征的“哨兵”，也是治療方案的“執(zhí)行者”，更是患者與家屬的“心理錨點(diǎn)”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角還原急危重癥血液科急救的全流程，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科室收治了一位讓所有人神經(jīng)緊繃的患者——32歲的張女士，主訴“反復(fù)鼻出血1周，加重伴皮膚瘀斑3天”入院。她的病史很典型：1周前無(wú)誘因出現(xiàn)鼻出血，自行壓迫后緩解，但近3天出血頻率增至每日3-4次，每次需壓迫10分鐘以上；雙下肢出現(xiàn)散在瘀斑，刷牙時(shí)牙齦滲血不止；自述“乏力到連爬2層樓都喘”。急診查血常規(guī)提示：白細(xì)胞2.1×10?/L（正常3.5-9.5），血紅蛋白62g/L（正常120-150），血小板12×10?/L（正常100-300）；凝血功能：PT25秒（正常11-14），APTT68秒（正常25-37），D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5）；外周血涂片見(jiàn)大量異常早幼粒細(xì)胞。結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果，確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）合并DIC。病例介紹記得她入院時(shí)，右手還攥著浸透血的紙巾，眼神里全是恐慌：“護(hù)士，我是不是快死了？”那一刻，我既心疼又清醒——APL是白血病中“最兇險(xiǎn)也最有希望”的類型，早期死亡率高達(dá)20%-30%，但規(guī)范治療下完全緩解率能超90%。而護(hù)理，正是這場(chǎng)“生死賽跑”中至關(guān)重要的“護(hù)航者”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)層面展開(kāi)，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。生理評(píng)估：抓住“出血-凝血-感染”三大核心出血風(fēng)險(xiǎn)：入院時(shí)查體可見(jiàn)雙下肢散在瘀斑（最大直徑5cm），牙齦滲血（棉球壓迫后仍有淡血性滲液），鼻腔填塞油紗條（可見(jiàn)少量滲血）；主訴“昨晚解黑便1次”（提示消化道出血）；未訴頭痛、視物模糊（暫無(wú)腦出血跡象）。感染風(fēng)險(xiǎn)：體溫37.8℃（低熱），咽部充血，肺部聽(tīng)診未聞及啰音；血CRP56mg/L（正常＜10），PCT0.3ng/mL（正常＜0.05），提示存在潛在感染，但未達(dá)重癥感染標(biāo)準(zhǔn)。凝血功能：DIC處于“消耗性低凝期”（血小板持續(xù)下降至8×10?/L，F(xiàn)IB0.8g/L＜1.5g/L），需警惕轉(zhuǎn)為“纖溶亢進(jìn)期”后出血加重。器官功能：心率112次/分（代償性增快），血壓98/62mmHg（偏低），尿量30ml/h（需警惕腎灌注不足）；肝腎功能暫正常（ALT28U/L，Scr76μmol/L）。心理評(píng)估：恐懼與希望的交織張女士是家中獨(dú)女，剛結(jié)婚2年，丈夫全程陪同，反復(fù)詢問(wèn)“能不能治好”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”；她本人則因反復(fù)出血產(chǎn)生“失控感”，夜間入睡困難，自述“一閉眼就夢(mèng)見(jiàn)自己在流血”。焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分15分（中度焦慮）。社會(huì)支持：經(jīng)濟(jì)與照護(hù)的隱憂夫妻二人均為公司職員，家庭月收入1.5萬(wàn)元，醫(yī)保覆蓋60%，但APL治療需維甲酸、砷劑等靶向藥，加上血小板輸注、抗感染等費(fèi)用，預(yù)計(jì)前3個(gè)月需自費(fèi)8-10萬(wàn)元，經(jīng)濟(jì)壓力較大；丈夫需請(qǐng)假陪護(hù)，暫無(wú)其他家屬協(xié)助。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“威脅生命-影響生存質(zhì)量”排序：2有生命體征改變的危險(xiǎn)（與DIC導(dǎo)致多器官出血、低血容量有關(guān)）：依據(jù)——血小板＜10×10?/L，F(xiàn)IB降低，存在消化道出血跡象，血壓偏低。3組織完整性受損（與血小板減少、凝血功能障礙有關(guān)）：依據(jù)——皮膚瘀斑、牙齦滲血、鼻腔出血。4體溫過(guò)高（與感染及腫瘤性發(fā)熱有關(guān)）：依據(jù)——體溫37.8℃，CRP升高。5焦慮（與病情危重、治療費(fèi)用高有關(guān)）：依據(jù)——GAD-7評(píng)分15分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后及費(fèi)用。6潛在并發(fā)癥：分化綜合征（與維甲酸治療相關(guān)）：依據(jù)——APL患者使用維甲酸后2-4周為高發(fā)期，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（24-72小時(shí)）控風(fēng)險(xiǎn)、中期（1周）穩(wěn)病情、長(zhǎng)期（治療全程）強(qiáng)支持”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。短期目標(biāo)（24-72小時(shí)）：控制出血、穩(wěn)定生命體征目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)鼻出血、牙齦滲血停止；48小時(shí)內(nèi)血小板≥20×10?/L，F(xiàn)IB≥1.5g/L；72小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在110/70mmHg以上，尿量≥40ml/h。措施：出血護(hù)理：①鼻腔：保持環(huán)境濕度50%-60%（干燥易誘發(fā)鼻黏膜破裂），避免用力擤鼻，油紗條填塞期間每4小時(shí)觀察滲血情況，滲血增多時(shí)立即通知醫(yī)生（曾有1例患者因填塞過(guò)松導(dǎo)致鼻后孔出血窒息）；②牙齦：用生理鹽水棉球輕拭清潔，避免牙刷刺激，出血時(shí)用冰鹽水含漱（收縮血管）；③消化道：暫禁食，監(jiān)測(cè)大便顏色（每日留取便潛血），若出現(xiàn)嘔血或黑便增多，立即建立雙靜脈通道（一路擴(kuò)容，一路輸注血小板/冷沉淀）。短期目標(biāo)（24-72小時(shí)）：控制出血、穩(wěn)定生命體征凝血支持：嚴(yán)格按醫(yī)囑輸注血小板（每2-3天1次，直至血小板＞20×10?/L）、冷沉淀（補(bǔ)充FIB，目標(biāo)FIB＞1.5g/L），輸注時(shí)觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），記錄輸注后2小時(shí)血小板計(jì)數(shù)（評(píng)估療效）。循環(huán)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄血壓、心率、尿量，使用床旁監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO?（＜95%提示可能有肺出血）；建立“液體平衡表”，每日入量控制在2000-2500ml（避免加重心臟負(fù)擔(dān)）。中期目標(biāo)（1周）：控制感染、預(yù)防分化綜合征目標(biāo)：1周內(nèi)體溫降至37.3℃以下，CRP＜20mg/L；無(wú)分化綜合征表現(xiàn)（如發(fā)熱、體重增加、呼吸困難）。措施：感染防控：①環(huán)境：?jiǎn)稳烁綦x病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名固定家屬）；②操作：所有侵入性操作（如靜脈穿刺）嚴(yán)格無(wú)菌，留置針每72小時(shí)更換（減少感染源）；③口腔/肛周：用氯己定含漱液每日4次，便后用1:5000高錳酸鉀坐浴（預(yù)防肛周感染——APL患者血小板低時(shí)，肛周小潰瘍可能引發(fā)敗血癥）；④用藥：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），觀察藥物副作用（如皮疹、腹瀉）。中期目標(biāo)（1周）：控制感染、預(yù)防分化綜合征分化綜合征預(yù)防：維甲酸治療第3天起，每8小時(shí)監(jiān)測(cè)體重（每日增加＞1kg需警惕）、呼吸頻率（＞24次/分）、血氧飽和度（＜95%）；若出現(xiàn)胸悶、肺部濕啰音，立即通知醫(yī)生（需加用激素，如地塞米松10mgbid）。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療全程）：心理支持與功能維護(hù)目標(biāo)：治療期間焦慮評(píng)分≤7分（輕度）；無(wú)壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。措施：心理護(hù)理：①建立“信息透明”溝通：每日晨間護(hù)理時(shí)用通俗語(yǔ)言講解病情（如“今天血小板漲到18了，比昨天好”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞；②家屬教育：教會(huì)丈夫如何觀察出血跡象（如口腔血泡、尿液顏色），讓他參與護(hù)理（如協(xié)助擦拭身體），減少“無(wú)力感”；③情緒疏導(dǎo)：張女士喜歡聽(tīng)音樂(lè)，我們便在她治療時(shí)播放輕音樂(lè)，她提到“想看看寶寶的照片”（計(jì)劃要孩子），我們就鼓勵(lì)她：“等你緩解了，咱們一起計(jì)劃這件大事?！遍L(zhǎng)期目標(biāo)（治療全程）：心理支持與功能維護(hù)功能維護(hù)：①活動(dòng)管理：血小板＜20×10?/L時(shí)絕對(duì)臥床（防跌倒出血），＞20×10?/L后可床邊坐立，＞50×10?/L后可室內(nèi)慢走（循序漸進(jìn)）；②深靜脈血栓預(yù)防：臥床期間每日做踝泵運(yùn)動(dòng)（3組/日，每組10次），使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；③營(yíng)養(yǎng)支持：出血控制后予高蛋白飲食（如魚(yú)肉、雞蛋羹），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)黏膜修復(fù)），避免堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理APL合并DIC的患者，并發(fā)癥如同“潛伏的暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆治療進(jìn)程。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：分化綜合征（維甲酸綜合征）這是APL靶向治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約20%-30%。張女士在維甲酸治療第5天，出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、體重24小時(shí)增加2kg、呼吸急促（28次/分），聽(tīng)診雙肺底濕啰音。我們立即報(bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)“分化綜合征急救流程”：暫停維甲酸（但不停用砷劑，避免疾病反跳）；靜脈注射地塞米松20mg/日（分2次）；限制液體入量（每日＜1500ml），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（維持6-12cmH?O）；高流量吸氧（5L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣（本例經(jīng)激素治療48小時(shí)后癥狀緩解）。顱內(nèi)出血這是DIC最致命的并發(fā)癥，死亡率＞80%。我們每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（如是否嗜睡、煩躁）、瞳孔對(duì)稱性（不等大提示腦疝）、頭痛程度（劇烈頭痛是預(yù)警信號(hào)）。張女士治療第3天主訴“頭頂悶痛”，我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查頭顱CT（未見(jiàn)出血），考慮為血小板低導(dǎo)致的血管性頭痛，予輸注血小板后緩解。感染性休克APL患者粒細(xì)胞缺乏期（化療后7-14天）是感染高危期。張女士化療后第10天，白細(xì)胞降至0.2×10?/L，體溫驟升至39.5℃，血壓85/50mmHg，四肢濕冷。我們快速響應(yīng)：30分鐘內(nèi)完成血培養(yǎng)（雙側(cè)）、PCT檢測(cè)；建立中心靜脈通路，快速補(bǔ)液（晶體液1000ml/小時(shí)×2小時(shí)）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min）；加強(qiáng)體溫管理（冰袋物理降溫，避免酒精擦浴刺激皮膚）。07健康教育健康教育急危重癥的護(hù)理，不僅要“救當(dāng)下”，更要“管長(zhǎng)遠(yuǎn)”。我們分3個(gè)階段對(duì)張女士及家屬進(jìn)行健康教育：入院期（1-3天）：建立“安全意識(shí)”感染：“別讓家屬帶鮮花、水果進(jìn)來(lái)（可能有霉菌），摸過(guò)東西后一定要洗手，你自己也別揉眼睛、摳鼻子?！?3用藥：“維甲酸要飯后吃（減少胃腸道反應(yīng)），吃了可能會(huì)皮膚干燥，咱們涂保濕霜就行，別抓撓?！?4重點(diǎn)講“如何識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)”：01出血：“如果發(fā)現(xiàn)尿液變紅、大便發(fā)黑、嘔吐物帶血，或者突然頭痛、看不清東西，立刻按呼叫鈴！”02治療期（1-4周）：強(qiáng)化“自我管理”情緒：“你丈夫陪你時(shí)，你們可以一起看看喜劇片，轉(zhuǎn)移注意力，心情好對(duì)恢復(fù)有幫助?！憋嬍常骸岸喑愿叩鞍椎模ū热玺~(yú)、蝦），湯里可以放紅棗、枸杞，但別放辣椒、姜（刺激黏膜）?！笨谇唬骸坝密浢浪ⅲ⒀狼跋扰轀厮ū苊庥裁碳ぃ?，如果牙齦出血，就用棉簽蘸生理鹽水擦。”隨著病情穩(wěn)定，教育重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“日常護(hù)理技巧”：CBAD出院期（緩解后）：規(guī)劃“長(zhǎng)期隨訪”出院前3天，我們制定了詳細(xì)的《居家護(hù)理手冊(cè)》：01監(jiān)測(cè)：“每周查2次血常規(guī)（重點(diǎn)看血小板、白細(xì)胞），如果血小板＜50×10?/L，別做家務(wù)；＜20×10?/L，必須臥床！”02用藥：“砷劑要按時(shí)吃，不能漏服，吃完定期查肝腎功能（每2周1次）?！?3復(fù)診：“每2周來(lái)門(mén)診復(fù)查骨髓，3個(gè)月做1次PET-CT（評(píng)估微小殘留病灶）?！?4生活：“3個(gè)月內(nèi)別去人多的地方（如超市），戴口罩，勤洗手；半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）?！?508總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院那天，她握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢照鏡子了——臉上的瘀斑沒(méi)了，牙齦也