2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥低鈉血癥護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言去年深秋，我在急診重癥監(jiān)護室（EICU）值大夜班時，接診了一位讓我至今印象深刻的患者——68歲的張阿姨，因"反復嘔吐5天，意識模糊1小時"被120送醫(yī)。當時她的指尖血氧飽和度只有88%，血壓90/55mmHg，最讓我心頭一緊的是血氣分析結果：血鈉112mmol/L（正常135-145mmol/L）。那夜，我們團隊用了72小時將她的血鈉逐步糾正至132mmol/L，期間經(jīng)歷了腦水腫預警、補鈉速度調(diào)整、家屬情緒安撫等多重挑戰(zhàn)。這段經(jīng)歷讓我深刻意識到：在急危重癥領域，低鈉血癥絕非"小問題"，其隱匿性、進展性及并發(fā)癥的兇險性，對護理工作提出了極高要求。低鈉血癥是急危重癥患者最常見的電解質紊亂之一，文獻顯示其在ICU的發(fā)生率可達15%-30%，而血鈉＜120mmol/L的重度低鈉血癥死亡率高達50%。這類患者往往合并嚴重原發(fā)病（如膿毒癥、心衰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┗蜥t(yī)源性因素（如利尿劑濫用、前言大量補液），臨床表現(xiàn)從乏力、惡心到抽搐、昏迷，病情跨度極大。護理作為貫穿診療全程的"哨兵"，既要精準識別早期癥狀，又要動態(tài)調(diào)整干預策略，更要在補鈉治療中防范"糾正性腦損傷"——這正是我們今天要深入探討的核心。02病例介紹病例介紹回到張阿姨的案例，她的診療過程幾乎涵蓋了急危重癥低鈉血癥的典型特征，非常適合作為教學模板?；拘畔ⅲ号?，68歲，退休教師，既往有2型糖尿?。诜纂p胍）、高血壓（規(guī)律服用氨氯地平）病史，無肝腎疾病史。主訴：家屬代訴"反復嘔吐、納差5天，呼之不應1小時"。據(jù)家屬回憶，患者5天前因"胃腸型感冒"出現(xiàn)嘔吐，每日3-5次，為胃內(nèi)容物，自服"藿香正氣水"無效，近2日僅能少量飲水，未進固體食物。1小時前家屬發(fā)現(xiàn)其臥床不起，按壓眶上神經(jīng)無反應。入院時查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射弱，雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛；四肢肌張力減低，雙側巴氏征陰性；皮膚彈性差，口唇干燥。病例介紹輔助檢查：血氣分析：pH7.32（正常7.35-7.45），PaO?85mmHg（正常＞90），PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L（正常22-27），BE-5mmol/L；血生化：Na?112mmol/L，K?3.0mmol/L，Cl?90mmol/L，Glu6.2mmol/L（未達糖尿病高滲），BUN8.5mmol/L（正常2.9-7.1），Cr85μmol/L（正常45-84）；尿常規(guī)：尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿鈉40mmol/L（正常130-260mmol/24h，隨機尿＞20提示腎性失鈉）；頭顱CT：未見明顯出血或梗死灶；病例介紹胸部X線：心肺未見異常。初步診斷：重度低鈉血癥（112mmol/L）、低血容量性休克（代償期）、代謝性酸中毒、低鉀血癥。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，我們首先需要系統(tǒng)地進行護理評估，這不僅是制定護理計劃的基礎，更是避免遺漏關鍵信息的"安全網(wǎng)"。病史采集：抽絲剝繭找誘因通過與家屬深入溝通（患者昏迷無法自述），我們梳理出關鍵線索：①嘔吐導致消化液丟失（含鈉約130mmol/L）；②近5日幾乎未進食，鈉攝入不足（正常每日需鈉4-6g）；③既往高血壓用藥為氨氯地平（非排鈉利尿劑），但患者因"胃不舒服"自行停用降壓藥3天，排除利尿劑直接影響；④無口渴多飲史（排除原發(fā)性多飲）；⑤無頭痛、發(fā)熱（暫不考慮中樞性低鈉，如抗利尿激素分泌不當綜合征SIADH）。身體評估：從細微處捕捉變化03循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（110次/分）、血壓偏低（90/55mmHg）、皮膚彈性差——符合低血容量表現(xiàn)；02神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷程度（GCS評分8分）、瞳孔反應（遲鈍）、肌張力（減低）、病理征（陰性）——提示腦水腫早期，尚未出現(xiàn)腦疝；01急危重癥患者的身體評估需"快而準"，重點關注與低鈉相關的神經(jīng)、循環(huán)、體液狀態(tài)：04其他：呼吸頻率增快（22次/分）可能為代謝性酸中毒代償，口唇干燥、尿量減少（入科后2小時僅30ml）提示脫水。實驗室檢查：動態(tài)監(jiān)測是關鍵除了入院時的血鈉112mmol/L，我們每4小時復查一次血鈉（前24小時），同步監(jiān)測血鉀（3.0mmol/L需警惕補鈉后血鉀進一步下降）、血氣（pH7.32提示輕度酸中毒）、尿鈉（40mmol/L，結合血容量不足，考慮腎前性失鈉）。值得注意的是，尿滲透壓（280mOsm/kg）與血滲透壓（260mOsm/kg）的比值＞1（正常1-3），支持低血容量性低鈉（腎性失鈉時尿滲透壓常＜血滲透壓）。心理社會評估：被忽視的"隱形問題"患者家屬因突發(fā)病情極度焦慮，反復詢問"會不會變成植物人""補鈉要多久"，甚至出現(xiàn)爭吵（子女因治療費用意見分歧）。這不僅影響護理配合（如拒絕深靜脈置管），更可能因情緒波動影響患者預后。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們按照NANDA-I（2021版）護理診斷標準，梳理出以下核心問題：體液不足（與嘔吐致消化液丟失、攝入不足有關）依據(jù)：皮膚彈性差、尿量＜0.5ml/kg/h、血壓90/55mmHg、血BUN/Cr比值10:1（正常＜20:1，提示腎前性灌注不足）。急性意識障礙（與重度低鈉引起腦細胞水腫有關）依據(jù)：GCS評分8分、壓眶反射弱、對光反射遲鈍。有受傷的危險（與意識障礙、肌張力減低有關）依據(jù)：昏迷狀態(tài)、四肢活動能力喪失。潛在并發(fā)癥：腦疝（與嚴重低鈉導致腦水腫進展有關）依據(jù)：血鈉＜120mmol/L（重度低鈉）、尿鈉排出減少（腎前性）、存在低血容量-抗利尿激素（ADH）分泌增加的惡性循環(huán)。知識缺乏（家屬缺乏低鈉血癥的病因及治療配合知識）依據(jù)：家屬反復詢問"為什么不能快速補鈉""嘔吐為什么會導致低鈉"。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可測量、有時限，措施則要緊扣目標，體現(xiàn)"個體化"原則。（一）目標1：24小時內(nèi)糾正低血容量，血鈉每小時上升≤0.5mmol/L，24小時上升≤10mmol/L措施：補液管理：首先補充等滲鹽水（0.9%NaCl），前2小時快速輸注500ml（監(jiān)測CVP，入院時CVP4cmH?O，提示容量不足），之后根據(jù)尿量（目標＞0.5ml/kg/h）調(diào)整速度（約100-150ml/h）。避免使用低滲液（如5%葡萄糖），防止血鈉進一步稀釋。護理目標與措施補鈉計算：按公式"需補鈉量（mmol）=（目標血鈉-實際血鈉）×體重（kg）×0.6（女性0.5）"，張阿姨體重55kg，目標血鈉122mmol/L（24小時上升10mmol），則需補鈉量=（122-112）×55×0.5=275mmol（1gNaCl=17mmolNa?，故需16.2gNaCl，約1790ml0.9%NaCl）。動態(tài)監(jiān)測：每2小時記錄出入量（入量包括輸液、飲水，出量包括尿、嘔吐物），每4小時復查血鈉（前24小時），根據(jù)結果調(diào)整補液速度（如血鈉上升過快，減慢輸液；上升過慢，排除是否存在繼續(xù)失鈉）。護理目標與措施（二）目標2：48小時內(nèi)GCS評分提升至12分以上，意識狀態(tài)改善措施：腦水腫干預：抬高床頭15-30，促進靜脈回流；保持呼吸道通暢（患者無自主咳痰能力，予氣管插管機械通氣，維持PaCO?35-40mmHg，避免過度通氣加重腦缺血）；限制每日總入量（＜前1日尿量+500ml），防止容量過負荷。神經(jīng)功能監(jiān)測：每小時評估GCS評分（睜眼、語言、運動反應），觀察瞳孔大小（正常2-5mm）、對光反射（遲鈍→靈敏為好轉）、有無抽搐（低鈉可致癇性發(fā)作）。目標3：住院期間無跌倒/墜床、皮膚壓瘡等并發(fā)癥措施：安全防護：使用床欄（雙側）、約束帶（上肢，每2小時松解觀察血運），躁動時遵醫(yī)囑予咪達唑侖鎮(zhèn)靜（避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情）；皮膚護理：每2小時翻身叩背，使用氣墊床，骨隆突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料，保持皮膚清潔干燥（嘔吐后及時清理）。目標4：72小時內(nèi)未發(fā)生腦疝等嚴重并發(fā)癥措施：腦疝預警觀察：重點關注意識（突然加深）、瞳孔（一側散大＞5mm，對光反射消失）、生命體征（血壓驟升、心率減慢、呼吸不規(guī)則）；緊急處理準備：床頭備20%甘露醇（125ml快速靜滴）、速尿（20mg靜推），一旦出現(xiàn)腦疝跡象，立即通知醫(yī)生并配合降顱壓治療。目標5：家屬3日內(nèi)掌握低鈉血癥的基礎護理知識措施：分層宣教：用"圖示+通俗語言"解釋嘔吐→失鈉→腦水腫的病理鏈（如"嘔吐就像用勺子舀走了身體里的鹽分，鹽少了，腦子就像吸了水的海綿一樣腫起來"）；操作示范：指導家屬如何記錄嘔吐次數(shù)、量（用帶刻度的容器），如何觀察患者意識變化（呼喚名字、輕拍肩膀）；情緒安撫：每日固定時間（如晨間護理后）與家屬溝通病情進展（"今天張阿姨的手能輕輕握我的手指了，這是意識好轉的信號"），緩解其焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理低鈉血癥的并發(fā)癥可分為"低鈉本身導致"和"治療過程中產(chǎn)生"兩類，護理的關鍵在于"早發(fā)現(xiàn)、早干預"。低鈉相關并發(fā)癥：腦水腫→腦疝張阿姨入院時已存在腦水腫（昏迷、瞳孔反應遲鈍），我們重點觀察：①意識是否進行性下降（GCS從8分降至6分提示加重）；②有無頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為煩躁、抓頭）；③生命體征變化（Cushing反應：血壓↑、心率↓、呼吸深慢）。補鈉相關并發(fā)癥：滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）這是補鈉過快（＞0.5mmol/Lh或24小時＞10mmol/L）最嚴重的并發(fā)癥，多見于慢性低鈉糾正時。張阿姨為急性低鈉（5天內(nèi)發(fā)生），雖允許稍快糾正（但仍需控制24小時＜12mmol/L），我們?nèi)試栏癖O(jiān)測：①有無構音障礙（說話含糊）、吞咽困難（喂水嗆咳）；②肢體運動障礙（從肌力減低到癱瘓）；③意識狀態(tài)（從清醒再次轉為模糊）。容量過負荷：心衰/肺水腫補鈉過程中需警惕"低血容量糾正后"的容量過負荷（尤其老年患者心功能儲備差）。我們每4小時聽雙肺呼吸音（有無濕啰音）、監(jiān)測CVP（目標8-12cmH?O）、觀察頸靜脈充盈情況（平臥位頸靜脈怒張?zhí)崾救萘窟^多）。實戰(zhàn)記錄：張阿姨入院第16小時，血鈉升至120mmol/L（每小時上升0.5mmol），但出現(xiàn)呼吸頻率增快至28次/分，雙肺底聞及細濕啰音，CVP14cmH?O。立即減慢補液速度（從150ml/h降至80ml/h），予速尿20mg靜推，30分鐘后尿量增加，呼吸頻率降至24次/分，濕啰音減少——這正是及時觀察到容量過負荷的典型案例。07健康教育健康教育患者意識轉清（入院第3天GCS評分13分）后，健康教育需從"家屬主導"轉向"患者參與"，重點包括：疾病知識：知其然更知其所以然用"問答式"講解："阿姨，您知道這次生病最主要的原因是什么嗎？"引導患者回憶嘔吐史，再解釋"嘔吐會帶走身體里的鹽分（鈉），鹽太少了，腦子就會腫起來，所以您才會昏迷"。飲食指導："吃鹽"有講究No.3急性恢復期（血鈉＜130mmol/L）：每日鈉攝入6-8g（約1.5啤酒瓶蓋鹽），可適當增加咸菜、腐乳（避免高鹽腌制食品）、淡鹽水（每日500ml，分多次飲用）；穩(wěn)定期（血鈉≥130mmol/L）：恢復正常飲食（每日鈉4-6g），避免長期低鈉飲食（如"無鹽飲食"控制高血壓）；特殊提醒：嘔吐、腹瀉時，需立即口服補液鹽（ORS，含鈉90mmol/L），每嘔吐1次補充500ml。No.2No.1用藥指導：警惕"隱形"失鈉張阿姨既往服用氨氯地平（不影響血鈉），但需強調(diào)：①避免自行停用降壓藥（血壓波動可能誘發(fā)嘔吐）；②若因其他疾病需用利尿劑（如氫氯噻嗪），需嚴格監(jiān)測血鈉（每3天復查）；③長期服用二甲雙胍（不影響血鈉，但需注意嘔吐可能導致乳酸堆積）。自我監(jiān)測：做自己的"第一護理員"教會患者及家屬觀察"危險信號"：①乏力、惡心（血鈉輕度降低）；②頭痛、嗜睡（中度降低）；③抽搐、昏迷（重度降低），出現(xiàn)前兩項需24小時內(nèi)就診，出現(xiàn)第三項立即撥打120。復診指導：建立"隨訪檔案"出院時發(fā)放"低鈉血癥隨訪卡"，注明：①復查時間（出院后1周、1月、3月）；②必查項目（血鈉、血鉀、腎功能）；③責任護士聯(lián)系方式（方便及時咨詢）。08總結總結回顧張阿姨的護理全程，從入院時的昏迷到出院時的自行行走，從家屬的焦慮到理解配合，我們深刻體會到：急危重癥低鈉血癥的護理，是"精準評估+動態(tài)調(diào)整+人文關懷"的三重考驗。低鈉血癥絕不是孤立的"數(shù)值異常"，它是機體失衡的"信號燈"——可能隱藏著感染、腫瘤、內(nèi)分泌疾病等原發(fā)??；補鈉治療也不是簡單的"升血鈉"，而是需要平衡"