一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉護(hù)理課件01前言前言在ICU工作的第十年，我依然記得那個(gè)凌晨的急救場(chǎng)景：3個(gè)月大的小糖糖被推進(jìn)門(mén)時(shí)，小臉憋得發(fā)紫，呼吸像拉風(fēng)箱般急促，家長(zhǎng)攥著轉(zhuǎn)診單的手直抖——“醫(yī)生說(shuō)動(dòng)脈導(dǎo)管沒(méi)閉合，孩子快不行了……”那一刻，我攥著她微涼的小手，突然想起教科書(shū)中那句“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是新生兒及小嬰兒最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，若合并急危重癥狀態(tài)，72小時(shí)內(nèi)的護(hù)理干預(yù)直接影響預(yù)后”。PDA的本質(zhì)是胎兒期連接肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈的血管未在出生后自然閉合，導(dǎo)致血液從高壓的主動(dòng)脈持續(xù)“漏”向低壓的肺動(dòng)脈。這看似微小的“漏洞”，卻像打開(kāi)了一個(gè)“血泵”：肺循環(huán)被迫接收更多血液，逐漸充血、水腫；體循環(huán)則因“分流”缺血，心臟為代償不得不加倍工作，最終可能引發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭甚至多器官功能障礙。在急危重癥范疇內(nèi)，這類(lèi)患兒往往合并早產(chǎn)、感染或嚴(yán)重心肺功能不全，護(hù)理稍有疏漏，就可能錯(cuò)過(guò)黃金救治窗口。前言作為一線護(hù)理人員，我們既要像“精密儀器”般監(jiān)測(cè)每一個(gè)生命體征的波動(dòng)，又要像“心理疏導(dǎo)者”般安撫焦慮的家長(zhǎng)；既要掌握PDA特有的護(hù)理技巧（如精準(zhǔn)控制液體入量），又要能快速識(shí)別并發(fā)癥（如感染性心內(nèi)膜炎早期表現(xiàn)）。接下來(lái)，我將結(jié)合近期參與救治的1例急危重癥PDA患兒的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹小糖糖，女，3月齡，胎齡32周早產(chǎn)（母親孕期有上呼吸道感染史），出生體重1.8kg。因“反復(fù)氣促、嗆奶1月，加重伴口周發(fā)紺6小時(shí)”急診入院。主訴與現(xiàn)病史：家長(zhǎng)代訴患兒自出生后喂養(yǎng)困難，每頓僅能吃30ml奶（同月齡足月兒約120ml），吃奶時(shí)需間斷休息，常因氣促嗆咳；近1周夜間睡眠不安，需豎抱才能緩解；6小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)口周發(fā)紺，呼吸頻率達(dá)70次/分，急送我院。入院查體：T36.8℃，P165次/分（律齊），R68次/分（三凹征陽(yáng)性），BP75/45mmHg；體重2.1kg（低于同月齡第3百分位）；心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性“機(jī)器樣”雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；肝臟肋下3cm（提示右心衰竭）。病例介紹輔助檢查：心臟彩超（經(jīng)胸）示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（管型，直徑約3.5mm），左房左室增大，肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg（輕度肺動(dòng)脈高壓）；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；NT-proBNP（腦鈉肽前體）1200pg/ml（正常＜125pg/ml，提示心功能不全）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）、利尿劑（呋塞米0.5mg/kgq12h）減輕肺水、西地蘭（0.01mg/kg負(fù)荷量）增強(qiáng)心肌收縮力；完善術(shù)前評(píng)估后，于入院第3天行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，72小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小糖糖這樣的急危重癥PDA患兒，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要抓住PDA的病理核心（左向右分流），又要關(guān)注并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如心衰、感染）。健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)詳細(xì)溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：母親孕期12周曾患“感冒”（未用藥），無(wú)家族心臟病史；患兒為早產(chǎn)兒，出生后住NICU2周（曾診斷“新生兒呼吸窘迫綜合征”，予肺泡表面活性物質(zhì)治療）；出院后未規(guī)律隨訪心臟彩超（家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)原因未重視）。這些信息提示：早產(chǎn)是PDA的高危因素（約80%的早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)PDA），而孕期感染可能影響胎兒血管發(fā)育；未及時(shí)干預(yù)的PDA逐漸進(jìn)展，最終導(dǎo)致心功能失代償。身體狀況評(píng)估生命體征：呼吸頻率持續(xù)＞60次/分（正常3月齡嬰兒30-40次/分），提示呼吸衰竭；心率＞160次/分（正常110-130次/分），是心臟代償性增快的表現(xiàn)；血壓偏低（體循環(huán)缺血），脈壓差增大（因主動(dòng)脈血分流至肺動(dòng)脈，舒張壓降低）。心肺體征：心前區(qū)隆起反映長(zhǎng)期心臟擴(kuò)大；連續(xù)性機(jī)器樣雜音是PDA的典型體征（收縮期、舒張期均有血流通過(guò)未閉導(dǎo)管）；雙肺濕啰音提示肺淤血；肝大是右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重增長(zhǎng)緩慢（出生3月僅增重0.3kg），與體循環(huán)缺血導(dǎo)致的胃腸供血不足、消化吸收功能差直接相關(guān)；喂養(yǎng)時(shí)氣促加重，進(jìn)一步限制熱量攝入。輔助檢查解讀心臟彩超是確診PDA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)管直徑（＞2mm的PDA自然閉合概率＜10%）、分流方向（左向右為主提示未出現(xiàn)艾森曼格綜合征）、心腔大?。ㄗ蠓孔笫以龃筇崾救萘控?fù)荷過(guò)重）；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和高碳酸血癥，需警惕呼吸肌疲勞；NT-proBNP升高程度與心衰嚴(yán)重程度正相關(guān)，可用于評(píng)估治療效果。心理社會(huì)評(píng)估小糖糖的父母是外來(lái)務(wù)工人員，對(duì)PDA認(rèn)知僅停留在“心臟有洞”，因經(jīng)濟(jì)壓力曾猶豫是否手術(shù)；母親因患兒反復(fù)生病自責(zé)，夜間陪護(hù)時(shí)多次偷偷抹淚；父親則頻繁詢(xún)問(wèn)“治療費(fèi)用能不能報(bào)銷(xiāo)”。這些心理與社會(huì)因素會(huì)影響治療依從性，需重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾√翘侵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與肺循環(huán)充血（左向右分流導(dǎo)致肺血增多）、肺泡滲出增加有關(guān)（依據(jù)：呼吸頻率68次/分，PaO?58mmHg，雙肺濕啰音）。心輸出量減少：與左向右分流導(dǎo)致體循環(huán)血量不足、心肌代償性肥厚后失代償有關(guān)（依據(jù)：心率165次/分，血壓75/45mmHg，NT-proBNP升高）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與喂養(yǎng)時(shí)耗氧增加、胃腸供血不足導(dǎo)致消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重2.1kg，喂養(yǎng)量?jī)H30ml/次）。潛在并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎（PDA患兒因血流湍流易致內(nèi)膜損傷，細(xì)菌易附著）、急性心力衰竭（心臟長(zhǎng)期超負(fù)荷）、封堵術(shù)后出血（介入治療的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情危重、治療費(fèi)用高、疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：母親情緒低落，父親反復(fù)詢(xún)問(wèn)費(fèi)用）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)小糖糖，我們的短期目標(biāo)（24-48小時(shí)）是：呼吸頻率降至40次/分以下，PaO?＞80mmHg；心率降至140次/分以下，尿量＞1ml/kg/h；單次喂養(yǎng)量增至60ml。長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）是：體重增長(zhǎng)至2.5kg，家長(zhǎng)能獨(dú)立完成正確喂養(yǎng)，掌握心衰早期識(shí)別方法。氣體交換受損的護(hù)理措施：體位管理：取頭高足低斜坡臥位（15-30），減少回心血量，降低肺靜脈壓力；喂奶后豎抱20分鐘，避免胃內(nèi)容物反流誤吸。氧療護(hù)理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，密切監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?），目標(biāo)維持在92%-95%（避免高濃度氧導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變）；若SpO?＜90%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)記錄呼吸頻率、節(jié)律，觀察有無(wú)三凹征、口周發(fā)紺；聽(tīng)診雙肺呼吸音，若濕啰音增多或出現(xiàn)哮鳴音，提示肺水加重或痰液阻塞，需配合吸痰（動(dòng)作輕柔，每次＜15秒）。心輸出量減少的護(hù)理措施：用藥護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米），注意補(bǔ)鉀（監(jiān)測(cè)血鉀，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；西地蘭需緩慢靜脈推注（＞15分鐘），用藥前聽(tīng)心率（＜100次/分暫停給藥），觀察有無(wú)嘔吐、心律失常等中毒表現(xiàn)；必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺），需用微量泵精確控制速度，避免血壓劇烈波動(dòng)。液體管理：嚴(yán)格限制輸液量（60-80ml/kg/d），輸液速度＜3ml/kg/h（可用輸液泵控制）；記錄24小時(shí)出入量（尿量是評(píng)估心功能的關(guān)鍵指標(biāo)，目標(biāo)＞1ml/kg/h），若尿量減少（＜0.5ml/kg/h），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、血壓、SpO?；觀察皮膚顏色（蒼白提示灌注不足）、四肢溫度（濕冷提示休克早期）；觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)估外周循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：喂養(yǎng)指導(dǎo)：采用“少量多次”喂養(yǎng)（每2小時(shí)喂1次），選擇高熱量配方奶（130kcal/100ml，普通奶粉約67kcal/100ml）；喂奶時(shí)用小軟勺緩慢喂入（避免奶瓶負(fù)壓增加呼吸負(fù)擔(dān)），觀察患兒吸吮力、吞咽協(xié)調(diào)度，若出現(xiàn)呼吸暫停（＞20秒）或發(fā)紺，立即停止喂養(yǎng)并拍背。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口喂養(yǎng)不足（＜80kcal/kg/d），予靜脈輸注氨基酸、脂肪乳（需用中心靜脈或PICC，避免外滲），監(jiān)測(cè)血糖（早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖）、血脂（避免脂肪超載）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日晨起空腹稱(chēng)重（穿單衣），繪制生長(zhǎng)曲線；每周檢測(cè)血紅蛋白（＜100g/L提示貧血，需補(bǔ)充鐵劑）、白蛋白（＜30g/L提示低蛋白血癥，需輸注血漿）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患兒前用速干手消劑），避免交叉感染；所有侵入性操作（如靜脈穿刺）需無(wú)菌操作；若患兒出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）、皮膚瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血，立即采血做血培養(yǎng)（需在使用抗生素前）。01急性心力衰竭：觀察有無(wú)“預(yù)警信號(hào)”：呼吸突然增快（＞70次/分）、心率＞180次/分、肝臟短時(shí)間內(nèi)增大（肋下＞4cm）、尿量驟減（＜0.5ml/kg/h）；一旦出現(xiàn)，立即取半坐臥位、面罩吸氧（4-6L/min），配合醫(yī)生推注呋塞米、毛花苷丙。02封堵術(shù)后出血：介入術(shù)后需壓迫穿刺點(diǎn)（股動(dòng)脈）15-20分鐘，用沙袋加壓6小時(shí)；觀察穿刺側(cè)下肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（若減弱或消失，提示血栓形成）；記錄穿刺點(diǎn)滲血情況（滲血＞5cm需重新加壓）。03焦慮（家長(zhǎng)）的干預(yù)疾病宣教：用圖卡向家長(zhǎng)解釋PDA的“漏洞”原理（類(lèi)比“水管沒(méi)關(guān)緊”），說(shuō)明手術(shù)的必要性（“補(bǔ)上漏洞，心臟就不用那么累了”）；展示成功病例的恢復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)信心。情感支持：每天留10分鐘與家長(zhǎng)單獨(dú)溝通，傾聽(tīng)他們的擔(dān)憂（如“孩子會(huì)不會(huì)留疤？”“以后能不能跑跳？”）；鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理（如協(xié)助喂奶、拍背），讓他們感受到“被需要”。費(fèi)用協(xié)調(diào)：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫助申請(qǐng)兒童先心病救助基金；詳細(xì)解釋每筆費(fèi)用的用途（如“利尿劑是為了減輕肺水，不是亂收費(fèi)”），避免誤解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥PDA患兒的并發(fā)癥往往來(lái)勢(shì)洶洶，需“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。結(jié)合小糖糖的救治經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注以下三類(lèi)：心力衰竭觀察要點(diǎn)：除了心率、呼吸增快，還需注意“隱性指標(biāo)”——患兒是否變得異常煩躁或嗜睡（腦缺氧的表現(xiàn)）、前囟是否隆起（嬰兒無(wú)頸靜脈怒張，前囟隆起提示顱內(nèi)壓增高）、尿量是否突然減少（腎臟灌注不足）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦確診心衰，需將床頭抬高至45（減少回心血量），立即建立兩條靜脈通路（一條用于利尿，一條用于血管活性藥物），并準(zhǔn)備好急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮）。感染性心內(nèi)膜炎觀察要點(diǎn)：PDA患兒因血流高速通過(guò)導(dǎo)管，易損傷血管內(nèi)膜，細(xì)菌（最常見(jiàn)草綠色鏈球菌）易在此定植。早期可能僅表現(xiàn)為低熱（37.5-38℃）、食欲下降，但進(jìn)展迅速可出現(xiàn)脾大、血尿（腎梗死）、Osler結(jié)節(jié)（指腹痛性結(jié)節(jié)）。護(hù)理關(guān)鍵：對(duì)于長(zhǎng)期住院或反復(fù)感染的患兒，需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫；進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)（用生理鹽水棉簽），動(dòng)作輕柔（避免牙齦出血，減少細(xì)菌入血機(jī)會(huì)）；若需拔牙等有創(chuàng)操作，提前30分鐘使用抗生素預(yù)防。封堵術(shù)后并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：介入術(shù)后可能出現(xiàn)封堵器移位（表現(xiàn)為雜音復(fù)現(xiàn)、心率失常）、溶血（尿色變深如茶色，因高速血流破壞紅細(xì)胞）、股動(dòng)脈血栓（穿刺側(cè)下肢蒼白、皮溫低）。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)聽(tīng)診心臟雜音（正常應(yīng)減弱或消失）；觀察尿液顏色（留取晨尿送檢尿常規(guī)）；協(xié)助患兒活動(dòng)下肢（被動(dòng)按摩），避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)。07健康教育健康教育PDA患兒的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭”的接力賽，健康教育需“手把手”教會(huì)家長(zhǎng)，避免“出院即復(fù)發(fā)”。疾病知識(shí)宣教用通俗語(yǔ)言解釋PDA的成因（“寶寶出生后，連接心臟兩根大血管的管子沒(méi)閉合，導(dǎo)致心臟和肺都受累”），強(qiáng)調(diào)“早干預(yù)”的重要性（“像小糖糖這樣及時(shí)手術(shù)，長(zhǎng)大后和正常孩子一樣跑跳”）。用藥指導(dǎo)詳細(xì)說(shuō)明藥物名稱(chēng)、劑量、服用時(shí)間（如“呋塞米在早上和下午吃，避免晚上尿多影響睡覺(jué)”）；強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（“即使孩子看起來(lái)好了，也需要按醫(yī)生說(shuō)的逐漸減藥”）；教會(huì)家長(zhǎng)識(shí)別藥物副作用（如“吃了利尿劑后，孩子可能會(huì)沒(méi)力氣，這時(shí)候要多吃香蕉、橘子補(bǔ)鉀”）。喂養(yǎng)技巧演示正確的喂養(yǎng)姿勢(shì)（半坐位，頭高于胸）；指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄“喂養(yǎng)日記”（包括喂奶時(shí)間、量、是否嗆咳、吃奶后呼吸頻率）；推薦使用“慢流速奶嘴”（避免奶流量過(guò)大導(dǎo)致嗆咳）；提醒“喂奶時(shí)不要逗孩子”（避免分心導(dǎo)致誤吸）。復(fù)診計(jì)劃明確告知復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月心臟彩超）；強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)這些情況要立即就診”：呼吸＞50次/分持續(xù)2小時(shí)、嘴唇發(fā)紺、尿量明顯減少、發(fā)熱＞38℃。預(yù)防感染指導(dǎo)家長(zhǎng)“四不要”：不要帶孩子去人多的地方（如超市）、不要讓感冒的人接觸孩子、不要給孩子穿太多（出汗后易著涼）、不要用力拍背（避免誘發(fā)咳嗽）；接種疫苗需咨詢(xún)醫(yī)生（嚴(yán)重心功能不全時(shí)暫緩）。08總結(jié)總結(jié)回顧小糖糖的救治過(guò)程，從入院時(shí)的“氣促發(fā)紺”到出院時(shí)的“咯咯笑、能吃100ml奶”，每一步都離不開(kāi)“精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)調(diào)整-人文關(guān)懷”的護(hù)理邏輯。作為急危重癥護(hù)理人員，我們不僅要掌握PDA的病理生理機(jī)制，更要