2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥登革熱護理課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的全程守護08總結(jié)目錄01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起去年夏秋那場登革熱疫情。門診量激增的那三個月里，急診科走廊加了30多張臨時床位，其中近1/3是重癥登革熱患者——他們有的因休克被推進搶救室，有的因消化道大出血緊急輸血，還有年輕媽媽抱著高熱40℃的孩子哭著問：“醫(yī)生，這病到底有多危險？”登革熱，這個由登革病毒經(jīng)伊蚊傳播的急性傳染病，近年來因全球氣候變暖、人口流動加劇，在我國南方省份呈現(xiàn)“流行周期縮短、重癥比例上升”的趨勢。世界衛(wèi)生組織2024年數(shù)據(jù)顯示，全球登革熱年發(fā)病人數(shù)已突破5000萬，其中重癥病例占比約5%，死亡率高達2%-5%。而在我們科室，近3年收治的重癥登革熱患者中，40%合并休克，25%出現(xiàn)嚴重出血，10%進展為多器官功能衰竭——這些數(shù)字背后，是一個個亟待被精準護理的生命。前言作為急危重癥護理工作者，我們深知：重癥登革熱的救治是“黃金72小時”的爭奪戰(zhàn)——從病毒血癥期到血漿滲漏期，從液體復蘇到出血控制，每一步護理干預都直接影響患者轉(zhuǎn)歸。今天，我將結(jié)合近5年參與救治的200余例重癥登革熱病例，以一個一線護士的視角，分享護理經(jīng)驗與思考。02病例介紹病例介紹記得2024年9月收治的李女士，38歲，社區(qū)工作者，因“高熱5天，伴腹痛、嘔血1天”入院。她是典型的重癥登革熱進展病例，至今仍讓我印象深刻。主訴與現(xiàn)病史：李女士發(fā)病前3天有明確蚊蟲叮咬史（社區(qū)消殺期間仍在戶外工作），初始癥狀為高熱（39.5℃）、頭痛、肌肉酸痛，自行服用布洛芬后退熱不明顯。第4天出現(xiàn)腹部隱痛、皮膚散在瘀點；第5天晨起嘔出咖啡樣物約200ml，家人發(fā)現(xiàn)其四肢濕冷、反應遲鈍，緊急送醫(yī)。入院時評估：T38.8℃，P120次/分（細速），R26次/分，BP85/50mmHg（較基礎(chǔ)血壓下降30%）；神志模糊，面色蒼白，皮膚彈性差，四肢末梢發(fā)紺；束臂試驗陽性（按壓后皮膚出現(xiàn)15個以上出血點）；腹軟，上腹部壓痛（+）；雙肺呼吸音清，未聞及啰音。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)示血小板28×10?/L（正常100-300×10?/L），HCT（紅細胞壓積）48%（較基線升高12%）；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；登革熱NS1抗原（+），IgM抗體（+）；大便潛血（+++）；血乳酸3.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）。診斷：重癥登革熱（登革休克綜合征、上消化道出血）。這個病例幾乎涵蓋了重癥登革熱的核心特征：病毒血癥期向血漿滲漏期的快速進展、血小板減少導致的出血傾向、低血容量性休克的早期表現(xiàn)。它像一面鏡子，照見了重癥登革熱護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從早期識別到精準干預，每一步都容不得半點疏忽。03護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，我們的護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要關(guān)注潛在風險的“隱”。結(jié)合《2025年中國登革熱診療與護理指南》，我將評估要點總結(jié)為三部分：健康史與流行病學接觸這是判斷“是否為登革熱”的基礎(chǔ)。我們會詳細詢問：①發(fā)病前14天是否到過登革熱流行區(qū)（如東南亞、我國廣東/云南等）；②近期有無蚊蟲叮咬史（尤其是伊蚊活躍的白天）；③同住家人或同事是否有類似癥狀；④既往是否患過登革熱（二次感染更易重癥）。李女士的社區(qū)工作性質(zhì)、未采取有效防蚊措施（僅用花露水），都是重要的高危因素。身體狀況評估——動態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵生命體征與休克預警：每15-30分鐘監(jiān)測BP、P、R、SpO?。李女士入院時BP85/50mmHg、P120次/分、SpO?92%（未吸氧），已提示休克早期；若血壓持續(xù)下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞20%）、脈壓差＜20mmHg、皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/kg/h，則提示進入休克期。出血傾向評估：觀察皮膚黏膜（瘀點/瘀斑、注射部位滲血）、消化道（嘔血/黑便）、呼吸道（咯血）、泌尿道（血尿）及顱內(nèi)（頭痛加劇、意識改變）出血。李女士的嘔血、束臂試驗陽性，都是血小板減少（＜50×10?/L）的典型表現(xiàn)。血漿滲漏評估：監(jiān)測HCT變化（較基線升高＞10%提示血液濃縮）、腹圍（每日測量）、肺部聽診（濕啰音提示胸腔積液）、B超（腹腔/胸腔積液）。李女士入院后HCT從48%升至52%，腹圍2天內(nèi)增加8cm，提示血漿滲漏加重。心理與社會支持評估重癥登革熱患者常因“高熱不退”“反復出血”“病情突然加重”產(chǎn)生強烈焦慮。李女士入院時反復問：“我會不會死？”她的丈夫全程攥著她的手，卻因不懂病情急得直掉眼淚。我們需要評估患者的心理狀態(tài)（是否恐懼、絕望）、家屬的照護能力（能否配合記錄出入量、觀察出血）、經(jīng)濟壓力（是否擔心治療費用）——這些都會影響治療依從性和康復效果。04護理診斷護理診斷基于李女士的評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們提出以下核心護理診斷：體液不足與血漿滲漏、出血導致的有效循環(huán)血容量減少有關(guān)依據(jù)：BP下降、HCT升高、尿量減少（入院前6小時尿量僅80ml）、皮膚彈性差。有出血的危險與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)依據(jù)：血小板28×10?/L、PT/APTT延長、嘔血、束臂試驗陽性。體溫過高與病毒血癥及炎癥反應有關(guān)依據(jù)：入院時T38.8℃，病程中曾達40℃，伴頭痛、肌肉酸痛。焦慮與病情危重、缺乏疾病認知有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問“預后”，家屬情緒緊張，睡眠差。潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭與休克、持續(xù)低灌注有關(guān)依據(jù)：血乳酸升高（3.2mmol/L）、意識模糊（提示腦灌注不足）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理方案，核心是“早干預、精監(jiān)測、穩(wěn)支持”。體液不足——48小時內(nèi)糾正低血容量，維持生命體征穩(wěn)定目標：入院48小時內(nèi)BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（李女士體重55kg，尿量需≥27.5ml/h），HCT降至基線±5%。措施：液體復蘇精準化：根據(jù)《指南》，休克早期優(yōu)先晶體液（0.9%氯化鈉）快速輸注（20ml/kg，30分鐘內(nèi)），若血壓無改善則加用膠體（如羥乙基淀粉）。李女士入院后30分鐘內(nèi)輸入1000ml生理鹽水（約18ml/kg），BP升至95/60mmHg，隨后根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（目標CVP8-12cmH?O）。出入量嚴格記錄：使用專用表格，每小時記錄尿量、嘔吐量、黑便量（李女士入院第1天嘔血300ml、黑便200g，顯性失液500ml）；同時關(guān)注隱性失液（呼吸、皮膚蒸發(fā)約800ml/天）。體液不足——48小時內(nèi)糾正低血容量，維持生命體征穩(wěn)定體位與循環(huán)支持：休克期取中凹位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；四肢保暖（避免用熱水袋，以防血管擴張加重滲出）。有出血的危險——72小時內(nèi)無新發(fā)嚴重出血（如顱內(nèi)出血）目標：血小板升至50×10?/L以上，無嘔血、黑便加重，皮膚瘀斑無擴大。措施：出血預防：避免用力排便（予緩瀉劑）、劇烈咳嗽（鎮(zhèn)咳藥）；靜脈穿刺后按壓5分鐘以上（李女士曾因護士按壓3分鐘導致瘀斑擴大）；禁止鼻腔/口腔黏膜損傷操作（如鼻飼、牙刷刷牙，改用棉簽蘸生理鹽水清潔）。血小板與凝血監(jiān)測：每12小時復查血常規(guī)（李女士入院后血小板最低15×10?/L，輸注血小板后升至45×10?/L）；觀察凝血功能（PT/APTT），必要時補充凝血因子。消化道出血護理：暫禁食（李女士嘔血后禁食24小時），予奧美拉唑靜滴抑酸；出血停止后逐步過渡到溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），避免過熱、粗糙食物。體溫過高——24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，緩解不適目標：T≤38.5℃，頭痛、肌肉酸痛減輕。措施：物理降溫優(yōu)先：溫水擦?。ū荛_胸腹部）、冰袋置于腋窩/腹股溝（李女士曾因冰袋直接接觸皮膚導致局部凍傷，后改用毛巾包裹）；禁止酒精擦?。赡芗又仄つw血管擴張和出血）。藥物降溫謹慎：避免非甾體抗炎藥（如布洛芬，可能誘發(fā)消化道出血），必要時用對乙酰氨基酚（≤2g/天）。李女士入院后體溫40℃時，予對乙酰氨基酚0.5g口服，30分鐘后降至38.9℃。環(huán)境與舒適護理：保持室溫24-26℃，濕度50%-60%；及時更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。焦慮——3天內(nèi)患者及家屬情緒穩(wěn)定，配合治療目標：患者自述“安心”，家屬能復述“防蚊、觀察出血”等要點。措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情（“您的高熱是病毒引起的，血小板低所以容易出血，我們正在補充血小板和液體”）；展示成功案例（“上個月有位類似的患者，治療1周后就出院了”）。家屬參與式照護：教家屬觀察“尿色是否變紅”“大便是否發(fā)黑”“皮膚是否有新瘀點”，并記錄在《照護日志》上；允許1名家屬24小時陪護（李女士的丈夫通過參與照護，焦慮明顯緩解）。心理支持技術(shù)：對李女士使用“正念呼吸法”（指導用鼻深吸4秒，口慢呼6秒），每天3次，每次5分鐘；必要時請心理科會診（本例未需要）。潛在并發(fā)癥——7天內(nèi)無多器官功能衰竭表現(xiàn)目標：血乳酸≤2mmol/L，意識清楚，肝腎功能（ALT、Cr）正常。措施：器官功能監(jiān)測：每6小時查血氣（關(guān)注乳酸、BE）、每12小時查肝腎功能（李女士入院時ALT85U/L，提示肝損傷，予還原型谷胱甘肽護肝）；觀察意識（從模糊到清醒的時間是評估腦灌注的關(guān)鍵）。微循環(huán)改善：若血乳酸持續(xù)＞2mmol/L，遵醫(yī)囑予小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）改善腎血流；李女士入院12小時后乳酸降至2.1mmol/L，24小時后恢復正常。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥登革熱的并發(fā)癥是“隱形殺手”，70%的死亡病例與并發(fā)癥未及時識別有關(guān)。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們重點關(guān)注以下四類：登革休克綜合征（DSS）觀察要點：血壓進行性下降（收縮壓＜90mmHg）、脈壓差＜20mmHg、皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/kg/h、意識改變（煩躁→嗜睡→昏迷）。護理關(guān)鍵：①每15分鐘監(jiān)測生命體征；②建立2條靜脈通路（1條快速補液，1條輸注血管活性藥物）；③準備好搶救設(shè)備（除顫儀、氣管插管包）。李女士入院后2小時曾出現(xiàn)BP80/45mmHg，立即加快補液并靜推多巴胺，30分鐘后血壓回升。嚴重出血（顱內(nèi)/消化道/呼吸道）觀察要點：顱內(nèi)出血（劇烈頭痛、嘔吐、瞳孔不等大、意識驟降）；消化道出血（嘔血、黑便量＞500ml/天）；呼吸道出血（咯血、SpO?下降）。護理關(guān)鍵：①顱內(nèi)出血者絕對臥床，頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30；②消化道出血者保持呼吸道通暢（防誤吸）；③立即通知醫(yī)生，準備輸血（李女士曾輸注濃縮紅細胞2U糾正貧血）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，血Cr較基線升高≥50%，血尿素氮升高。護理關(guān)鍵：①嚴格限制液體入量（前1日尿量+500ml）；②監(jiān)測電解質(zhì)（高鉀血癥最危險，表現(xiàn)為心律失常）；③必要時準備連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。心肌炎與心力衰竭觀察要點：心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛，聽診心音低鈍，心電圖ST-T改變，BNP升高。護理關(guān)鍵：①絕對臥床休息（減少心肌耗氧）；②控制輸液速度（≤20滴/分）；③予氧療（維持SpO?≥95%）；④遵醫(yī)囑用營養(yǎng)心肌藥物（如磷酸肌酸鈉）。07健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的全程守護健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的全程守護健康教育不是“出院時的一張紙”，而是貫穿治療始終的“生命課”。我們分階段實施：急性期（入院-病程第7天）重點是“配合治療，避免惡化”。01對患者：“您現(xiàn)在需要絕對臥床，不要自己起床，以免暈倒；如果感覺頭痛加重、嘔吐，一定要馬上叫護士?！?2對家屬：“請幫他記錄每小時的尿量，用帶刻度的尿壺；防蚊很重要，病房要關(guān)窗，用蚊帳，你們進出也要噴防蚊液。”03恢復期（病程第8天-出院）重點是“康復指導，預防復發(fā)”。飲食：從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食過渡，多吃高蛋白（魚、蛋）、高維生素（新鮮果蔬），避免辛辣、堅硬食物（李女士出院時能吃粥和蒸蛋）?；顒樱?周內(nèi)以臥床休息為主，2周后可散步（每次10分鐘，每天2次），避免劇烈運動（防血小板再次下降）。復查：出院后1周查血常規(guī)（關(guān)注血小板是否回升至100×10?/L以上）、肝功能（李女士出院2周后血小板120×10?/L，肝功能正常）。社區(qū)預防——阻斷傳播鏈的“最后一公里”滅蚊：清理居家環(huán)境（花盆托盤、廢棄輪胎的積水），用蚊香/電蚊液（避免對嬰幼兒有害的藥物）。個人防護：穿長袖衣褲，暴露部位涂含避蚊胺（DEET）的防蚊液（2個月以上嬰兒可用）；登革熱流行期避免去公園、綠化帶等伊蚊活躍區(qū)。08總結(jié)總結(jié)