骨科化膿性疾病診療指南骨科化膿性疾病是細(xì)菌感染引發(fā)的骨、關(guān)節(jié)及周圍組織炎癥性疾病，涵蓋急性血源性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎等。若診療延誤，可導(dǎo)致骨破壞、關(guān)節(jié)畸形甚至肢體殘疾。本指南結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為規(guī)范化診療提供思路。一、病因與病理機(jī)制（一）致病菌譜以金黃色葡萄球菌最常見（約占80%），其次為溶血性鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等。免疫低下人群（糖尿病、長期使用激素者）易感染真菌、厭氧菌等條件致病菌。（二）感染途徑血源性感染：致病菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨/關(guān)節(jié)（如皮膚癤癰、呼吸道感染后菌血癥）。創(chuàng)傷后感染：開放性骨折、手術(shù)操作（如內(nèi)固定術(shù)）或關(guān)節(jié)腔穿刺后，細(xì)菌直接侵入。鄰近感染蔓延：如化膿性腱鞘炎、軟組織膿腫向骨/關(guān)節(jié)侵犯（如糖尿病足潰瘍繼發(fā)骨髓炎）。（三）病理演變骨髓炎：早期骨組織充血滲出，隨后形成骨膜下/髓腔內(nèi)膿腫，導(dǎo)致骨皮質(zhì)破壞、死骨形成；慢性期伴隨骨修復(fù)（骨痂、新生骨）與纖維化，形成“死腔-死骨-竇道”三聯(lián)征?；撔躁P(guān)節(jié)炎：滑膜充血滲出→關(guān)節(jié)腔積液（漿液性→漿液纖維性→膿性）→軟骨破壞（蛋白溶解酶侵蝕）→關(guān)節(jié)強(qiáng)直/畸形。二、臨床表現(xiàn)與鑒別要點(diǎn)（一）全身癥狀急性感染（如急性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎）：起病急，高熱（體溫39~40℃）、寒戰(zhàn)、乏力，兒童可伴煩躁、嘔吐。慢性感染（如慢性骨髓炎）：全身癥狀較輕，可表現(xiàn)為低熱、消瘦、貧血，病程遷延數(shù)月至數(shù)年。（二）局部體征骨髓炎：肢體劇痛（兒童拒觸碰、拒行走），局部紅腫熱痛，壓痛沿骨長軸分布，后期可出現(xiàn)竇道、死骨排出?；撔躁P(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹、皮溫高，關(guān)節(jié)間隙壓痛，主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)劇痛（“假性癱瘓”），晚期關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直。（三）鑒別要點(diǎn)需與結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎（低熱、盜汗、消瘦，影像學(xué)見骨質(zhì)疏松+骨破壞，膿液稀薄呈“淘米水”樣）、骨腫瘤（疼痛夜間加重，影像學(xué)無急性炎癥征象）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（游走性疼痛，抗鏈O升高）等鑒別。三、診斷方法與流程（一）病史采集重點(diǎn)詢問：①感染誘因（創(chuàng)傷史、手術(shù)史、皮膚感染史）；②基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、免疫缺陷?。?；③癥狀演變（發(fā)熱、疼痛、功能障礙的時(shí)間線）。（二）體格檢查骨髓炎：“縱軸叩擊痛”（沿骨長軸叩擊患肢，誘發(fā)深部疼痛）?；撔躁P(guān)節(jié)炎：“浮髕試驗(yàn)”（關(guān)節(jié)積液時(shí)陽性）、關(guān)節(jié)屈伸范圍測量（早期活動(dòng)受限）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）顯著升高，慢性期可伴貧血。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高（CRP對(duì)療效監(jiān)測更敏感）。3.病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血，提高陽性率（需停用抗生素≥24h）。穿刺液/膿液培養(yǎng)：骨膜下膿腫、關(guān)節(jié)腔穿刺液涂片+培養(yǎng)，明確致病菌及藥敏。（四）影像學(xué)檢查1.X線平片：急性骨髓炎發(fā)病10~14天后才出現(xiàn)骨破壞（骨密度減低、骨膜反應(yīng)）；慢性期可見死骨、骨包殼。2.MRI（磁共振成像）：早期診斷金標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)病1~3天即可見骨髓水腫、軟組織膿腫），T?加權(quán)像呈高信號(hào)。3.CT：清晰顯示骨破壞、死骨、竇道，輔助手術(shù)規(guī)劃。4.超聲：快速篩查關(guān)節(jié)積液、軟組織膿腫，引導(dǎo)穿刺引流。四、治療原則與分病診療（一）總體治療目標(biāo)控制感染、清除病灶、修復(fù)骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、恢復(fù)肢體功能。（二）全身治療1.抗生素應(yīng)用：早期經(jīng)驗(yàn)性用藥：覆蓋金葡菌（如萬古霉素+β-內(nèi)酰胺類），兒童可選用頭孢菌素（如頭孢曲松）。目標(biāo)性用藥：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整（如MRSA感染用利奈唑胺、達(dá)托霉素）。療程：急性感染≥4~6周（靜脈用藥2~3周后改口服，總療程達(dá)標(biāo)）；慢性感染需延長至3~6個(gè)月，甚至終身抑菌（如無法徹底清除病灶時(shí)）。2.支持治療：補(bǔ)液、營養(yǎng)支持（高蛋白、維生素），退熱止痛（避免長期用非甾體抗炎藥，防止掩蓋感染進(jìn)展）。（三）局部治療1.急性血源性骨髓炎手術(shù)時(shí)機(jī)：抗生素治療48~72h無效（體溫、CRP無下降），或局部癥狀加重（骨膜下膿腫形成）。術(shù)式選擇：骨皮質(zhì)鉆孔/開窗減壓+閉式灌洗引流（清除膿液、降低髓腔壓力），避免過早植骨（待感染控制后二期處理）。2.化膿性關(guān)節(jié)炎緊急處理：關(guān)節(jié)腔穿刺引流（每日1次，直至積液清亮、培養(yǎng)陰性），或關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)灌洗。晚期干預(yù)：關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者，二期行關(guān)節(jié)融合術(shù)（如髖關(guān)節(jié)）或人工關(guān)節(jié)置換（需嚴(yán)格控制感染后）。3.慢性骨髓炎核心術(shù)式：病灶清除術(shù)（切除死骨、炎性肉芽、竇道）+肌瓣填充死腔+骨缺損修復(fù)（如Ilizarov外固定架骨搬運(yùn)、自體骨移植）。特殊情況：糖尿病足骨髓炎需結(jié)合血管重建、創(chuàng)面負(fù)壓引流（VSD）。五、康復(fù)與預(yù)防策略（一）康復(fù)管理早期：制動(dòng)（石膏/支具）減輕疼痛，避免關(guān)節(jié)畸形；中期：感染控制后，逐步行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力鍛煉（如CPM機(jī)輔助）；晚期：骨愈合后，通過物理治療（熱敷、超聲波）改善局部血運(yùn)，恢復(fù)肢體功能。（二）預(yù)防措施1.創(chuàng)傷預(yù)防：開放性骨折徹底清創(chuàng)（6~8h內(nèi)），手術(shù)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（Ⅰ類切口24h內(nèi)）。2.基礎(chǔ)病管理：糖尿病患者控制血糖（HbA?c＜7%），定期足部檢查；免疫低下者加強(qiáng)營養(yǎng)、避免皮膚破損。3.健康教育：皮膚感染（如癤腫）勿擠壓，及時(shí)治療；兒童避免劇烈運(yùn)動(dòng)致骨骺損傷。六、診療難點(diǎn)與多學(xué)科協(xié)作（MDT）難點(diǎn)：慢性骨髓炎死腔/死骨殘留、耐藥菌感染（如MRSA、CRE）、骨缺損修復(fù)失敗。MDT模式：骨科（手術(shù)）+感染科（抗生素方案）+影像科（精準(zhǔn)定位）+營養(yǎng)科（支持治療）+康復(fù)科（功能重建），提高復(fù)雜病例治