內(nèi)鏡治療胰腺炎要點2025指南(全文)急性胰腺炎（AP）與慢性胰腺炎（CP）的內(nèi)鏡治療在近年取得顯著進(jìn)展，2025版指南結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐，對內(nèi)鏡干預(yù)的指征、技術(shù)要點及并發(fā)癥管理進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范，核心內(nèi)容如下：一、急性胰腺炎的內(nèi)鏡治療策略（一）膽源性急性胰腺炎（GB-AP）的早期干預(yù)GB-AP占AP病因的40%-70%，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是關(guān)鍵治療手段。指南強(qiáng)調(diào)：①對于中重度GB-AP（符合亞特蘭大分類），應(yīng)在發(fā)病72小時內(nèi)完成ERCP，以降低膽管炎、胰腺壞死等并發(fā)癥風(fēng)險；輕度GB-AP（無器官功能衰竭）建議在入院24-48小時內(nèi)評估，若合并膽總管結(jié)石（通過超聲內(nèi)鏡/EUS或磁共振胰膽管成像/MRCP確認(rèn)），盡早ERCP；②操作核心目標(biāo)為膽道引流，優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）聯(lián)合取石，結(jié)石直徑＞15mm或數(shù)量多者可聯(lián)合機(jī)械碎石；③高出血風(fēng)險患者（如服用抗凝藥、肝硬化）推薦內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張（EPBD）替代EST，減少出血概率；④膽道引流方式根據(jù)病情選擇：單純?nèi)∈鬅o殘留結(jié)石者可不置支架；合并膽道感染或結(jié)石殘留時，放置7-10Fr塑料支架或鼻膽管（ENBD），ENBD需每日觀察引流量（正常200-500ml/日），感染控制后5-7天拔除。（二）胰周液體積聚（PPFC）的內(nèi)鏡引流PPFC包括急性胰周積液（APFC）、胰腺假性囊腫（PPC）及包裹性壞死（WON）。指南明確內(nèi)鏡引流指征：①PPC直徑≥6cm且存在壓迫癥狀（如腹痛、胃出口梗阻）或并發(fā)癥（感染、破裂）；②WON液化程度＞50%（增強(qiáng)CT或MRI評估）且直徑≥6cm，或合并感染（C反應(yīng)蛋白＞150mg/L、發(fā)熱＞38.5℃持續(xù)3天）。操作要點：①術(shù)前通過EUS或CT確定最佳穿刺路徑（胃壁或十二指腸壁與積液腔最短距離＜1cm），優(yōu)先胃壁路徑（成功率90%vs十二指腸路徑75%）；②穿刺針選擇19G（WON）或22G（PPC），抽得液體后注入造影劑確認(rèn)腔隙與消化道相通；③引流支架推薦：PPC首選7-10Fr雙豬尾塑料支架（長度4-10cm），需放置2-3枚以擴(kuò)大引流道；WON推薦全覆膜自膨式金屬支架（FCSEMS，直徑10-15mm），其大口徑（10-15mm）可促進(jìn)壞死組織排出，降低反復(fù)干預(yù)率；④術(shù)后24小時復(fù)查CT評估引流效果，若引流量＜100ml/日或癥狀無緩解，需調(diào)整支架位置或追加穿刺；⑤支架留置時間：PPC支架留置4-6周，復(fù)查超聲或CT確認(rèn)囊腫消失后拔除；WON需留置至壞死腔縮小至＜3cm且無感染證據(jù)（通常8-12周）。（三）胰腺壞死組織的內(nèi)鏡清除WON合并感染或臨床癥狀持續(xù)（如發(fā)熱、腹痛）時需行內(nèi)鏡下壞死組織清除。技術(shù)要點：①在FCSEMS置入后1-2周（待瘺道成熟）進(jìn)行，避免早期操作導(dǎo)致穿孔；②使用內(nèi)鏡專用抓鉗（如鼠齒鉗）、球囊（直徑10-15mm）或水刀（壓力80-120bar）清除壞死組織，每次操作清除量以不超過腔隙體積的30%為宜，避免過度損傷；③操作中需持續(xù)沖洗（生理鹽水+甲硝唑），保持視野清晰；④若壞死組織質(zhì)地堅韌（如鈣化灶），可聯(lián)合氬離子凝固術(shù)（APC）軟化；⑤術(shù)后常規(guī)放置多枚塑料支架（2-3枚）聯(lián)合FCSEMS，維持引流道通暢。二、慢性胰腺炎的內(nèi)鏡治療重點（一）胰管狹窄的擴(kuò)張與支架置入CP患者胰管狹窄發(fā)生率高達(dá)60%-80%，內(nèi)鏡治療目標(biāo)為緩解疼痛、改善胰腺外分泌功能。操作指征：①主胰管（MPD）狹窄長度＜4cm，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張＞5mm；②合并胰管結(jié)石或胰瘺。技術(shù)要點：①通過EUS或ERCP明確狹窄位置（常見于胰頭/體部），導(dǎo)絲（0.025-0.035英寸）通過狹窄段后，先用球囊（直徑4-8mm）逐步擴(kuò)張（每次擴(kuò)張1-2分鐘，壓力4-8atm）；②支架選擇：初始置入7-10Fr塑料支架（長度4-10cm），若狹窄段＞2cm或反復(fù)再狹窄，推薦放置全覆膜金屬支架（FCMS，直徑6-8mm），其徑向支撐力更強(qiáng)；③支架留置時間：塑料支架每3-6個月更換（避免堵塞），F(xiàn)CMS留置6-12個月后取出，取出前需評估狹窄緩解情況（MPD直徑＜3mm提示復(fù)發(fā)風(fēng)險）。（二）胰管結(jié)石的綜合處理CP合并胰管結(jié)石（發(fā)生率30%-50%）需聯(lián)合體外震波碎石（ESWL）與內(nèi)鏡取石。指南推薦流程：①ESWL前通過MRCP或ERCP明確結(jié)石位置（主胰管/分支胰管）、數(shù)量及大小（＞5mm需碎石）；②ESWL參數(shù)：能量12-18kV，沖擊次數(shù)2000-3000次/次，間隔7-10天，目標(biāo)將結(jié)石碎至＜3mm；③ESWL后2-4周行內(nèi)鏡取石，使用網(wǎng)籃（3-5爪）或球囊（直徑4-8mm）經(jīng)乳頭取出，分支胰管結(jié)石可聯(lián)合副乳頭切開；④困難結(jié)石（如嵌頓性結(jié)石）可在EUS引導(dǎo)下穿刺至結(jié)石所在胰管，置入導(dǎo)絲建立通道，輔助取石；⑤取石后常規(guī)置入胰管支架（7Fr），預(yù)防胰瘺及再狹窄。（三）胰瘺的內(nèi)鏡封閉胰瘺分為主胰管瘺（與MPD相通）和分支胰管瘺（與分支胰管相通）。內(nèi)鏡治療指征：①胰瘺持續(xù)＞4周，引流量＞200ml/日；②合并腹腔感染或胰腺假性囊腫。技術(shù)要點：①通過ERCP胰管造影明確瘺口位置（主胰管瘺多位于胰頸/體部，分支瘺多位于胰尾）；②主胰管瘺：置入覆膜支架（直徑7-10Fr）覆蓋瘺口，支架近端超過瘺口2-3cm，遠(yuǎn)端至十二指腸腔；③分支胰管瘺：若瘺口靠近MPD，可通過MPD置入導(dǎo)絲進(jìn)入分支瘺管，放置小直徑支架（5-7Fr）；若瘺管與消化道無自然通道，需EUS引導(dǎo)下穿刺瘺管，建立“消化道-瘺管”引流道，置入雙豬尾支架；④術(shù)后聯(lián)合鼻胰管引流（NPBD），引流量＜50ml/日持續(xù)3天可拔除支架；⑤合并腹腔積液時，需同時經(jīng)皮穿刺引流（PTD），避免內(nèi)鏡引流后積液潴留。三、并發(fā)癥的預(yù)防與管理（一）操作相關(guān)并發(fā)癥1.出血：發(fā)生率2%-5%，多為EST或擴(kuò)張后滲血。預(yù)防：術(shù)前糾正凝血功能（INR＜1.5，血小板＞50×10?/L），術(shù)中避免過度切開（EST長度≤1.5cm）。處理：小量出血（滲血）可用熱活檢鉗或APC止血；動脈性出血需置入止血夾（如Resolution夾）或注射1:10000腎上腺素（5-10ml）。2.穿孔：發(fā)生率0.5%-2%，多見于十二指腸壁穿刺或EST過度。預(yù)防：EUS引導(dǎo)下穿刺時測量胃壁/十二指腸壁厚度（＞3mm需謹(jǐn)慎），EST時確認(rèn)刀絲在膽管內(nèi)（造影劑顯影）。處理：小穿孔（＜5mm）可內(nèi)鏡下金屬夾閉合（如OlympusHX-610夾）；大穿孔需外科手術(shù)，或放置全覆膜金屬支架（如WallFlex支架）覆蓋瘺口，聯(lián)合胃腸減壓。3.感染：包括膽管炎、胰腺膿腫，發(fā)生率3%-8%。預(yù)防：術(shù)前30分鐘使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2g），術(shù)后繼續(xù)使用3-5天（WON患者延長至7-10天）。處理：加強(qiáng)引流（調(diào)整支架位置或追加穿刺），根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（覆蓋腸桿菌、厭氧菌）。（二）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.支架移位：發(fā)生率5%-10%，多因支架長度不合適（過長或過短）。預(yù)防：測量瘺道/胰管長度（通過造影或EUS），選擇支架長度超出瘺口/狹窄段2-3cm。處理：近端移位（支架進(jìn)入胃腔）可內(nèi)鏡下調(diào)整位置；遠(yuǎn)端移位（支架掉入腸腔）若無癥狀可觀察，有梗阻癥狀需內(nèi)鏡取出。2.胰管再狹窄：發(fā)生率20%-30%，與支架材質(zhì)（塑料支架＞金屬支架）、留置時間（＞6個月風(fēng)險增加）相關(guān)。預(yù)防：定期更換支架（塑料支架每3-6個月），狹窄段＞2cm者優(yōu)先選擇金屬支架。處理：再次擴(kuò)張聯(lián)合支架置入，或轉(zhuǎn)外科手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)）。四、特殊人群的個體化處理1.兒童胰腺炎：兒童AP/CP發(fā)病率低（＜1%），內(nèi)鏡操作需調(diào)整器械（使用小兒十二指腸鏡，外徑＜9mm），鎮(zhèn)靜方案采用丙泊酚（0.5-1.5mg/kg/h）聯(lián)合芬太尼（0.5-1μg/kg），避免深鎮(zhèn)靜。胰管支架選擇5-7Fr，長度根據(jù)患兒體型調(diào)整（通常4-6cm）。2.孕婦胰腺炎：優(yōu)先選擇EUS（無輻射）評估膽道及胰周情況，ERCP需在鉛屏防護(hù)下進(jìn)行（腹部輻射劑量＜50mGy），操作時機(jī)盡量選擇孕中期（13-28周）。膽道引流首選ENBD（短期留置），避免EST（出血風(fēng)險高）。3.老年患者（＞75歲）：常合并心肺疾?。ㄈ绻谛牟?、慢性阻塞性肺疾?。g(shù)前需多學(xué)科評估（心內(nèi)科、麻醉科），選擇局麻（丁卡因膠漿）聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜（右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h）。操作簡化為“引流優(yōu)先”（如僅放置支架而非取石），減少操作時間（＜30分鐘）。五、質(zhì)量控制與隨訪指南強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡治療胰腺炎需在具備條件的中心開展（年內(nèi)鏡治療胰腺炎病例數(shù)≥50例），術(shù)者需完成≥100例ERCP或EUS引導(dǎo)操