2025年內(nèi)科醫(yī)生疾病治療方案制定考核試題及參考答案病例一：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（急診）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；肌鈣蛋白I（cTnI）：3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：65U/L（正常＜25U/L）；NT-proBNP：450pg/mL（正常＜300pg/mL）；隨機(jī)血糖：12.5mmol/L；血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（3）請制定該患者的急性期治療方案（包括即刻處理、再灌注治療選擇、藥物治療及注意事項）。病例二：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者女性，48歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽，咳少量黃色黏痰，無胸痛、咯血，無呼吸困難。既往體健，無基礎(chǔ)疾病，無吸煙史。查體：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，口周無發(fā)紺，咽部充血；右下肺可聞及濕啰音；心率108次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N%88%，L%10%；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL；胸部CT：右下肺大片狀高密度影，邊緣模糊；動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?36mmHg，SpO?94%；肝腎功能、電解質(zhì)未見異常。問題：（1）該患者的臨床診斷及嚴(yán)重程度評估（需列出評估工具及評分結(jié)果）？（2）請說明該患者的病原學(xué)考慮及初始經(jīng)驗性抗感染治療方案（需注明藥物、劑量、療程）。（3）若治療3天后患者仍發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽加重，咳膿性痰，需考慮哪些可能原因？應(yīng)采取哪些進(jìn)一步措施？病例三：2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者男性，35歲，因“多飲、多尿加重3天，惡心、嘔吐1天”入院。既往診斷2型糖尿病2年（未規(guī)律用藥，未監(jiān)測血糖），3天前因“感冒”自行停用降糖藥，近1天出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共3次），伴乏力、頭暈，無腹痛、腹瀉。查體：T36.5℃，P110次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚彈性差，口唇干燥；雙肺呼吸音清；心率110次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機(jī)血糖：32.5mmol/L；血酮體（β-羥丁酸）：5.2mmol/L（正常＜0.2mmol/L）；血氣分析：pH7.25，PaCO?28mmHg，HCO??12mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（+++）；血肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L）。問題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）請制定該患者的補液方案（需明確補液種類、速度及總量估算）。（3）請說明胰島素的使用方案（包括初始劑量、調(diào)整方式及目標(biāo)）。（4）電解質(zhì)紊亂的處理原則及注意事項有哪些？病例四：肝硬化失代償期并上消化道出血患者男性，55歲，因“嘔血1次，黑便2次”急診入院。既往有乙肝病史20年，5年前診斷為肝硬化（Child-PughB級），1年前曾因“食管胃底靜脈曲張破裂出血”行內(nèi)鏡下套扎治療。2天前飲酒后出現(xiàn)上腹部不適，1小時前嘔出暗紅色血液約400mL，隨后解黑便2次（總量約300g），伴頭暈、乏力，無暈厥。查體：T36.2℃，P115次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣；未見腹壁靜脈曲張；心肺查體無特殊；腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)硬，無壓痛；移動性濁音（+）；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，WBC3.2×10?/L，PLT50×10?/L；肝功能：ALT65U/L，AST80U/L，TBil45μmol/L，Alb28g/L，INR1.5；急診胃鏡（入院2小時）：食管下段可見2條迂曲靜脈（F2），表面可見紅色征，胃底未見明顯曲張靜脈，十二指腸球部未見潰瘍；糞便隱血（+++）。問題：（1）該患者的出血原因及診斷依據(jù)是什么？（2）請制定該患者的緊急止血治療方案（包括藥物、內(nèi)鏡及其他輔助措施）。（3）請說明容量復(fù)蘇的具體方案（需明確補液種類、速度及目標(biāo)）。（4）預(yù)防再出血及肝性腦病的關(guān)鍵措施有哪些？參考答案病例一：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（1）初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿病。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時（符合心肌梗死典型表現(xiàn)）；②心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)），伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低（鏡像改變）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI及CK-MB顯著升高（超過正常上限99百分位）；④危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙史。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時間短（通常＜30分鐘），心肌損傷標(biāo)志物正常；②主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，常向背部放射，雙側(cè)上肢血壓差異＞20mmHg，增強(qiáng)CT可鑒別；③肺栓塞：常伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ改變，肺動脈CTA可確診；④急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高。（3）急性期治療方案：①即刻處理：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%）；建立靜脈通路；止痛（嗎啡2-4mg靜脈注射，必要時重復(fù)）；控制血糖（胰島素泵持續(xù)輸注，目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。②再灌注治療：患者發(fā)病4小時（在12小時黃金時間內(nèi)），無溶栓禁忌證（無活動性出血、無近期手術(shù)史等），若就診醫(yī)院具備PCI條件（門球時間≤90分鐘），首選直接PCI；若無法立即PCI（如轉(zhuǎn)運時間＞120分鐘），則選擇靜脈溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA50mg靜脈注射，首劑8mg靜推，余42mg1小時內(nèi)靜滴）。③藥物治療：-抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（負(fù)荷劑量），隨后100mgqd長期維持；替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，隨后90mgbid（或氯吡格雷300mg負(fù)荷，75mgqd）。-抗凝：普通肝素5000U靜推，后1000U/h靜滴（維持APTT1.5-2.5倍）；或低分子肝素（依諾肝素0.5mg/kg皮下注射，q12h）。-調(diào)脂：阿托伐他汀80mgqn（強(qiáng)化降脂，目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L）。-β受體阻滯劑：美托洛爾25mgbid（無禁忌證如心動過緩、低血壓），降低心肌耗氧。-ACEI/ARB：卡托普利6.25mg起始，逐步滴定至靶劑量（改善心室重構(gòu)）。④注意事項：密切監(jiān)測生命體征（尤其是血壓、心率）、心電圖變化（觀察ST段回落情況）；注意出血并發(fā)癥（如皮膚瘀斑、黑便）；術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白；出院前評估心功能（超聲心動圖），制定二級預(yù)防方案（戒煙、控制血壓＜130/80mmHg、糖化血紅蛋白＜7.0%）。病例二：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（1）臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺），嚴(yán)重程度評估為“非重癥肺炎”。評估工具及評分：采用CURB-65評分系統(tǒng)：-C（意識障礙）：無（0分）；-U（尿素氮＞7mmol/L）：患者尿素氮正常（0分）；-R（呼吸頻率≥30次/分）：患者R22次/分（0分）；-B（血壓：收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg）：BP120/75mmHg（0分）；-65（年齡≥65歲）：患者48歲（0分）?？傇u分0分，屬于低危，無需收住ICU。（2）病原學(xué)考慮：患者為青壯年、無基礎(chǔ)疾病、社區(qū)起病，最可能病原體為肺炎鏈球菌（約占40-60%），其次為流感嗜血桿菌、非典型病原體（支原體、衣原體）。初始經(jīng)驗性抗感染治療方案：根據(jù)2023年IDSA/ATS指南，非重癥CAP首選β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類單藥。方案選擇：阿莫西林克拉維酸鉀（1.2givq8h）聯(lián)合阿奇霉素（0.5givqd），療程7-10天（熱退后48-72小時可序貫口服）。注：若患者對β-內(nèi)酰胺類過敏，可換用左氧氟沙星（0.5givqd）或莫西沙星（0.4givqd）。（3）治療3天后仍發(fā)熱、咳嗽加重的可能原因及處理：可能原因：①初始抗感染方案未覆蓋病原體（如耐藥肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌）；②出現(xiàn)并發(fā)癥（肺膿腫、膿胸）；③非感染性疾?。ㄈ绶伟?、過敏性肺炎）；④藥物熱。進(jìn)一步措施：①復(fù)查胸部CT（評估肺部病變進(jìn)展）；②完善病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)、肺炎鏈球菌尿抗原、軍團(tuán)菌尿抗原、支原體/衣原體抗體）；③檢測炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）；④排除藥物熱（暫?？梢伤幬镉^察）；⑤若考慮耐藥菌，調(diào)整抗生素（如升級為頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素，或根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）。病例三：2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（1）診斷：2型糖尿病酮癥酸中毒（重度）。診斷依據(jù)：①糖尿病病史，自行停藥+感染誘因；②癥狀：多飲多尿加重，惡心嘔吐，深大呼吸；③實驗室檢查：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，血酮體5.2mmol/L（＞3mmol/L），血氣pH7.25（＜7.3），HCO??12mmol/L（＜15mmol/L），符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)（血糖＞13.9mmol/L，血酮陽性，酸中毒）。（2）補液方案：①補液種類：先補等滲鹽水（0.9%NaCl），當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素與葡萄糖比例1:2-1:4）。②速度及總量：患者脫水程度評估為中度（BP90/60mmHg，皮膚彈性差），初始2小時內(nèi)輸注1000-2000mL（快速擴(kuò)容）；第3-6小時輸注1000-1500mL；之后每6-8小時輸注1000mL，24小時總補液量約4000-6000mL（根據(jù)體重及脫水糾正情況調(diào)整）。③注意：老年或心腎功能不全者需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），避免肺水腫。（3）胰島素使用方案：①初始劑量：0.1U/kg/h持續(xù)靜脈輸注（如患者體重70kg，首劑7U/h），同時可給予0.14U/kg負(fù)荷劑量（10U靜推）。②調(diào)整方式：每1-2小時監(jiān)測血糖，目標(biāo)血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h；若2小時后血糖下降＜30%，將胰島素劑量加倍。③目標(biāo)：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量調(diào)整為0.05-0.1U/kg/h，同時輸注5%葡萄糖（防止低血糖及酮體復(fù)現(xiàn)）；酮癥糾正（血酮＜0.3mmol/L，pH＞7.3，HCO??＞18mmol/L）后，過渡至皮下胰島素（基礎(chǔ)+餐時方案）。（4）電解質(zhì)紊亂處理原則及注意事項：①血鉀：患者血鉀3.2mmol/L（低），需立即補鉀（見尿補鉀原則：若尿量＞40mL/h，開始補鉀；若尿量＜30mL/h，暫緩補鉀，待尿量增加后補）。補鉀劑量：每升液體中加入氯化鉀1.5-3g（濃度≤3g/L），24小時補鉀總量6-10g（監(jiān)測血鉀，目標(biāo)維持4.0-5.0mmol/L）。②血鈉：患者血鈉132mmol/L（輕度低鈉），主要因高血糖導(dǎo)致的稀釋性低鈉（校正鈉=實測鈉+（血糖-5.6）×1.6≈132+（32.5-5.6）×1.6≈175mmol/L，提示存在高滲狀態(tài)），無需額外補鈉，隨血糖下降、補液后可自行糾正。③注意：補鉀過程中需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（防止高鉀或低鉀導(dǎo)致心律失常）；避免過度補堿（僅當(dāng)pH＜7.0時，給予5%碳酸氫鈉60-100mL靜滴，避免加重低血鉀及腦水腫）。病例四：肝硬化失代償期并上消化道出血（1）出血原因：食管靜脈曲張破裂出血（EVB）。診斷依據(jù)：①肝硬化病史（乙肝后肝硬化，Child-PughB級）；②誘因（飲酒）；③癥狀：嘔血（暗紅色，量約400mL）、黑便（300g）；④體征：貧血貌，脾大（肋下3cm），移動性濁音（+）（提示門脈高壓）；⑤胃鏡：食管下段靜脈曲張（F2）伴紅色征（出血高危標(biāo)志）。（2）緊急止血治療方案：①藥物治療：-血管活性藥物：特利加壓素（1mgivq4h，最大劑量≤2mg/次）或生長抑素（首劑250μg靜推，后250μg/h持續(xù)靜滴），降低門脈壓力（療程3-5天）。-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)靜滴（提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)血小板聚集）。②內(nèi)鏡治療：入院24小時內(nèi)已行胃鏡，見食管靜脈曲張伴紅色征，應(yīng)立即行內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）或組織膠注射（若為胃底靜脈曲張），本例首選EVL（套扎出血