中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南(2025版)兒童咳嗽是兒科門診最常見的癥狀之一，其病因復(fù)雜且具有年齡特異性。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)兒童呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，針對(duì)0-18歲兒童咳嗽的診斷與治療提出規(guī)范化建議，旨在提高臨床診療效率，減少過度檢查與治療。一、咳嗽分類與常見病因根據(jù)咳嗽持續(xù)時(shí)間，兒童咳嗽分為三類：急性咳嗽（<2周）、亞急性咳嗽（2-4周）、慢性咳嗽（>4周）。不同階段病因分布差異顯著。急性咳嗽：90%以上由呼吸道感染引起，其中病毒感染占主導(dǎo)（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等），細(xì)菌感染多見于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等（如急性中耳炎、細(xì)菌性肺炎）。非感染性因素包括環(huán)境刺激（冷空氣、煙霧）、異物吸入（多見于1-3歲兒童）。亞急性咳嗽：最常見原因?yàn)楦腥竞罂人裕≒IC），多因呼吸道感染后氣道黏膜修復(fù)不全、氣道高反應(yīng)性（AHR）持續(xù)所致，常見于病毒或支原體感染后。其他病因包括咳嗽變異性哮喘（CVA）早期、上氣道咳嗽綜合征（UACS）未控制等。慢性咳嗽：需遵循“年齡特異性”原則分析病因。1歲以下嬰兒以胃食管反流性咳嗽（GERC）、先天性氣道畸形（如氣管軟化）為主；1-6歲兒童常見UACS（如過敏性鼻炎、鼻竇炎）、CVA、感染后咳嗽持續(xù)；6歲以上兒童則以CVA、UACS、心因性咳嗽（如習(xí)慣性咳嗽）為主要病因。此外，需警惕結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）等少見病因。二、診斷流程與關(guān)鍵評(píng)估要點(diǎn)（一）病史采集需系統(tǒng)詢問咳嗽特征（性質(zhì)：干咳/濕咳；時(shí)間：夜間/晨起/運(yùn)動(dòng)后；誘因：冷空氣、過敏原接觸）、伴隨癥狀（發(fā)熱、喘息、流涕、反酸）、既往史（反復(fù)呼吸道感染、濕疹史）、家族史（哮喘、過敏性疾病）及治療反應(yīng)（如抗生素/平喘藥是否有效）。重點(diǎn)關(guān)注：①嬰兒期咳嗽伴嗆奶、生長(zhǎng)發(fā)育落后，需警惕胃食管反流或先天性食管氣管瘺；②陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴雞鳴樣回聲，需考慮百日咳；③咳嗽突發(fā)伴呼吸困難，高度懷疑異物吸入。（二）體格檢查除常規(guī)生命體征外，需重點(diǎn)檢查：①上呼吸道：鼻黏膜充血/蒼白、鼻甲腫脹、鼻后滴漏；咽部淋巴濾泡增生（“鵝卵石征”提示UACS）；②肺部：雙肺哮鳴音提示CVA或哮喘；固定濕啰音需考慮肺炎或支氣管擴(kuò)張；③其他：胸骨上窩凹陷提示喉氣管軟化；體重不增提示GERC或慢性感染。（三）輔助檢查根據(jù)咳嗽持續(xù)時(shí)間及臨床懷疑方向選擇：1.急性咳嗽：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）用于鑒別細(xì)菌/病毒感染（細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP升高）；病原學(xué)檢測(cè)（快速抗原檢測(cè)、核酸擴(kuò)增）明確流感病毒、支原體等；胸部X線僅用于懷疑肺炎（如持續(xù)高熱、呼吸增快、肺部濕啰音）或異物吸入（透X線異物需結(jié)合透視）。2.亞急性/慢性咳嗽：①肺功能（5歲以上兒童）：支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）或舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）陽(yáng)性支持CVA；②影像學(xué)：胸部高分辨CT（HRCT）用于懷疑支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病；鼻竇CT評(píng)估鼻竇炎；③24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)：GERC確診金標(biāo)準(zhǔn)；④誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸細(xì)胞>3%提示EB；⑤過敏原篩查（血清特異性IgE）：輔助診斷過敏性相關(guān)咳嗽（如UACS、CVA）。三、治療原則與具體方案（一）急性咳嗽以病因治療為主，避免盲目鎮(zhèn)咳。1.病毒感染：無(wú)特異性治療，重點(diǎn)是對(duì)癥支持。①祛痰：≥2歲可口服氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，tid）或乙酰半胱氨酸（100mg/次，bid）；②緩解鼻后滴漏：生理鹽水鼻腔沖洗（≥6月齡），過敏性鼻炎者加用第二代抗組胺藥（如西替利嗪，0.25mg/kg/次，qd）；③鎮(zhèn)咳：僅用于嚴(yán)重影響睡眠的干咳，1歲以上可短期使用蜂蜜（2.5-5ml/次，睡前），避免使用可待因、右美沙芬（嬰幼兒慎用）。2.細(xì)菌感染：明確指征（如細(xì)菌性肺炎、中耳炎）時(shí)使用抗生素。首選阿莫西林（40-80mg/kg/d，分3次），過敏者換用頭孢克洛（20-40mg/kg/d，分3次）；支原體感染用阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，連用3天）。3.異物吸入：立即轉(zhuǎn)診耳鼻喉科，行支氣管鏡取出。（二）亞急性咳嗽（感染后咳嗽）核心機(jī)制為氣道炎癥后修復(fù)及AHR，治療以降低氣道敏感性為主。1.抗組胺藥：西替利嗪（0.25mg/kg/d）或氯雷他定（1-5歲2.5mg/d，≥6歲5-10mg/d），療程2-4周；2.白三烯受體拮抗劑（LTRA）：孟魯司特鈉（1-5歲4mg/d，6-14歲5mg/d，≥15歲10mg/d），療程4周；3.霧化治療：布地奈德（0.5-1mg/次，bid）聯(lián)合特布他林（2.5mg/次，bid），持續(xù)1-2周，癥狀緩解后減量。（三）慢性咳嗽需針對(duì)病因精準(zhǔn)治療：1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德（0.5-1mg/次，bid），療程至少8周；治療4周無(wú)效者加用LTRA（孟魯司特鈉）；癥狀控制后逐步減量，總療程6-12個(gè)月。2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）：①過敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松，≥2歲1噴/側(cè)qd；氟替卡松，≥4歲1噴/側(cè)qd）+第二代抗組胺藥（療程4周以上）；②鼻竇炎：阿莫西林克拉維酸鉀（80-90mg/kg/d，分2次）療程10-14天，聯(lián)合鼻用激素（療程12周）及鼻腔沖洗。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：①生活方式調(diào)整：少量多餐，避免睡前進(jìn)食，抬高床頭15-30°；②藥物治療：H2受體拮抗劑（西咪替丁，10-20mg/kg/d，分4次）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑，0.7-1mg/kg/d，qd），療程8-12周；無(wú)效者需排除食管裂孔疝等解剖異常。4.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）：ICS治療（同CVA），療程8周，誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞轉(zhuǎn)陰后可停藥。5.心因性咳嗽：以心理行為干預(yù)為主，避免過度關(guān)注咳嗽癥狀，必要時(shí)聯(lián)合兒童心理科治療。四、特殊人群管理1.嬰幼兒（<1歲）：避免使用中樞鎮(zhèn)咳藥，優(yōu)先選擇鼻腔沖洗、調(diào)整喂養(yǎng)姿勢(shì)等物理治療；懷疑胃食管反流時(shí)，可嘗試增厚奶液（如添加米粉）。2.免疫功能低下兒童：需警惕結(jié)核、真菌等特殊感染，完善結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)等檢查。3.反復(fù)難治性咳嗽：需重新評(píng)估診斷，排除先天性氣道畸形（如氣管支氣管軟化、血管環(huán)壓迫），可行支氣管鏡或增強(qiáng)CT血管成像（CTA）。五、隨訪與家長(zhǎng)教育所有慢性咳嗽患兒需建立隨訪檔案，每4-8周評(píng)估癥狀控制及藥物不良反應(yīng)（如ICS的口腔念