2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保支付方式改革)歷年練習(xí)題詳解與預(yù)測(cè)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.國(guó)家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確，到2024年底，全部統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率需達(dá)到（）A.50%B.70%C.90%D.100%答案：C解析：根據(jù)2021年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，2024年底需實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、醫(yī)保基金“四個(gè)全覆蓋”，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率要求達(dá)到90%。2.下列關(guān)于DRG（按病種分組付費(fèi)）與DIP（按病種分值付費(fèi)）的核心區(qū)別，正確的是（）A.DRG基于歷史數(shù)據(jù)，DIP基于臨床路徑B.DRG分組依據(jù)疾病診斷和治療方式，DIP依據(jù)病種與分值C.DRG采用點(diǎn)數(shù)法結(jié)算，DIP采用預(yù)付費(fèi)制D.DRG適用于三級(jí)醫(yī)院，DIP適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：B解析：DRG分組核心是“疾病診斷+治療方式”，強(qiáng)調(diào)臨床同質(zhì)性；DIP則通過大數(shù)據(jù)分析病種組合，形成病種分值，更側(cè)重區(qū)域內(nèi)病例的橫向比較。3.某醫(yī)院因收治疑難重癥病例較多，導(dǎo)致DRG實(shí)際成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門應(yīng)采取的合理措施是（）A.直接增加該醫(yī)院年度總額預(yù)算B.建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制C.降低該醫(yī)院下一年度DRG支付標(biāo)準(zhǔn)D.要求醫(yī)院自行承擔(dān)超支部分答案：B解析：國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》明確，支付方式改革需配套“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，既激勵(lì)控費(fèi)，又保障疑難重癥救治。4.醫(yī)保支付方式改革中，“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法”的核心作用是（）A.控制單家醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)B.平衡區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益C.提高醫(yī)?；饟芨缎蔇.簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算流程答案：B解析：區(qū)域點(diǎn)數(shù)法通過計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)占比，結(jié)合統(tǒng)籌基金總額確定實(shí)際支付金額，避免單家醫(yī)院過度控費(fèi)或擴(kuò)張，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)基金分配的動(dòng)態(tài)平衡。5.下列不屬于醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)的是（）A.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入D.引導(dǎo)分級(jí)診療答案：C解析：支付方式改革核心目標(biāo)是“控費(fèi)、提質(zhì)、增效”，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)合理診療，而非單純?cè)黾俞t(yī)療機(jī)構(gòu)收入。6.2023年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革示范城市評(píng)估方案》中，“醫(yī)療質(zhì)量”指標(biāo)不包括（）A.低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率B.平均住院日C.次均費(fèi)用增長(zhǎng)率D.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率答案：C解析：次均費(fèi)用增長(zhǎng)率屬于“費(fèi)用控制”指標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)側(cè)重安全性（如低風(fēng)險(xiǎn)死亡率）、效率（如平均住院日）和質(zhì)量（如并發(fā)癥率）。7.某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因主要收治慢性病患者，更適合采用的支付方式是（）A.按床日付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)答案：C解析：按人頭付費(fèi)（PPS）將參保人按人頭打包付費(fèi)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理，降低慢性病急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，符合基層服務(wù)特點(diǎn)。8.醫(yī)保支付方式改革中，“多元復(fù)合支付方式”不包括（）A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按價(jià)值付費(fèi)答案：A解析：多元復(fù)合支付方式以DRG/DIP為主，輔以按床日、按人頭、按項(xiàng)目（僅限特殊情形）等，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例。9.關(guān)于DIP支付方式中“病組權(quán)重”的計(jì)算，正確的是（）A.基于全國(guó)統(tǒng)一的臨床路徑B.采用區(qū)域內(nèi)歷史數(shù)據(jù)的次均費(fèi)用均值C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報(bào)D.參考國(guó)際疾病分類（ICD-10）編碼答案：B解析：DIP病組權(quán)重通過區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史病例數(shù)據(jù)，計(jì)算各病種次均費(fèi)用與區(qū)域平均次均費(fèi)用的比值確定，體現(xiàn)區(qū)域內(nèi)病例的實(shí)際資源消耗。10.某醫(yī)院為應(yīng)對(duì)DRG支付，將原本7天的住院治療拆分為兩次3天住院，這種行為屬于（）A.分解住院B.掛床住院C.高套編碼D.過度檢查答案：A解析：分解住院指將一次應(yīng)連續(xù)住院的治療拆分為多次住院，目的是規(guī)避DRG總額控制，屬于醫(yī)保違規(guī)行為。11.國(guó)家醫(yī)保局要求DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向醫(yī)保部門上傳的核心數(shù)據(jù)不包括（）A.診斷編碼（ICD-10）B.手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）C.患者個(gè)人隱私信息D.藥品、耗材使用信息答案：C解析：數(shù)據(jù)上傳需包含診療相關(guān)信息（診斷、操作、費(fèi)用），但嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止上傳無關(guān)個(gè)人信息。12.下列關(guān)于“醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算”的表述，錯(cuò)誤的是（）A.需結(jié)合上年度基金支出、參保人數(shù)等因素編制B.總額預(yù)算應(yīng)“一年一定”，不得調(diào)整C.可根據(jù)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、物價(jià)變動(dòng)等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整D.是DRG/DIP支付的基礎(chǔ)答案：B解析：總額預(yù)算需建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，當(dāng)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件（如疫情）或政策調(diào)整時(shí)，可按程序調(diào)整預(yù)算，避免“一刀切”。13.為評(píng)估DRG支付改革效果，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是（）A.醫(yī)院門急診人次B.醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率C.醫(yī)務(wù)人員薪酬水平D.患者個(gè)人自費(fèi)比例答案：B解析：支付方式改革核心目標(biāo)之一是控制基金不合理增長(zhǎng)，因此基金支出增長(zhǎng)率是關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)。14.中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種適合采用的支付方式是（）A.按中醫(yī)病種分值付費(fèi)B.DRG分組（參照西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)）C.按項(xiàng)目付費(fèi)D.按床日付費(fèi)答案：A解析：國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，對(duì)中醫(yī)特色明顯的病種，可單獨(dú)制定中醫(yī)病種分組和支付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)中醫(yī)診療特點(diǎn)。15.某統(tǒng)籌地區(qū)DRG支付改革后，某病組支付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，某醫(yī)院治療該病組實(shí)際成本為1.5萬元，超支部分的30%由醫(yī)保分擔(dān)，70%由醫(yī)院承擔(dān)，這種機(jī)制屬于（）A.結(jié)余留用B.超支全擔(dān)C.風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)D.總額控制答案：C解析：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制通過設(shè)定超支分擔(dān)比例（如醫(yī)保30%、醫(yī)院70%），平衡控費(fèi)與保障，避免醫(yī)院因成本波動(dòng)拒絕收治重癥患者。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.國(guó)家醫(yī)保支付方式改革的基本原則包括（）A.?；尽⒖沙掷m(xù)B.總額預(yù)算、多元復(fù)合C.激勵(lì)約束、提質(zhì)增效D.因地制宜、分類指導(dǎo)答案：ABCD解析：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確四大原則：?；究沙掷m(xù)、總額預(yù)算多元復(fù)合、激勵(lì)約束提質(zhì)增效、因地制宜分類指導(dǎo)。2.DRG分組的核心變量包括（）A.主要診斷B.年齡C.合并癥/并發(fā)癥（CC/MCC）D.住院天數(shù)答案：ABC解析：DRG分組基于“主要診斷+主要手術(shù)/操作+年齡+合并癥/并發(fā)癥”，住院天數(shù)是分組后的結(jié)果指標(biāo)，而非分組變量。3.DIP支付方式的優(yōu)勢(shì)包括（）A.無需復(fù)雜的分組器，依賴大數(shù)據(jù)B.更適應(yīng)區(qū)域醫(yī)療差異C.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間橫向比較D.完全避免分解住院答案：ABC解析：DIP通過區(qū)域內(nèi)病例數(shù)據(jù)自動(dòng)生成病種組合，無需全國(guó)統(tǒng)一分組器（如DRG需使用分組器），但無法完全避免分解住院，需通過監(jiān)管措施防控。4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響包括（）A.倒逼優(yōu)化診療流程B.可能減少過度檢查、過度用藥C.推動(dòng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化D.增加輕癥患者拒收風(fēng)險(xiǎn)答案：ABCD解析：改革通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)合理診療（A、B、C），但可能因控費(fèi)壓力導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥、拒收輕癥（D），需通過配套政策（如風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)）規(guī)避。5.下列屬于醫(yī)保支付方式改革配套措施的是（）A.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整B.醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革C.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審答案：ABC解析：配套措施包括價(jià)格調(diào)整（補(bǔ)償合理成本）、薪酬改革（引導(dǎo)行為）、智能監(jiān)控（防范違規(guī)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審屬于行業(yè)管理，非直接配套。6.國(guó)家醫(yī)保局要求DRG/DIP改革需實(shí)現(xiàn)的“四個(gè)全覆蓋”包括（）A.統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋C.病種全覆蓋D.醫(yī)?；鹑采w答案：ABCD解析：根據(jù)三年行動(dòng)計(jì)劃，2024年底需實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、開展實(shí)際付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（≥90%）、核心病種（≥70%）、醫(yī)?；穑ㄗ≡嘿M(fèi)用≥70%）全覆蓋。7.下列行為屬于醫(yī)保支付方式改革中需重點(diǎn)監(jiān)管的“跑冒滴漏”現(xiàn)象的是（）A.將簡(jiǎn)單病例升級(jí)為復(fù)雜病組（高套編碼）B.無指征延長(zhǎng)住院天數(shù)（掛床住院）C.重復(fù)收取護(hù)理費(fèi)用（重復(fù)收費(fèi)）D.合理控制藥占比答案：ABC解析：D屬于合理控費(fèi)行為，A、B、C均為通過違規(guī)手段套取醫(yī)保基金的行為。8.按人頭付費(fèi)（PPS）的適用場(chǎng)景包括（）A.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理B.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)C.三級(jí)醫(yī)院疑難重癥治療D.門診特殊病種管理答案：ABD解析：按人頭付費(fèi)適用于服務(wù)周期長(zhǎng)、可預(yù)防性強(qiáng)的場(chǎng)景（如慢性病、簽約服務(wù)、門診特?。?，三級(jí)醫(yī)院疑難重癥因費(fèi)用波動(dòng)大，不適用。9.醫(yī)保支付方式改革與分級(jí)診療的協(xié)同機(jī)制體現(xiàn)在（）A.對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行更寬松的總額預(yù)算B.提高基層首診病種的支付比例C.對(duì)向上轉(zhuǎn)診患者實(shí)行費(fèi)用扣除D.對(duì)向下轉(zhuǎn)診患者給予激勵(lì)答案：BCD解析：改革通過差異化支付比例（基層更高）、轉(zhuǎn)診費(fèi)用扣除（避免推諉）、轉(zhuǎn)診激勵(lì)（鼓勵(lì)下轉(zhuǎn)）引導(dǎo)分級(jí)診療，而非單純寬松預(yù)算。10.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)發(fā)展方向可能包括（）A.探索門診DRG/DIP支付B.加強(qiáng)中醫(yī)特色支付方式創(chuàng)新C.推動(dòng)支付方式與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)聯(lián)動(dòng)D.擴(kuò)大按項(xiàng)目付費(fèi)比例答案：ABC解析：國(guó)家醫(yī)保局“十四五”規(guī)劃明確，將逐步擴(kuò)大DRG/DIP在門診的應(yīng)用，強(qiáng)化中醫(yī)支付創(chuàng)新，推動(dòng)支付與質(zhì)量掛鉤，同時(shí)減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例（D錯(cuò)誤）。三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DRG支付是后付制，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)先診療后結(jié)算。（）答案：×解析：DRG屬于預(yù)付制，醫(yī)保部門在患者入院時(shí)按病組支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先撥付費(fèi)用，結(jié)余歸醫(yī)院，超支部分醫(yī)院承擔(dān)（或按比例分擔(dān)）。2.DIP支付方式中，病組分值越高，說明該病種資源消耗越大。（）答案：√解析：DIP分值通過區(qū)域內(nèi)次均費(fèi)用計(jì)算，分值=該病種次均費(fèi)用/區(qū)域平均次均費(fèi)用，分值越高，資源消耗越大。3.醫(yī)保支付方式改革的最終目標(biāo)是完全取消按項(xiàng)目付費(fèi)。（）答案：×解析：改革目標(biāo)是“以DRG/DIP為主，多元復(fù)合”，對(duì)部分特殊情形（如新技術(shù)、中醫(yī)特色治療）仍保留按項(xiàng)目付費(fèi)，并非完全取消。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為應(yīng)對(duì)DRG支付，將“腦梗死”（DRG權(quán)重0.8）編碼為“腦梗死伴偏癱”（權(quán)重1.2），屬于高套編碼違規(guī)行為。（）答案：√解析：高套編碼指通過虛增診斷或并發(fā)癥提高病組權(quán)重，套取更高支付金額，屬于醫(yī)保欺詐。5.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法下，某醫(yī)院年度總點(diǎn)數(shù)=∑（各病組病例數(shù)×該病組點(diǎn)數(shù)）。（）答案：√解析：區(qū)域點(diǎn)數(shù)法的核心是計(jì)算各醫(yī)院年度總點(diǎn)數(shù)（病例數(shù)×病組點(diǎn)數(shù)），再根據(jù)統(tǒng)籌基金總額和區(qū)域總點(diǎn)數(shù)確定點(diǎn)值（點(diǎn)值=統(tǒng)籌基金總額/區(qū)域總點(diǎn)數(shù)），最終支付金額=醫(yī)院總點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)值。6.按床日付費(fèi)適用于住院時(shí)間差異大、治療方式統(tǒng)一的疾病（如精神病、慢性病長(zhǎng)期住院）。（）答案：√解析：按床日付費(fèi)（PBD）將住院費(fèi)用按每日標(biāo)準(zhǔn)支付，適合治療周期長(zhǎng)、每日消耗相對(duì)固定的疾病，如精神病、老年慢性病。7.醫(yī)保支付方式改革會(huì)導(dǎo)致患者個(gè)人負(fù)擔(dān)必然增加。（）答案：×解析：改革通過控制不合理費(fèi)用（如過度檢查），可能降低患者自費(fèi)比例；但需警惕醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁成本，因此需同步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管。8.2025年，所有統(tǒng)籌地區(qū)需實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付覆蓋全部住院病種。（）答案：×解析：國(guó)家要求核心病種覆蓋率≥70%，對(duì)特殊病種（如罕見病、新技術(shù)）可暫不納入，避免“一刀切”。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治危重患者導(dǎo)致DRG超支，醫(yī)保部門應(yīng)全額補(bǔ)償。（）答案：×解析：需通過“合理超支分擔(dān)”機(jī)制，按約定比例（如醫(yī)保30%、醫(yī)院70%）分擔(dān)，既保障救治，又避免過度醫(yī)療。10.醫(yī)保支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是被動(dòng)接受支付標(biāo)準(zhǔn)，無需參與分組規(guī)則制定。（）答案：×解析：改革強(qiáng)調(diào)“多方參與”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需參與分組規(guī)則、支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，確保規(guī)則符合臨床實(shí)際。四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述DRG與DIP支付方式的主要異同點(diǎn)。答案：相同點(diǎn)：均為按病種付費(fèi)的預(yù)付制方式；核心目標(biāo)均為控制費(fèi)用、提升效率；需基于大數(shù)據(jù)和疾病分類編碼（ICD-10/ICD-9）。不同點(diǎn)：（1）分組邏輯：DRG基于“臨床過程+資源消耗”同質(zhì)性分組（需使用分組器）；DIP基于“大數(shù)據(jù)病種組合”，自動(dòng)生成病組（無需分組器）。（2）適用范圍：DRG更適合醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、病例組合清晰的三級(jí)醫(yī)院；DIP更適應(yīng)區(qū)域醫(yī)療差異，適合不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（3）結(jié)算方式：DRG按病組固定標(biāo)準(zhǔn)支付；DIP通過“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法”計(jì)算點(diǎn)值后結(jié)算。2.醫(yī)保支付方式改革中，如何平衡“控費(fèi)”與“保障醫(yī)療質(zhì)量”的關(guān)系？答案：（1）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制：對(duì)合理控費(fèi)的結(jié)余部分由醫(yī)院留用，對(duì)因收治重癥、新技術(shù)應(yīng)用等導(dǎo)致的合理超支，醫(yī)保按比例分擔(dān)，避免醫(yī)院因控費(fèi)拒絕重癥。（2）完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：將低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、手術(shù)并發(fā)癥率等質(zhì)量指標(biāo)與支付掛鉤，對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)者扣減支付金額。（3）動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)療成本、物價(jià)變動(dòng)等因素，定期調(diào)整病組支付標(biāo)準(zhǔn)，確保覆蓋合理成本。（4）加強(qiáng)智能監(jiān)控：通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)過度控費(fèi)行為（如分解住院、減少必要檢查），及時(shí)預(yù)警并處罰。3.簡(jiǎn)述DIP支付方式的實(shí)施步驟。答案：（1）數(shù)據(jù)采集：收集統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年住院病例數(shù)據(jù)（診斷、操作、費(fèi)用、醫(yī)保編碼等）。（2）病種組合：通過大數(shù)據(jù)聚類分析，將臨床過程相似、資源消耗相近的病例自動(dòng)組合成DIP病組（原則上不超過1000組）。（3）計(jì)算權(quán)重：以區(qū)域內(nèi)所有病例的次均費(fèi)用為基準(zhǔn)，計(jì)算各病組的分值（病組分值=該病組次均費(fèi)用/區(qū)域平均次均費(fèi)用）。（4）確定支付標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合統(tǒng)籌基金總額，采用區(qū)域點(diǎn)數(shù)法計(jì)算點(diǎn)值（點(diǎn)值=年度統(tǒng)籌基金預(yù)算/區(qū)域總點(diǎn)數(shù)），最終支付金額=病例數(shù)×病組分值×點(diǎn)值。（5）實(shí)施與調(diào)整：定期根據(jù)病例數(shù)據(jù)變化調(diào)整病組和分值，動(dòng)態(tài)優(yōu)化支付方案。4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的影響及應(yīng)對(duì)措施。答案：影響：（1）正向影響：推動(dòng)規(guī)范診療（減少過度檢查）、優(yōu)化臨床路徑（縮短平均住院日）、提升服務(wù)效率（提高病例組合指數(shù)CMI）。（2）負(fù)向影響：可能誘導(dǎo)推諉重癥患者（因成本高）、高套編碼（提高病組權(quán)重）、分解住院（規(guī)避總額控制）。應(yīng)對(duì)措施：（1）薪酬制度改革：將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量與薪酬掛鉤，而非單純控費(fèi)。（2）培訓(xùn)與教育：加強(qiáng)醫(yī)保政策和編碼規(guī)范培訓(xùn)，減少因認(rèn)知偏差導(dǎo)致的違規(guī)。（3）激勵(lì)機(jī)制：對(duì)收治重癥、開展新技術(shù)的科室給予額外獎(jiǎng)勵(lì)，平衡控費(fèi)與創(chuàng)新。（4）智能監(jiān)管：通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控編碼合理性、住院天數(shù)等指標(biāo)，及時(shí)預(yù)警違規(guī)行為。5.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)任務(wù)預(yù)測(cè)。答案：（1）擴(kuò)大門診支付方式改革：在住院DRG/DIP基礎(chǔ)上，探索門診按病種付費(fèi)（如高血壓、糖尿病等常見?。刂崎T診費(fèi)用過快增長(zhǎng)。（2）強(qiáng)化中醫(yī)特色支付：制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)針灸、推拿等中醫(yī)非藥物治療設(shè)置單獨(dú)支付單元，體現(xiàn)中醫(yī)成本特點(diǎn)。（3）推動(dòng)支付與分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)：對(duì)基層首診病種提高支付比例，對(duì)向上轉(zhuǎn)診患者扣除基層已支付費(fèi)用，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。（4）完善智能監(jiān)控體系：運(yùn)用AI技術(shù)對(duì)高套編碼、分解住院等行為實(shí)現(xiàn)“秒級(jí)”預(yù)警，提升監(jiān)管效率。（5）優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制：細(xì)化“合理超支”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如重大手術(shù)、罕見病治療），明確醫(yī)保與醫(yī)院的分擔(dān)比例，減少爭(zhēng)議。五、案例分析題（共20分）案例：某統(tǒng)籌地區(qū)2024年啟動(dòng)DRG支付改革，某三級(jí)綜合醫(yī)院全年收治病例10000例，其中：-病組A（權(quán)重1.0）：5000例，實(shí)際次均成本1.2萬元，支付標(biāo)準(zhǔn)1.0萬元；-病組B（權(quán)重2.0）：3000例，實(shí)際次均成本3.5萬元，支付標(biāo)準(zhǔn)3.0萬元；-病組C（權(quán)重0.5）：2000例，實(shí)際次均成本0.4萬元，支付標(biāo)準(zhǔn)0.5萬元。該地區(qū)實(shí)行“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制，超支部分由醫(yī)保分擔(dān)30%、醫(yī)院承擔(dān)70%。問題1：計(jì)算該醫(yī)院DRG支付總金額及實(shí)際成本總額。（5分）問題2：計(jì)算醫(yī)院結(jié)余或超支金額。（5分）問題3：分析該醫(yī)院可能存在的運(yùn)營(yíng)問題及改進(jìn)建議。（10分）答案：?jiǎn)栴}1：DRG支付總金額=∑（病例數(shù)×權(quán)重×支付標(biāo)準(zhǔn)）=（5000×1.0×1.0）+（3000×2.0×3.0）+（2000×0.5×0.5）=5000×1+3000×6+2000×0.25=5000+18000+500=23500萬元實(shí)際成本總額=∑（病例數(shù)×實(shí)際次均成本）=5000×1.2+3000×3.5+2000×0.4=6000+10500+800=17300萬元問題2：病組A：支付5000萬元，成本6000萬元，超支1000萬元；病組B：支付18000萬元，成本10500萬元，結(jié)余