頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄病例記錄一、病例摘要患者張某，男性，65歲，因“發(fā)作性左側(cè)肢體無力伴言語不清2周”入院。2周內(nèi)癥狀發(fā)作3次，每次持續(xù)5~10分鐘，發(fā)作時(shí)左側(cè)肢體肌力降至3級，言語欠流利，癥狀自行緩解。既往高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130~150/80~90mmHg）、2型糖尿病5年（胰島素治療，空腹血糖7~9mmol/L），吸煙史30年（已戒煙1年）。查體：神清，左側(cè)肢體肌力5?級，雙側(cè)病理征陰性，NIHSS評分2分；頸部未聞及血管雜音。輔助檢查：頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄約85%，斑塊呈混合回聲（低回聲為主，伴斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲），提示不穩(wěn)定斑塊；頭頸部CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄率87%，斑塊累及長度約1.5cm，局部見潰瘍形成；頭顱MRI：未見新發(fā)腦梗死，DWI序列無高信號。二、術(shù)前評估與決策（一）臨床評估1.神經(jīng)功能：癥狀性TIA（ABCD?評分6分，高卒中風(fēng)險(xiǎn)），NIHSS評分低（神經(jīng)功能儲備佳）；2.基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病控制基本達(dá)標(biāo)，心肺功能評估（心電圖、心臟超聲、肺功能）無手術(shù)禁忌；3.血管解剖：狹窄位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段（距分叉0.8cm），斑塊伴鈣化、潰瘍，長度＜2cm，適合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。（二）手術(shù)方案選擇結(jié)合《2023頸動(dòng)脈血運(yùn)重建指南》：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（近6個(gè)月TIA/非致殘性卒中）伴狹窄率≥50%，且解剖適合CEA。故選擇右側(cè)CEA，全麻下實(shí)施，術(shù)中備腦保護(hù)轉(zhuǎn)流管及補(bǔ)片成形（應(yīng)對動(dòng)脈壁薄弱風(fēng)險(xiǎn)）。三、手術(shù)過程（CEA術(shù)）（一）麻醉與監(jiān)測全身麻醉后氣管插管，維持呼末二氧化碳35~45mmHg。術(shù)中監(jiān)測：腦電雙頻指數(shù)（BIS）40~60；經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流；腦氧飽和度（rSO?）維持基礎(chǔ)值80%以上。（二）手術(shù)操作1.血管暴露：右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣橫切口（長約6cm），游離頸總（CCA）、頸內(nèi)（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA），結(jié)扎甲狀腺中靜脈，避免損傷迷走/舌下神經(jīng)。2.腦保護(hù)與阻斷：靜脈注射肝素（1mg/kg），ACT＞250s后，依次阻斷ECA、CCA、ICA。阻斷前予尼莫地平（0.5mg）擴(kuò)腦血管。阻斷后TCD示大腦中動(dòng)脈血流速降至基礎(chǔ)值40%，rSO?下降15%，遂經(jīng)ICA插入8F轉(zhuǎn)流管（Medtronic），確認(rèn)轉(zhuǎn)流通暢（TCD血流恢復(fù)至基礎(chǔ)值80%，rSO?回升）后，開始內(nèi)膜剝脫。3.內(nèi)膜剝脫與斑塊處理：縱行切開ICA，暴露混合性斑塊（脂質(zhì)核心伴鈣化、潰瘍面附少量血栓），沿內(nèi)膜-中膜間隙完整剝脫斑塊（長度約1.8cm），保護(hù)ICA遠(yuǎn)端內(nèi)膜避免撕裂。4.動(dòng)脈成形與縫合：因ICA直徑約5mm（相對細(xì)?。?，采用牛心包補(bǔ)片（Edwards）行補(bǔ)片成形：6-0Prolene線連續(xù)縫合補(bǔ)片于動(dòng)脈切口，確保吻合口無張力、無漏血。5.撤管與止血：撤出轉(zhuǎn)流管，依次開放ICA、CCA、ECA，TCD示大腦中動(dòng)脈流速恢復(fù)正常；放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。四、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治（一）監(jiān)護(hù)與基礎(chǔ)治療生命體征：入ICU監(jiān)護(hù)24小時(shí)，維持收縮壓120~140mmHg（避免腦過度灌注/缺血）；神經(jīng)功能：每小時(shí)評估意識、肌力、言語，術(shù)后24小時(shí)NIHSS評分仍為2分（左側(cè)肌力5?級）；引流與切口：術(shù)后6小時(shí)引流量約50ml，24小時(shí)后拔除引流管；切口無紅腫滲血。（二）藥物治療抗血小板：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板（持續(xù)4周，后改為阿司匹林單抗）；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他?。?0mg/d），維持LDL-C＜1.8mmol/L；血壓血糖控制：氨氯地平（5mg/d）+胰島素強(qiáng)化治療，血壓控制130~140/80~90mmHg，空腹血糖＜7mmol/L。（三）并發(fā)癥處理術(shù)后第2天患者訴右側(cè)頭痛，血壓155/95mmHg，考慮腦過度灌注綜合征（術(shù)后腦血流突然增加）。處理：暫停氨氯地平，改用尼莫地平（10mg/h靜脈泵入），收縮壓降至130mmHg左右；臥床休息，限制液體入量（1500ml/d）；密切監(jiān)測rSO?（維持基礎(chǔ)值90%以上），24小時(shí)后頭痛緩解，血壓穩(wěn)定于135/85mmHg，改口服尼莫地平（30mgtid）。五、隨訪與預(yù)后（一）短期隨訪（術(shù)后1月）影像學(xué)：頸動(dòng)脈超聲示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，狹窄解除，IMT（內(nèi)膜中層厚度）0.8mm，無明顯內(nèi)膜增生；神經(jīng)功能：TIA未再發(fā)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級，NIHSS評分0分，日常生活完全自理。（二）中期隨訪（術(shù)后6月）影像學(xué)：頭頸部CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管徑正常（直徑約6mm），吻合口未見狹窄，斑塊完全清除；臨床結(jié)局：無新發(fā)卒中，血壓、血糖控制良好，已恢復(fù)輕體力勞動(dòng)。六、經(jīng)驗(yàn)與啟示1.術(shù)前評估精準(zhǔn)性：結(jié)合超聲、CTA評估斑塊穩(wěn)定性（潰瘍、鈣化、脂質(zhì)核心），通過ABCD?、NIHSS評分量化卒中風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)決策提供依據(jù)；2.術(shù)中腦保護(hù)個(gè)體化：轉(zhuǎn)流管使用應(yīng)基于腦監(jiān)測（TCD、rSO?、EEG），而非單純依賴狹窄程度/年齡。本例因TCD血流下降、rSO?降低，及時(shí)使用轉(zhuǎn)流管避免腦缺血；3.補(bǔ)片成形的價(jià)值：ICA直徑＜6mm或動(dòng)脈壁薄弱者，補(bǔ)片成形可降低術(shù)后再狹窄率（文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)片組再狹窄率較直接縫合組降低約50%）；4.術(shù)后并發(fā)癥早期識別：腦過度灌注多發(fā)生于術(shù)后24~7