NCCN前列腺癌臨床實(shí)踐指南（2025.v2）解讀精準(zhǔn)診療新視角目錄第一章第二章第三章指南概述診斷標(biāo)準(zhǔn)分期與分層目錄第四章第五章第六章治療策略隨訪管理更新要點(diǎn)總結(jié)指南概述1.背景與適用范圍NCCN指南基于全球最新臨床研究數(shù)據(jù)及多學(xué)科專家共識(shí)制定，2025.v2版整合了前列腺癌診療領(lǐng)域近3年的突破性進(jìn)展，包括分子分型、靶向治療和免疫治療的應(yīng)用。國(guó)際權(quán)威依據(jù)本指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前列腺癌診療全流程管理，涵蓋初診、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、局部治療、系統(tǒng)治療及隨訪階段，尤其強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的必要性。適用醫(yī)療場(chǎng)景雖然指南以歐美人群數(shù)據(jù)為主，但特別新增了亞洲人群流行病學(xué)特征和藥物代謝差異的附錄，供不同地區(qū)臨床醫(yī)生參考。地域適應(yīng)性調(diào)整精準(zhǔn)分層治療新增基于基因組檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（如BRCA突變狀態(tài)），將寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌單獨(dú)分類，并配套相應(yīng)治療路徑。系統(tǒng)治療革新重點(diǎn)更新了PARP抑制劑、PSMA靶向放射配體療法在mCRPC（轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌）中的一線推薦地位及用藥細(xì)則。隨訪方案優(yōu)化引入PSMA-PET/CT作為生化復(fù)發(fā)患者的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查手段，同時(shí)修訂了PSA監(jiān)測(cè)頻率和干預(yù)閾值。患者生存質(zhì)量新增"治療相關(guān)不良反應(yīng)管理"獨(dú)立章節(jié)，涵蓋心血管事件預(yù)防、骨健康管理及心理支持的具體措施。01020304核心目標(biāo)與更新重點(diǎn)復(fù)發(fā)/難治患者細(xì)化生化復(fù)發(fā)、非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗（nmCRPC）和轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗（mCRPC）三種狀態(tài)的挽救性治療方案選擇。初診患者群體針對(duì)局限性、局部進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，提供從主動(dòng)監(jiān)測(cè)到根治性治療的全套決策樹。特殊人群管理包含高齡（>75歲）、合并心血管疾病或骨轉(zhuǎn)移患者的劑量調(diào)整策略和并發(fā)癥預(yù)防方案。目標(biāo)人群與適用場(chǎng)景診斷標(biāo)準(zhǔn)2.要點(diǎn)三血清PSA檢測(cè)前列腺特異性抗原（PSA）是篩查前列腺癌的重要指標(biāo)，建議50歲以上男性或高風(fēng)險(xiǎn)人群（如家族史、非裔美國(guó)人）每年檢測(cè)一次，結(jié)合直腸指檢（DRE）提高檢出率。要點(diǎn)一要點(diǎn)二多參數(shù)MRI輔助篩查對(duì)于PSA升高的患者，推薦采用多參數(shù)MRI（mpMRI）進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，其高分辨率成像可識(shí)別可疑病灶，減少不必要的穿刺活檢。風(fēng)險(xiǎn)分層篩查策略根據(jù)年齡、家族史、種族等因素將人群分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組，制定差異化篩查頻率和方式，例如高風(fēng)險(xiǎn)人群需更早（40歲起）啟動(dòng)PSA監(jiān)測(cè)。要點(diǎn)三篩查方法與策略01經(jīng)直腸或會(huì)陰超聲引導(dǎo)下的系統(tǒng)性穿刺活檢是確診金標(biāo)準(zhǔn)，至少需采集12針樣本，結(jié)合MRI靶向活檢提高檢出準(zhǔn)確性。穿刺活檢病理確認(rèn)02通過活檢組織評(píng)估腺體結(jié)構(gòu)異常程度，Gleason評(píng)分≥7分（ISUP分級(jí)≥2級(jí)）提示臨床顯著性前列腺癌，需積極干預(yù)。病理分級(jí)（Gleason評(píng)分）03對(duì)中高危患者建議進(jìn)行PTEN缺失、BRCA突變等分子檢測(cè)，輔助預(yù)后評(píng)估和治療方案選擇。分子標(biāo)志物檢測(cè)04綜合影像學(xué)（CT/MRI/骨掃描）和病理結(jié)果確定腫瘤范圍（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期），指導(dǎo)治療決策。臨床分期（TNM系統(tǒng)）確診流程與標(biāo)準(zhǔn)Gleason評(píng)分核心作用：評(píng)分系統(tǒng)通過癌細(xì)胞異型性量化惡性程度，8分以上提示需積極干預(yù)。PSA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值：>20ng/mL時(shí)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需結(jié)合影像學(xué)排除骨轉(zhuǎn)移。TNM分期實(shí)踐意義：T3期以上或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接定義為高風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)手術(shù)范圍選擇?；蚪M學(xué)新興應(yīng)用：OncotypeDX等測(cè)試補(bǔ)充傳統(tǒng)病理，識(shí)別隱匿性高風(fēng)險(xiǎn)患者。多維度評(píng)估必要性：?jiǎn)为?dú)指標(biāo)可能漏診，需綜合評(píng)分+分期+PSA+基因檢測(cè)全面判斷。分級(jí)治療差異：低風(fēng)險(xiǎn)可主動(dòng)監(jiān)測(cè)，高風(fēng)險(xiǎn)需手術(shù)+放療+內(nèi)分泌聯(lián)合治療。評(píng)估指標(biāo)低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)Gleason評(píng)分≤6分7分(3+4或4+3)8-10分PSA水平(ng/mL)<1010-20>20TNM分期T1-T2,N0,M0T2b-T2c,N0,M0T3-T4或N1或M1基因組評(píng)估低侵襲性基因表達(dá)中等侵襲性基因表達(dá)高侵襲性基因表達(dá)影像學(xué)檢查局限于前列腺局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分期與分層3.-T1臨床隱匿性腫瘤，無(wú)法通過影像學(xué)或觸診發(fā)現(xiàn)（如穿刺活檢確診）。-T2腫瘤局限于前列腺內(nèi)，可進(jìn)一步分為T2a（單側(cè)≤1/2葉）、T2b（單側(cè)＞1/2葉）和T2c（雙側(cè)受累）。T（原發(fā)腫瘤）分期

TNM分期系統(tǒng)TNM分期系統(tǒng)-T3/T4腫瘤突破前列腺包膜（T3）或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如精囊、膀胱頸等，T4）。123

N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（影像學(xué)或病理學(xué)確認(rèn)）。-N0存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）。-N1TNM分期系統(tǒng)TNM分期系統(tǒng)淋巴結(jié)狀態(tài)無(wú)法評(píng)估（臨床或技術(shù)限制）。-NX

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（影像學(xué)或生化檢查陰性）。-M0-M1存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，細(xì)分M1a（非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、M1b（骨轉(zhuǎn)移）、M1c（其他器官轉(zhuǎn)移）。-M1d（新增亞型）寡轉(zhuǎn)移（≤3處轉(zhuǎn)移灶），可能影響局部治療決策。TNM分期系統(tǒng)臨床分期整合：結(jié)合TNM分期、Gleason評(píng)分（病理分級(jí)）和PSA水平，將患者分為低危（T1-T2a且Gleason≤6且PSA<10）、中危（T2b或Gleason=7或PSA10-20）、高危（T3-T4或Gleason8-10或PSA>20）。轉(zhuǎn)移狀態(tài)分層：非轉(zhuǎn)移性（M0）患者根據(jù)局部侵犯程度選擇根治性治療，轉(zhuǎn)移性（M1）患者需區(qū)分寡轉(zhuǎn)移（≤5處）或多發(fā)轉(zhuǎn)移，前者可能適合局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療。分子標(biāo)志物補(bǔ)充：對(duì)中高危患者建議檢測(cè)PTEN缺失、BRCA突變等分子標(biāo)志物，用于預(yù)測(cè)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及靶向治療eligibility。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：治療后需監(jiān)測(cè)PSA倍增時(shí)間（<10個(gè)月提示高危）和影像學(xué)進(jìn)展，調(diào)整分層（如從去勢(shì)敏感轉(zhuǎn)為去勢(shì)抵抗階段）。風(fēng)險(xiǎn)分組原則CAPRA評(píng)分系統(tǒng)整合年齡、PSA、Gleason評(píng)分、T分期及活檢陽(yáng)性率，計(jì)算10年特異性生存率，用于指導(dǎo)主動(dòng)監(jiān)測(cè)或積極治療選擇。NCCN風(fēng)險(xiǎn)分層工具將患者分為極低危（符合主動(dòng)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)）、低危、中危、高危、極高危（局部晚期T3b-T4或原發(fā)性Gleason5），各組5年生存率差異顯著（極低危>95%，極高危約60%）。轉(zhuǎn)移性預(yù)后模型CHAARTED標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分高瘤負(fù)荷（≥4處骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）與低瘤負(fù)荷，高負(fù)荷患者中位生存期較短（約3年vs5年），需強(qiáng)化治療。預(yù)后評(píng)估模型治療策略4.局部治療選項(xiàng)根治性前列腺切除術(shù)：適用于局限性或局部進(jìn)展期前列腺癌患者，尤其對(duì)預(yù)期壽命較長(zhǎng)且無(wú)嚴(yán)重合并癥者，可提供長(zhǎng)期腫瘤控制。手術(shù)方式包括開放、腹腔鏡及機(jī)器人輔助，需結(jié)合患者具體情況選擇。放射治療（EBRT/近距離放療）：外照射放療（EBRT）和近距離放射治療（如粒子植入）是中高危患者的首選方案。EBRT常聯(lián)合雄激素剝奪治療（ADT）以提高療效，而近距離放療更適用于低?；颊?。主動(dòng)監(jiān)測(cè)/觀察等待：對(duì)極低?；虻臀Ｇ傲邢侔┗颊?，尤其是老年或合并癥較多者，可采取定期PSA檢測(cè)、影像學(xué)檢查和重復(fù)活檢的主動(dòng)監(jiān)測(cè)策略，避免過度治療。雄激素剝奪治療（ADT）：作為轉(zhuǎn)移性和高危局部患者的基石治療，包括LHRH激動(dòng)劑/拮抗劑和睪丸切除術(shù)。需注意心血管風(fēng)險(xiǎn)管理和骨健康監(jiān)測(cè)。AR通路抑制劑（恩雜魯胺/阿帕他胺/達(dá)羅他胺）：用于非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），通過阻斷雄激素受體信號(hào)通路延緩疾病進(jìn)展?；煟ǘ辔魉?卡巴他賽）：多西他賽聯(lián)合潑尼松是mCRPC的一線化療方案，可延長(zhǎng)生存期；卡巴他賽用于多西他賽治療失敗后的二線選擇。聯(lián)合療法（ADT+AR抑制劑+化療）：針對(duì)高瘤負(fù)荷mHSPC患者，三聯(lián)療法（如ADT+多西他賽+阿比特龍）顯著改善總生存期，但需評(píng)估耐受性。系統(tǒng)治療方案基于分子分型的靶向治療：對(duì)存在同源重組修復(fù)基因突變（如BRCA1/2）的患者，可考慮PARP抑制劑（奧拉帕利/盧卡帕利）作為后續(xù)治療選擇。風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)整策略：根據(jù)EAU更新的中危分組（預(yù)后較好/較差），預(yù)后較差組需更積極的聯(lián)合治療，而較好組可考慮減量或縮短ADT療程。PSMAPET/CT指導(dǎo)的精準(zhǔn)治療：對(duì)中高?；颊?，PSMAPET/CT用于精確分期，指導(dǎo)放療靶區(qū)勾畫或轉(zhuǎn)移灶定向治療（如177Lu-PSMA放射性配體治療）。個(gè)體化治療推薦隨訪管理5.監(jiān)測(cè)流程與頻率根治性治療后每3-6個(gè)月檢測(cè)前列腺特異性抗原（PSA），持續(xù)5年，之后每年1次；局部進(jìn)展或高風(fēng)險(xiǎn)患者需更密集監(jiān)測(cè)。PSA定期檢測(cè)根據(jù)臨床分期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，每1-2年進(jìn)行骨掃描或盆腔MRI，疑似轉(zhuǎn)移時(shí)及時(shí)行PET-CT檢查。影像學(xué)評(píng)估每次隨訪需評(píng)估排尿功能、骨痛等癥狀，并結(jié)合直腸指檢（DRE）以早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。癥狀與體格檢查根治性前列腺切除術(shù)后PSA≥0.2ng/ml或放療后PSA較最低值上升≥2ng/ml時(shí)需啟動(dòng)二級(jí)評(píng)估生化復(fù)發(fā)定義倍增時(shí)間計(jì)算新型標(biāo)志物聯(lián)合閾值調(diào)整方案采用至少3次PSA檢測(cè)值計(jì)算log斜率，當(dāng)PSADT<12個(gè)月提示需考慮系統(tǒng)治療干預(yù)對(duì)PSA波動(dòng)患者可加用PHI指數(shù)（前列腺健康指數(shù)）或4Kscore檢測(cè)提高鑒別率針對(duì)不同治療方式（手術(shù)/放療/冷凍）設(shè)定差異化PSA警戒值，如放療后采用Phoenix標(biāo)準(zhǔn)PSA追蹤策略局部復(fù)發(fā)處理確認(rèn)孤立性復(fù)發(fā)后，未接受過放療者首選挽救性放療（劑量≥66Gy）聯(lián)合ADT，既往放療患者考慮冷凍消融或HIFU系統(tǒng)復(fù)發(fā)管理根據(jù)轉(zhuǎn)移負(fù)荷選擇治療方案，低負(fù)荷患者采用新型內(nèi)分泌治療（如阿比特龍+潑尼松），高負(fù)荷患者推薦化療聯(lián)合方案（多西他賽+潑尼松）多學(xué)科會(huì)診機(jī)制對(duì)復(fù)雜復(fù)發(fā)案例需組建包括泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科在內(nèi)的MDT團(tuán)隊(duì)，綜合評(píng)估再程放療可行性或臨床試驗(yàn)入組復(fù)發(fā)處理方案更新要點(diǎn)總結(jié)6.指南中已刪除"極低?；颊?分類，反映最新臨床證據(jù)表明該分類對(duì)治療決策影響有限，需更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層。極低?；颊咭瞥改蠈?其他激素類藥物"統(tǒng)一修訂為"雄激素受體通路抑制劑(ARPI)"，與當(dāng)前分子機(jī)制研究保持一致。術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化新增高瘤負(fù)荷M1CSPC的專項(xiàng)檢查與治療路徑，整合PSMA-PET等新型影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用證據(jù)。診斷路徑擴(kuò)充全面更新支持性文獻(xiàn)至最新臨床研究，包括關(guān)鍵III期試驗(yàn)和meta分析數(shù)據(jù)。參考文獻(xiàn)更新關(guān)鍵證據(jù)更新風(fēng)險(xiǎn)分層細(xì)化短預(yù)期壽命患者管理術(shù)后復(fù)發(fā)處理ARPI優(yōu)先策略將區(qū)域轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初始治療流程分離，新增預(yù)后標(biāo)志物指導(dǎo)的個(gè)體化治療路徑。更新RP術(shù)后PSA監(jiān)測(cè)方案及挽救性治療時(shí)機(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)，納入新型生物標(biāo)志物應(yīng)用建議。針對(duì)預(yù)期壽命≤5年且無(wú)癥狀的高危/極高?；颊?，明確推薦觀察或放療±ADT的簡(jiǎn)化方案。在多線治療推薦中提升新型ARPI（如達(dá)羅他胺）的優(yōu)先級(jí)