急性冠脈綜合征患者急診護(hù)理專家共識(shí)急診護(hù)理的精準(zhǔn)實(shí)踐與規(guī)范目錄第一章第二章第三章疾病概述急診快速評(píng)估急救護(hù)理措施目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥防控?？谱o(hù)理操作延續(xù)護(hù)理管理疾病概述1.急性冠脈綜合征的核心定義ACS是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲引發(fā)血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床急癥，涵蓋ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA）三類，需通過(guò)心電圖及心肌標(biāo)志物快速鑒別。分類的臨床意義STEMI需緊急再灌注治療（如PCI或溶栓），NSTEMI/UA則側(cè)重危險(xiǎn)分層與抗栓治療，精準(zhǔn)分類直接影響救治策略選擇與預(yù)后評(píng)估。ACS定義與分類標(biāo)準(zhǔn)病理生理機(jī)制要點(diǎn)易損斑塊纖維帽變薄或糜爛后暴露脂質(zhì)核心，觸發(fā)血小板黏附、活化及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全閉塞。斑塊破裂與血栓形成冠脈血流中斷引發(fā)心肌氧供需失衡，若持續(xù)超過(guò)20-30分鐘可致不可逆心肌壞死，伴隨電生理紊亂（如惡性心律失常）與機(jī)械功能惡化（如心源性休克）。心肌缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)胸痛特點(diǎn)與伴隨癥狀胸痛性質(zhì)：多為壓榨性、緊縮性或燒灼感，持續(xù)>10分鐘且硝酸甘油緩解有限，可放射至左上肢、下頜或背部，部分患者表現(xiàn)為“窒息感”或“瀕死感”。非典型表現(xiàn)：老年、女性或糖尿病患者可能出現(xiàn)無(wú)痛性心肌缺血，僅表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、暈厥或上腹痛，易誤診為其他疾病。要點(diǎn)一要點(diǎn)二前驅(qū)癥狀與危險(xiǎn)信號(hào)約50%患者在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如新發(fā)心絞痛、原有心絞痛頻率/強(qiáng)度增加或靜息發(fā)作，提示斑塊即將進(jìn)入不穩(wěn)定狀態(tài)。伴隨癥狀包括大汗、惡心嘔吐、面色蒼白及焦慮，若合并低血壓或肺水腫提示高危型ACS，需緊急干預(yù)。典型臨床表現(xiàn)特征急診快速評(píng)估2.每5-15分鐘測(cè)量一次，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓是否低于90mmHg或較基線下降30mmHg以上，警惕心源性休克。血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速、房顫等惡性心律失常，尤其關(guān)注QT間期延長(zhǎng)患者。心率與心律觀察維持SpO?≥94%，對(duì)合并COPD患者需控制氧流量避免二氧化碳潴留。血氧飽和度評(píng)估記錄有無(wú)呼吸急促（＞24次/分）或Kussmaul呼吸，提示可能合并急性左心衰或代謝性酸中毒。呼吸頻率與模式初始生命體征監(jiān)測(cè)胸痛快速分診流程典型胸痛表現(xiàn)為壓榨性胸骨后疼痛，放射至左肩/下頜，持續(xù)＞20分鐘需優(yōu)先處理；非典型癥狀（如乏力、惡心）常見(jiàn)于老年或糖尿病患者。癥狀特征鑒別根據(jù)年齡、心率、血壓、肌酐值、Killip分級(jí)等參數(shù)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分層，高危患者（＞140分）需立即進(jìn)入綠色通道。GRACE評(píng)分應(yīng)用要求10分鐘內(nèi)完成首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST段抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)）為STEMI標(biāo)志。心電圖判讀時(shí)效性CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估基線血紅蛋白、肌酐清除率等指標(biāo)，預(yù)測(cè)PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗凝藥物劑量調(diào)整。HEART評(píng)分分層結(jié)合病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素及肌鈣蛋白，低危組（≤3分）可考慮保守治療。TIMI評(píng)分系統(tǒng)用于NSTEMI患者，涵蓋7項(xiàng)指標(biāo)（如年齡≥65歲、≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素），得分≥5分需強(qiáng)化抗栓治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定識(shí)別通過(guò)床旁超聲評(píng)估左室功能及心包積液，結(jié)合乳酸水平（＞2mmol/L提示組織低灌注）綜合判斷。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用急救護(hù)理措施3.再灌注治療配合要點(diǎn)PCI術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完成心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首選左側(cè)上肢建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予替格瑞洛/氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療，評(píng)估血鉀水平并糾正低鉀血癥。溶栓護(hù)理：溶栓前備齊搶救設(shè)備，選擇肘正中靜脈或貴要靜脈留置針，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（如ST段抬高型心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）。監(jiān)測(cè)溶栓后60-90分鐘ST段回落、胸痛緩解及cTn峰值提前等再通指標(biāo)。并發(fā)癥觀察：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)出血傾向（牙齦出血、穿刺點(diǎn)滲血）、過(guò)敏反應(yīng)及再灌注心律失常，溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免侵入性操作。規(guī)范記錄替格瑞洛（180mg負(fù)荷量）或氯吡格雷（300-600mg負(fù)荷量）與阿司匹林（300mg）給藥時(shí)間，評(píng)估牙齦出血、黑便等消化道出血癥狀，必要時(shí)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。雙抗治療管理靜脈滴注普通肝素時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)值50-70秒），低分子肝素皮下注射避開(kāi)腹部瘀斑區(qū)域，觀察血小板計(jì)數(shù)以防肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HITT）。肝素劑量調(diào)整避免聯(lián)合使用NSAIDs類藥物加重出血風(fēng)險(xiǎn)，華法林使用者需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0），警惕與抗菌藥物的相互作用。藥物相互作用排查輕微出血采用局部壓迫，嚴(yán)重出血立即停用抗凝藥并靜脈注射魚(yú)精蛋白（肝素中和）或輸注血小板。出血應(yīng)急處理抗凝抗栓藥物監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)觀察ST-T動(dòng)態(tài)變化、惡性心律失常（如室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯），備好除顫儀及胺碘酮、阿托品等急救藥品。血壓優(yōu)化控制維持收縮壓≥90mmHg以保證冠脈灌注，使用硝酸甘油時(shí)避免血壓驟降（收縮壓下降不超過(guò)基礎(chǔ)值10%），心源性休克患者啟動(dòng)IABP支持。容量管理記錄24小時(shí)出入量，肺淤血者限制液體入量（<1500ml/日），右室梗死患者需擴(kuò)容維持右室前負(fù)荷，CVP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液速度。010203血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)管理并發(fā)癥防控4.惡性心律失常預(yù)警對(duì)入院患者立即進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)觀察QT間期延長(zhǎng)、ST段動(dòng)態(tài)變化及室性早搏頻次。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)維持血鉀濃度4.0-5.0mmol/L，血鎂>0.8mmol/L，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)水平。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)管理采用改良的ACRS評(píng)分表（含年齡、心功能分級(jí)、肌鈣蛋白峰值等7項(xiàng)指標(biāo)），評(píng)分≥5分時(shí)啟動(dòng)CCU會(huì)診流程。預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用快速識(shí)別與評(píng)估通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量及意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)，早期識(shí)別心源性休克，并評(píng)估其嚴(yán)重程度。血流動(dòng)力學(xué)支持立即給予血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）維持血壓，必要時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備。病因治療與再灌注針對(duì)急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心源性休克，優(yōu)先進(jìn)行緊急血運(yùn)重建（如PCI或溶栓治療），以恢復(fù)心肌灌注。心源性休克處理原則快速識(shí)別與啟動(dòng)立即確認(rèn)無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）或室顫，在10秒內(nèi)完成除顫儀電極片貼附（前-側(cè)位），首次雙相波能量選擇200J。同步建立骨髓腔輸液通路，避免中心靜脈穿刺耗時(shí)，優(yōu)先推注腎上腺素1mg/3-5分鐘，胺碘酮300mg稀釋后快速靜注。高質(zhì)量CPR實(shí)施按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，確保胸廓完全回彈，采用機(jī)械按壓設(shè)備時(shí)需每2分鐘輪換操作者以避免疲勞。高級(jí)氣道建立后保持ETCO2監(jiān)測(cè)，數(shù)值<10mmHg提示需優(yōu)化按壓質(zhì)量，ROSC后維持ETCO2在35-45mmHg。心臟驟停搶救預(yù)案?？谱o(hù)理操作5.清潔手術(shù)側(cè)上肢（首選左側(cè)）及穿刺區(qū)域，采用剪毛而非剃毛方式去除過(guò)長(zhǎng)毛發(fā)，降低皮膚損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備遵醫(yī)囑立即給予替格瑞洛或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林負(fù)荷劑量口服，若患者已自行服藥需補(bǔ)足劑量，確?？寡“逍Ч畲蠡??？寡“逅幬锕芾碇攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀水平，若低于3.5mmol/L需緊急靜脈或口服補(bǔ)鉀，避免術(shù)中因低鉀誘發(fā)惡性心律失常。電解質(zhì)平衡評(píng)估急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備輸入標(biāo)題再灌注指標(biāo)監(jiān)測(cè)靜脈通路建立選擇肘正中靜脈或貴要靜脈留置18G以上靜脈留置針，確保溶栓藥物快速輸注，避免反復(fù)穿刺增加出血風(fēng)險(xiǎn)。每15分鐘記錄血壓、心率及血氧飽和度，尤其警惕過(guò)敏性休克或再灌注心律失常等突發(fā)狀況。備好魚(yú)精蛋白等拮抗劑，密切觀察牙齦、穿刺點(diǎn)及消化道等出血征象，局部出血立即加壓包扎并報(bào)告醫(yī)生。溶栓后60-90分鐘內(nèi)持續(xù)觀察心電圖ST段回落幅度、胸痛緩解程度及心肌酶（cTn）峰值前移情況，綜合判斷血管再通效果。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥防控溶栓治療全程監(jiān)護(hù)球囊觸發(fā)模式調(diào)整根據(jù)患者心電或血壓波形精準(zhǔn)設(shè)置反搏時(shí)相，確保舒張期增壓波與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉同步，優(yōu)化冠脈灌注。下肢缺血預(yù)防每小時(shí)評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及顏色，保持術(shù)側(cè)下肢伸直位，避免導(dǎo)管打折或血栓形成導(dǎo)致肢體缺血?？鼓芾沓掷m(xù)監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間），維持200-250秒范圍，每4小時(shí)沖管一次防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。IABP輔助護(hù)理要點(diǎn)延續(xù)護(hù)理管理6.過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃制定根據(jù)患者GRACE評(píng)分、PCI術(shù)后狀態(tài)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，制定包含藥物調(diào)整、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持的階段性計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注抗血小板治療依從性和出血監(jiān)測(cè)。個(gè)性化康復(fù)方案建立心內(nèi)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合隨訪團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)分工，確?；颊邚募痹\到社區(qū)護(hù)理的無(wú)縫銜接，每周進(jìn)行1次跨學(xué)科病例討論。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制為患者配備家用心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，培訓(xùn)家屬掌握血壓/心率測(cè)量、心絞痛發(fā)作識(shí)別及硝酸甘油舌下含服等應(yīng)急技能，提供24小時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢通道。家庭護(hù)理資源配置藥物管理指導(dǎo)詳細(xì)講解雙抗治療（阿司匹林+替格瑞洛）的用藥時(shí)機(jī)、劑量及漏服補(bǔ)救措施，強(qiáng)調(diào)避免NSAIDs類藥物聯(lián)用，使用圖文手冊(cè)演示出血征兆識(shí)別方法。生活方式干預(yù)制定低鹽低脂飲食食譜，推薦每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、騎自行車(chē)），通過(guò)APP跟蹤患者戒煙限酒執(zhí)行情況并給予即時(shí)反饋。心理支持策略采用HADS量表篩查焦慮抑郁狀態(tài)，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者提供認(rèn)知行為療法或轉(zhuǎn)介心理科，建立病友互助小組分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。癥狀預(yù)警教育制作胸痛復(fù)發(fā)、呼吸困難、暈厥等危急癥狀的判別流程圖，指導(dǎo)患者記錄癥狀日記并隨身攜帶急救聯(lián)系卡，包含主治醫(yī)生電話和最近PCI中心地址。二級(jí)預(yù)防健康教育結(jié)構(gòu)化隨訪時(shí)間表設(shè)定出院后第1/3/6/12個(gè)月必查項(xiàng)目（包括血脂、肝功能、肌酸激酶），PCI患者增加術(shù)后1個(gè)月冠脈CTA復(fù)查，高風(fēng)險(xiǎn)患者每2周門(mén)診評(píng)