2025年醫(yī)?？荚囶}及答案一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括：A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥費用B.參保人配偶在定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診掛號費C.參保人父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度參保費用D.參保人子女在私立醫(yī)院的整形美容手術(shù)費用2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準為：三級醫(yī)院1200元，二級醫(yī)院800元，一級醫(yī)院400元；政策范圍內(nèi)報銷比例為：三級醫(yī)院75%，二級醫(yī)院85%，一級醫(yī)院90%。參保人張某在二級醫(yī)院住院治療，發(fā)生政策范圍內(nèi)費用2萬元，無全自費項目，其需個人自付的金額為：A.2800元B.3200元C.3600元D.4000元3.2025年新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調(diào)整中，新增藥品的談判準入程序不包括：A.企業(yè)自主申報B.專家評審確定談判范圍C.醫(yī)保部門與企業(yè)一對一談判D.藥品價格由市場完全自主定價4.關(guān)于DRG（按病種分組付費）支付方式改革，以下表述錯誤的是：A.分組依據(jù)包括疾病診斷、治療方式、患者年齡等因素B.醫(yī)?；鸢垂潭~度向醫(yī)療機構(gòu)支付費用C.醫(yī)療機構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~補償D.旨在引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療成本5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，參保人辦理“跨省異地急診搶救”就醫(yī)時，以下哪項無需提前備案？A.備案類型選擇“急診搶救”B.提供急診診斷證明材料C.就醫(yī)前通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP提交備案申請D.就醫(yī)后補充提交相關(guān)證明6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在2025年發(fā)生的下列醫(yī)療費用中，不屬于“大病保險”支付范圍的是：A.經(jīng)基本醫(yī)保報銷后個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分B.因患惡性腫瘤產(chǎn)生的靶向藥費用（已納入醫(yī)保目錄）C.因交通事故導(dǎo)致的外傷治療費用（肇事方已賠付）D.符合規(guī)定的門診慢特病治療費用7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點領(lǐng)域不包括：A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目套取基金B(yǎng).參保人使用他人醫(yī)保卡購買日常用品C.零售藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)療機構(gòu)合理開展的臨床路徑診療行為8.某參保人2025年通過“醫(yī)保電子憑證”在異地就醫(yī)，其身份驗證的核心依據(jù)是：A.社會保障卡物理卡片B.身份證號碼與醫(yī)保參保地信息C.手機短信驗證碼D.人臉識別生物信息9.2025年長期護理保險（長護險）試點中，失能等級評估的主要依據(jù)是：A.參保人主觀陳述的生活困難程度B.醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明C.國家統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準（如日常生活活動能力量表）D.家屬提供的護理需求說明10.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下表述正確的是：A.僅適用于醫(yī)保目錄外的高價藥品B.參保人只能通過定點醫(yī)療機構(gòu)渠道購買C.定點零售藥店與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策D.藥店無需與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接即可納入“雙通道”11.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的主要來源不包括：A.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費B.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費C.統(tǒng)籌基金的利息收入D.財政對困難群體的參保補貼12.參保人李某2025年因患尿毒癥需長期進行血液透析治療，其可申請的門診待遇類型是：A.普通門診統(tǒng)籌B.門診慢特病待遇C.門診急診搶救待遇D.門診“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)待遇13.2025年醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核指標(biāo)中，不直接涉及基金使用效率的是：A.次均門診費用增長率B.住院率C.藥品耗材占比D.醫(yī)務(wù)人員職稱結(jié)構(gòu)14.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準為380元，財政補助標(biāo)準為640元，其籌資結(jié)構(gòu)中財政補助占比約為：A.50%B.63%C.72%D.81%15.關(guān)于醫(yī)保藥品集中帶量采購（“集采”），以下表述錯誤的是：A.中選藥品價格由企業(yè)自主報價、競爭形成B.醫(yī)療機構(gòu)需按約定采購量優(yōu)先使用中選藥品C.未中選藥品醫(yī)保基金不予支付D.旨在降低藥品虛高價格，減輕患者負擔(dān)16.2025年某參保人在定點醫(yī)院住院，出院結(jié)算時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷金額異常，其可通過以下哪種途徑投訴？A.向醫(yī)院收費窗口現(xiàn)場提出異議B.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線C.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP在線申訴D.以上均可17.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在2025年發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，屬于以下哪類醫(yī)保待遇？A.生育醫(yī)療費用B.普通門診費用C.住院醫(yī)療費用D.大病保險費用18.2025年醫(yī)保信息平臺“全國統(tǒng)一”的核心目標(biāo)是：A.實現(xiàn)各省醫(yī)保系統(tǒng)硬件設(shè)備統(tǒng)一B.推動醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準、業(yè)務(wù)流程、經(jīng)辦服務(wù)全國一致C.由國家醫(yī)保局直接管理所有參保人員信息D.取消地方醫(yī)保政策差異19.參保人王某2025年辦理醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)時，其個人賬戶資金處理方式為：A.個人賬戶余額留存原參保地B.個人賬戶余額可一次性提取現(xiàn)金C.個人賬戶余額隨醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至新參保地D.個人賬戶余額由原參保地統(tǒng)籌基金回收20.2025年醫(yī)保部門推動“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)的關(guān)鍵技術(shù)不包括：A.大數(shù)據(jù)分析B.區(qū)塊鏈存證C.5G通信D.傳統(tǒng)人工審核二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容包括：A.單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用C.個人賬戶不得用于購買保健品、化妝品D.逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平2.以下屬于2025年醫(yī)?；稹笆罩胶狻闭{(diào)控措施的有：A.動態(tài)調(diào)整繳費基數(shù)和費率B.擴大參保覆蓋面C.嚴格控制不合理醫(yī)療支出D.提高大病保險起付線3.參保人在異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需滿足的條件包括：A.已在參保地完成異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)C.醫(yī)療費用屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)D.必須使用社會保障卡進行結(jié)算4.2025年醫(yī)保藥品目錄“動態(tài)調(diào)整”的原則包括：A.?；?、強基層B.鼓勵創(chuàng)新藥、救命藥納入C.淘汰療效不明確、濫用嚴重的藥品D.所有藥品均需通過談判準入5.關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案多查”機制，以下表述正確的有：A.對涉嫌欺詐騙保的醫(yī)療機構(gòu)，同時檢查其醫(yī)保醫(yī)師、藥師的執(zhí)業(yè)行為B.對定點零售藥店串換藥品的行為，同時追查藥品生產(chǎn)企業(yè)責(zé)任C.對參保人冒用他人醫(yī)?？ǖ男袨椋瑫r核查其所在單位是否存在管理漏洞D.對欺詐騙保案件，同時追究相關(guān)責(zé)任人的黨紀、政紀責(zé)任6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕?、糖尿?。╅T診用藥保障政策的要點包括：A.不設(shè)起付線B.政策范圍內(nèi)報銷比例不低于50%C.僅覆蓋三級醫(yī)院的門診費用D.藥品范圍限定為國家基本藥物目錄中的降壓、降糖藥7.以下屬于2025年醫(yī)保支付方式改革方向的有：A.全面推行DRG/DIP付費B.探索門診按人頭付費C.對中醫(yī)特色服務(wù)項目實行中西醫(yī)同病同效同價D.取消按項目付費8.參保人申請門診慢特病待遇時，需提供的材料通常包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明C.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查、檢驗報告D.單位或社區(qū)開具的收入證明9.2025年醫(yī)保部門加強藥品耗材價格管理的措施包括：A.建立藥品價格和招采信用評價制度B.對高值醫(yī)用耗材實行集中帶量采購C.允許醫(yī)療機構(gòu)自主制定所有藥品價格D.監(jiān)測藥品市場價格波動并預(yù)警10.關(guān)于長期護理保險（長護險），以下表述正確的有：A.屬于基本醫(yī)療保險的附加險種B.保障對象為失能失智的參保人員C.待遇支付方式包括現(xiàn)金補貼和服務(wù)支付D.基金主要來源于個人繳費和財政補助三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.2025年職工醫(yī)保參保人退休后，若未達到規(guī)定的繳費年限，可一次性補繳或繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限，方可享受退休人員醫(yī)保待遇。（）2.參保人在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц?。（）3.2025年醫(yī)保電子憑證可在所有定點醫(yī)藥機構(gòu)替代實體社保卡使用，無需其他驗證。（）4.大病保險起付線應(yīng)低于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的50%。（）5.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，可在醫(yī)保目錄外自主增加藥品、診療項目的使用。（）6.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，可先就醫(yī)后備案，按參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算。（）7.2025年醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说捏w檢費用。（）8.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保報銷范圍，“乙類藥品”需先由個人自付一定比例，剩余部分按政策報銷。（）9.長期護理保險評估為重度失能的參保人，其待遇支付標(biāo)準應(yīng)高于中度失能人員。（）10.醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)保資金撥付、續(xù)約等掛鉤。（）四、案例分析題（共3題，第1題12分，第2題14分，第3題14分，共40分）案例1：職工醫(yī)保住院報銷計算參保人趙某（職工醫(yī)保參保人）2025年5月因急性闌尾炎在某市三級醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用3.8萬元。經(jīng)醫(yī)保部門審核，其中：全自費項目（如特需病房費）5000元，乙類藥品費用8000元（個人先自付10%），其余為甲類項目費用（2.5萬元）。該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1200元，三級醫(yī)院政策范圍內(nèi)報銷比例為75%，大病保險起付線為1.5萬元，支付比例為60%（分段遞增，此處簡化為統(tǒng)一比例）。問題：（1）計算趙某基本醫(yī)保報銷金額；（6分）（2）計算趙某大病保險報銷金額；（3分）（3）趙某個人需自付的總費用是多少？（3分）案例2：異地就醫(yī)直接結(jié)算流程參保人李某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，戶籍地為A?。?025年7月隨子女到B省C市居住，因突發(fā)腦梗死在C市三級醫(yī)院急診住院。李某家屬在其入院后第2天通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理了異地就醫(yī)備案，選擇“急診搶救”類型，并上傳了急診診斷證明。住院期間發(fā)生政策范圍內(nèi)費用12萬元，出院時醫(yī)院提示可直接結(jié)算。問題：（1）李某未提前備案是否影響報銷？說明理由；（4分）（2）李某的異地就醫(yī)結(jié)算執(zhí)行哪地的醫(yī)保目錄？哪地的報銷政策？（4分）（3）若李某出院時直接結(jié)算，其需支付的費用包括哪些部分？（6分）案例3：醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例2025年8月，某縣醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，縣人民醫(yī)院近3個月“心臟支架置入術(shù)”病例數(shù)同比增長200%，且平均費用較往年高出30%。經(jīng)現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)部分患者實際未達到手術(shù)指征，醫(yī)生通過虛增手術(shù)記錄、偽造檢查報告等方式為患者“安排”手術(shù)，并將未使用的支架申報醫(yī)保結(jié)算。問題：（1）該醫(yī)院的行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？（4分）（2）醫(yī)保部門可采取哪些監(jiān)管措施？（5分）（3）如何從制度層面防范此類問題發(fā)生？（5分）參考答案一、單項選擇題1.D2.A3.D4.C5.C6.C7.D8.B9.C10.C11.B12.B13.D14.B15.C16.D17.A18.B19.C20.D二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.AD6.ABD7.ABC8.ABC9.ABD10.BCD三、判斷題1.√2.×（急診搶救等特殊情況可按規(guī)定報銷）3.×（部分場景需配合其他驗證）4.√5.×（需符合臨床診療規(guī)范）6.√7.×（體檢不屬于基本醫(yī)保支付范圍）8.√9.√10.√四、案例分析題案例1答案：（1）基本醫(yī)保報銷計算：①全自費項目5000元不納入報銷；②乙類藥品費用8000元，個人先自付10%（800元），剩余7200元納入政策范圍；③甲類項目費用2.5萬元全額納入政策范圍；政策范圍內(nèi)總費用=7200+25000=32200元；④扣除起付線1200元，可報銷基數(shù)=32200-1200=31000元；⑤基本醫(yī)保報銷金額=31000×75%=23250元。（2）大病保險報銷計算：①基本醫(yī)保報銷后個人自付合規(guī)費用=（政策范圍內(nèi)總費用-基本醫(yī)保報銷）+全自費+乙類自付部分=（32200-23250）+5000+800=8950+5000+800=14750元；②大病保險起付線1.5萬元，14750元未超過起付線，大病保險報銷金額為0元。（3）個人總自付費用=全自費5000元+乙類自付800元+（政策范圍內(nèi)費用-基本醫(yī)保報銷）+起付線1200元=5000+800+（32200-23250）+1200=5000+800+8950+1200=15950元。案例2答案：（1）不影響報銷。根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，參保人因急診搶救在異地就醫(yī)的，可先就醫(yī)后備案，備案類型選擇“急診搶救”并補充材料后，按參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算。（2）異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地（B省C市）的醫(yī)保目錄（藥品、診療項目、耗材），參保地（A?。┑膱箐N政策（起付線、報銷比例、封頂線等）。（3）李某需支付的費用包括：①全自費項目