2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)考試題庫(kù)附參考答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類(lèi)人員不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制參保范圍？A.某國(guó)有企業(yè)簽訂正式勞動(dòng)合同的全日制員工B.某互聯(lián)網(wǎng)公司試用期內(nèi)的技術(shù)人員C.某個(gè)體工商戶雇傭的3名長(zhǎng)期幫工D.以靈活就業(yè)身份參保的自由職業(yè)者答案：D（靈活就業(yè)人員參保為自愿原則，職工醫(yī)保強(qiáng)制參保范圍為用人單位及其職工）2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于：A.640元B.680元C.720元D.760元答案：B（2025年政策明確財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于680元/人）3.參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額提高至：A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：C（2025年職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌年度限額調(diào)整為4000元）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算中，“備案有效期”執(zhí)行新規(guī)定，參保人員因旅游、探親等臨時(shí)外出就醫(yī)備案的，有效期為：A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.12個(gè)月D.長(zhǎng)期有效答案：B（臨時(shí)外出就醫(yī)備案有效期調(diào)整為6個(gè)月）5.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括：A.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的感冒藥B.父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的體檢費(fèi)用C.子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)D.本人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的牙科美容費(fèi)用答案：D（個(gè)人賬戶不得用于非基本醫(yī)療范圍的支出，如美容、整形等）6.按DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式結(jié)算的住院費(fèi)用，醫(yī)?；饘?duì)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的差額處理原則是：A.超支部分全額由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)院B.超支部分由醫(yī)保基金全額支付，結(jié)余部分上繳C.超支部分按7:3比例由醫(yī)保和醫(yī)院分擔(dān)，結(jié)余部分按5:5分成D.超支部分不予支付，結(jié)余部分全部歸醫(yī)保基金答案：A（DRG支付遵循“結(jié)余留用、超支自負(fù)”原則）7.2025年國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)按“實(shí)際采購(gòu)價(jià)”與“醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)”就低確定，其中“醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)”為：A.中選價(jià)格的80%B.同通用名非中選藥品的最低掛網(wǎng)價(jià)C.上一年度醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的90%D.省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)均價(jià)答案：B（支付基準(zhǔn)價(jià)按同通用名非中選藥品最低掛網(wǎng)價(jià)確定）8.下列哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)打擊的“欺詐騙?！毙袨?？A.定點(diǎn)藥店串換藥品，將保健品冒充醫(yī)保藥品銷(xiāo)售B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親友用于門(mén)診購(gòu)藥C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記住院天數(shù)，套取住院床位費(fèi)D.醫(yī)生為患者開(kāi)具與病情相符的慢性病長(zhǎng)期處方答案：D（合理診療行為不屬于欺詐騙保）9.2025年全面推廣的醫(yī)保電子憑證，其應(yīng)用場(chǎng)景不包括：A.定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)、就診B.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.定點(diǎn)藥店購(gòu)藥結(jié)算答案：C（醫(yī)保電子憑證僅限基本醫(yī)保相關(guān)場(chǎng)景使用）10.關(guān)于高血壓、糖尿病（“兩病”）門(mén)診用藥保障，2025年政策規(guī)定年度支付限額不低于：A.800元B.1200元C.1500元D.2000元答案：B（“兩病”門(mén)診年度支付限額不低于1200元）11.參保人員因外傷住院申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需提供的關(guān)鍵材料是：A.外傷原因書(shū)面說(shuō)明及佐證材料B.所在單位出具的收入證明C.主治醫(yī)師的個(gè)人承諾書(shū)D.住院期間的全部影像檢查報(bào)告答案：A（需說(shuō)明外傷非第三方責(zé)任或已明確無(wú)賠償主體）12.2025年起，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，退休后享受醫(yī)保待遇的最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）調(diào)整為：A.男25年、女20年B.男30年、女25年C.男20年、女15年D.全國(guó)統(tǒng)一25年答案：A（多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)調(diào)整為男25年、女20年）13.醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，2025年統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)的合理區(qū)間是：A.3-6個(gè)月B.6-9個(gè)月C.9-12個(gè)月D.12-15個(gè)月答案：C（合理區(qū)間為9-12個(gè)月，低于6個(gè)月需預(yù)警）14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理，需滿足的基本條件不包括：A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.業(yè)務(wù)用房面積不低于500平方米C.配備專(zhuān)職醫(yī)保管理人員D.信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接答案：B（無(wú)面積硬性要求，重點(diǎn)是執(zhí)業(yè)資質(zhì)和管理能力）15.2025年新增的醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，指的是：A.醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)供應(yīng)渠道B.門(mén)診和住院兩種報(bào)銷(xiāo)途徑C.省級(jí)和國(guó)家級(jí)兩個(gè)談判層級(jí)D.線上和線下兩種購(gòu)藥方式答案：A（“雙通道”指醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店共同保障供應(yīng)）16.參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理時(shí)限為：A.15個(gè)工作日B.30個(gè)工作日C.45個(gè)工作日D.60個(gè)工作日答案：A（轉(zhuǎn)移接續(xù)需在15個(gè)工作日內(nèi)完成）17.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中，“藥品用量異常預(yù)警”主要針對(duì)的是：A.單張?zhí)幏匠^(guò)7日用量B.某藥品月用量較上月增長(zhǎng)50%且無(wú)合理原因C.參保人1年內(nèi)累計(jì)購(gòu)藥超過(guò)12次D.藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率低于行業(yè)平均水平答案：B（重點(diǎn)監(jiān)控用量異常增長(zhǎng)且無(wú)合理原因的情形）18.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新生兒參保政策調(diào)整為：A.出生后90天內(nèi)參保，自出生之日起享受待遇B.出生后6個(gè)月內(nèi)參保，自參保當(dāng)月起享受待遇C.出生后30天內(nèi)參保，自次年1月1日起享受待遇D.需隨父母參保，不得單獨(dú)辦理答案：A（新生兒90天內(nèi)參?？勺匪莩錾掌鸫觯?9.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“飛行檢查”的特點(diǎn)是：A.提前3個(gè)工作日通知被檢查對(duì)象B.由被檢查地醫(yī)保部門(mén)自行組織C.檢查人員從全國(guó)專(zhuān)家?guī)祀S機(jī)抽取D.僅針對(duì)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：C（飛行檢查不提前通知，由上級(jí)部門(mén)組織，專(zhuān)家隨機(jī)抽取）20.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“常規(guī)準(zhǔn)入”與“談判準(zhǔn)入”的主要區(qū)別是：A.常規(guī)準(zhǔn)入藥品不設(shè)支付限額，談判藥品設(shè)限額B.常規(guī)準(zhǔn)入藥品直接納入，談判藥品需價(jià)格談判C.常規(guī)準(zhǔn)入藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用，談判藥品基層可用D.常規(guī)準(zhǔn)入藥品報(bào)銷(xiāo)比例低，談判藥品報(bào)銷(xiāo)比例高答案：B（常規(guī)準(zhǔn)入為符合條件直接納入，談判準(zhǔn)入需通過(guò)價(jià)格談判）二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年職工醫(yī)保參保范圍包括：A.企業(yè)在職職工B.機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外聘用人員C.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶D.在校大學(xué)生答案：ABC（在校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）2.門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括：A.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用B.提高普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例，一級(jí)醫(yī)院不低于70%C.取消個(gè)人賬戶，全部資金納入統(tǒng)籌基金D.對(duì)退休人員適當(dāng)提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇答案：ABD（個(gè)人賬戶逐步調(diào)整但未取消）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“五個(gè)統(tǒng)一”包括：A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一藥品目錄C.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)D.統(tǒng)一結(jié)算方式答案：ABD（待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策）4.下列哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.交通事故中由第三方賠償?shù)腃.參保人因自殺產(chǎn)生的急救費(fèi)用D.在境外就醫(yī)的答案：ABD（自殺屬于基本醫(yī)保支付范圍，需排除第三方責(zé)任）5.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的目標(biāo)包括：A.降低藥品價(jià)格B.規(guī)范藥品流通秩序C.提高醫(yī)保基金使用效率D.鼓勵(lì)藥企研發(fā)創(chuàng)新答案：ABCD（均為集采政策目標(biāo)）6.醫(yī)保電子憑證的功能包括：A.身份認(rèn)證B.醫(yī)保結(jié)算C.參保信息查詢D.商業(yè)保險(xiǎn)投保答案：ABC（不涉及商業(yè)保險(xiǎn)）7.慢特病門(mén)診待遇管理的優(yōu)化措施有：A.擴(kuò)大慢特病病種范圍至40種以上B.推行“一次認(rèn)定、長(zhǎng)期有效”的認(rèn)定模式C.允許參保人在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診D.取消年度支付限額答案：ABC（仍設(shè)年度支付限額）8.醫(yī)保基金信用體系建設(shè)的內(nèi)容包括：A.建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用檔案B.對(duì)失信主體實(shí)施聯(lián)合懲戒C.將個(gè)人騙保行為納入征信系統(tǒng)D.對(duì)守信主體給予醫(yī)保支付傾斜答案：ABCD（均為信用體系建設(shè)內(nèi)容）9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用場(chǎng)景包括：A.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥品使用量B.分析門(mén)診次均費(fèi)用異常C.識(shí)別掛床住院行為D.自動(dòng)生成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證答案：ABC（不涉及生成報(bào)銷(xiāo)憑證）10.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)是：A.全面實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)B.探索門(mén)診按人頭付費(fèi)C.規(guī)范中醫(yī)特色療法付費(fèi)D.取消按項(xiàng)目付費(fèi)答案：ABC（按項(xiàng)目付費(fèi)作為補(bǔ)充保留）11.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需提供的材料有：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.原參保地出具的《參保憑證》C.勞動(dòng)合同或就業(yè)證明D.近期體檢報(bào)告答案：AB（無(wú)需就業(yè)證明或體檢報(bào)告）12.定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議管理的重點(diǎn)考核指標(biāo)包括：A.醫(yī)保藥品配備率B.參保人購(gòu)藥滿意度C.藥品價(jià)格公示情況D.執(zhí)業(yè)藥師在崗情況答案：ABCD（均為協(xié)議考核內(nèi)容）13.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括：A.日常巡查B.專(zhuān)項(xiàng)檢查C.交叉檢查D.群眾舉報(bào)核查答案：ABCD（均為監(jiān)督檢查方式）14.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”用藥保障的藥品范圍包括：A.國(guó)家基本藥物目錄中的高血壓用藥B.醫(yī)保目錄中的糖尿病胰島素C.保健品中的降血壓成分D.醫(yī)院自制的中藥降壓制劑答案：AB（僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的基本藥物和常用藥）15.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)包括：A.實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一B.推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)C.完善醫(yī)保電子憑證全場(chǎng)景應(yīng)用D.替代人工審核，實(shí)現(xiàn)完全自動(dòng)化監(jiān)管答案：ABC（智能監(jiān)控輔助人工審核，不替代）三、判斷題（共15題，每題1分，共15分）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實(shí)行自愿原則，允許未參保人員在非集中繳費(fèi)期補(bǔ)繳，但需設(shè)置3個(gè)月等待期。（）答案：√（非集中繳費(fèi)期補(bǔ)繳需等待3個(gè)月）2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承、轉(zhuǎn)讓或用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。（）答案：×（個(gè)人賬戶不得轉(zhuǎn)讓?zhuān)?gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)需政策允許）3.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)）4.DRG付費(fèi)中，同一疾病診斷分組的支付標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行相同標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：×（需區(qū)分醫(yī)院等級(jí)制定差異支付標(biāo)準(zhǔn)）5.國(guó)家集采中選藥品必須全部納入醫(yī)保目錄，非中選藥品可逐步調(diào)出。（）答案：×（集采藥品需在目錄內(nèi)，但目錄調(diào)整與集采獨(dú)立）6.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰僅涉及經(jīng)濟(jì)處罰，不影響其醫(yī)保協(xié)議資格。（）答案：×（嚴(yán)重違規(guī)可解除醫(yī)保協(xié)議）7.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可替代實(shí)體卡使用。（）答案：√（電子憑證與實(shí)體卡并行，逐步替代）8.慢特病患者只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得更換。（）答案：×（可申請(qǐng)變更定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）9.參保人因見(jiàn)義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金應(yīng)全額支付。（）答案：√（見(jiàn)義勇為屬于無(wú)第三方責(zé)任情形）10.醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果僅用于內(nèi)部管理，不向社會(huì)公開(kāi)。（）答案：×（需按規(guī)定向社會(huì)公示）11.智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)可直接作為處罰依據(jù)，無(wú)需人工復(fù)核。（）答案：×（需人工復(fù)核確認(rèn)后處理）12.靈活就業(yè)人員可自主選擇參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但不得重復(fù)參保。（）答案：√（禁止重復(fù)參保）13.定點(diǎn)藥店為提高銷(xiāo)量，可將醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品捆綁銷(xiāo)售。（）答案：×（禁止捆綁銷(xiāo)售醫(yī)保藥品）14.醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算執(zhí)行中，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，可動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金彌補(bǔ)。（）答案：√（風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金用于應(yīng)對(duì)基金超支）15.參保人員死亡后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可一次性支付給法定繼承人。（）答案：√（個(gè)人賬戶余額可繼承）四、簡(jiǎn)答題（共10題，每題5分，共50分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保參保范圍的具體內(nèi)容。答案：職工醫(yī)保參保范圍包括：（1）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等用人單位的在職職工；（2）用人單位的退休人員（已辦理退休手續(xù)）；（3）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（自愿參保）。2.門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的主要改革措施有哪些？答案：（1）調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)入，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶按定額劃入。（2）擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍：可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。（3）提高門(mén)診統(tǒng)籌待遇：普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例一級(jí)醫(yī)院不低于70%、二級(jí)醫(yī)院不低于60%、三級(jí)醫(yī)院不低于50%，年度支付限額不低于4000元。（4）強(qiáng)化門(mén)診慢特病保障：擴(kuò)大病種范圍，優(yōu)化認(rèn)定流程。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“五個(gè)統(tǒng)一”指什么？答案：“五個(gè)統(tǒng)一”包括統(tǒng)一備案規(guī)則、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一結(jié)算流程、統(tǒng)一藥品目錄（執(zhí)行就醫(yī)地目錄）、統(tǒng)一信息系統(tǒng)（全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)）。4.DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)是什么？答案：（1）引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；（2）提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)“?；尽蹦繕?biāo)；（3）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，通過(guò)結(jié)余留用激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化管理；（4）推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)分級(jí)診療。5.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定原則是什么？答案：（1）中選藥品：支付標(biāo)準(zhǔn)為中選價(jià)格與同通用名非中選藥品最低掛網(wǎng)價(jià)的較低者；（2）非中選藥品：支付標(biāo)準(zhǔn)不高于同通用名中選藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)；（3）同一通用名藥品存在多個(gè)中選價(jià)格時(shí)，支付標(biāo)準(zhǔn)取最高中選價(jià)格；（4）鼓勵(lì)使用中選藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付。6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)一公開(kāi)”的具體要求是什么？答案：“雙隨機(jī)”指隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、隨機(jī)選派檢查人員；“一公開(kāi)”指檢查結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。要求建立檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)，制定隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，合理確定抽查比例和頻次，確保監(jiān)管公平公正。7.推廣醫(yī)保電子憑證的意義有哪些？答案：（1）方便參保人“一碼通辦”，無(wú)需攜帶實(shí)體卡；（2）提升醫(yī)保服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、就診、結(jié)算全流程線上化；（3）強(qiáng)化醫(yī)?；鸢踩ㄟ^(guò)加密技術(shù)防止冒用、盜刷；（4）促進(jìn)全國(guó)醫(yī)保信息互聯(lián)互通，支撐異地就醫(yī)直接結(jié)算。8.慢特病“一站式”結(jié)算的流程是什么？答案：（1）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)慢特病認(rèn)定，通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記；（2）就診時(shí)直接刷醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別慢特病身份；（3）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)辦，參保人只需支付個(gè)人自付部分；（4）結(jié)算信息實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保信息平臺(tái)，無(wú)需額外申報(bào)。9.醫(yī)保信用體系建設(shè)的重點(diǎn)任務(wù)有哪些？答案：（1）建立信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保醫(yī)師等主體的守信和失信行為標(biāo)準(zhǔn)；（2）完善信用信息采集機(jī)制：整合醫(yī)保、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)數(shù)據(jù)；（3）實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管：對(duì)守信主體減少檢查頻次，對(duì)失信主體增加檢查并聯(lián)合懲戒；（4）推進(jìn)信用信息公開(kāi)：通過(guò)官網(wǎng)、公眾號(hào)等渠道公示信用評(píng)價(jià)結(jié)果；（5）開(kāi)展信用修復(fù)工作：允許失信主體在規(guī)定期限內(nèi)整改后申請(qǐng)修復(fù)。10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能模塊有哪些？答案：（1）數(shù)據(jù)采集模塊：實(shí)時(shí)獲取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、藥品、費(fèi)用等數(shù)據(jù)；（2）規(guī)則審核模塊：基于醫(yī)保政策設(shè)置的邏輯規(guī)則（如藥品用量、診療項(xiàng)目合理性等）自動(dòng)篩查異常；（3）預(yù)警提示模塊：對(duì)疑似違規(guī)行為生成預(yù)警信息，推送至監(jiān)管人員；（4）統(tǒng)計(jì)分析模塊：生成費(fèi)用趨勢(shì)、違規(guī)類(lèi)型等統(tǒng)計(jì)報(bào)表，輔助決策；（5）接口對(duì)接模塊：與醫(yī)保信息平臺(tái)、稅務(wù)系統(tǒng)等外部系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。五、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）1.案例：張某為靈活就業(yè)人員，2025年3月以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保，4月因突發(fā)闌尾炎住院，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)1.2萬(wàn)元。張某申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)，醫(yī)保部門(mén)以“待遇等待期未結(jié)束”為由拒絕。請(qǐng)分析是否合理，說(shuō)明依據(jù)。答案：合理。根據(jù)2025年政策，靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的，設(shè)置6個(gè)月待遇等待期（部分統(tǒng)籌區(qū)為3個(gè)月）。張某3月參保，4月住院時(shí)仍處于等待期內(nèi)，因此不享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇。2.案例：李某因冠心病在A市三甲醫(yī)院住院，治療期間醫(yī)生建議使用一種未納入國(guó)家集采的進(jìn)口心臟支架（價(jià)格1.8萬(wàn)元），但醫(yī)院庫(kù)存僅有集采中選支架（價(jià)格0.8萬(wàn)元）。醫(yī)生未告知李某差異，直接使用了集采支架。李某出院后認(rèn)為醫(yī)院侵犯其選擇權(quán)，要求醫(yī)?；鹬Ц哆M(jìn)口支架費(fèi)用。請(qǐng)分析醫(yī)?；鹗欠駪?yīng)支付，說(shuō)明理由。答案：不應(yīng)支付。根據(jù)政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品，在患者主動(dòng)要求使用非中選產(chǎn)品時(shí)需充分告知并經(jīng)患者簽字確認(rèn)。本例中醫(yī)生未告知，