2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)考試試題庫及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的新生兒B.持有居住證的外地務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的在校大學(xué)生D.未就業(yè)的低保家庭成員答案：C（解析：已參加職工醫(yī)保的人員不得重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入政策調(diào)整后，退休人員個人賬戶月計入標準為：A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的2%D.固定金額100元/月答案：B（解析：2025年退休人員個人賬戶計入標準調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%）3.某參保職工在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用8萬元，其中起付線1200元，政策范圍內(nèi)報銷比例為75%。該職工需個人自付金額為：A.19700元B.20100元C.20300元D.20600元答案：A（解析：（80000-1200）×（1-75%）+1200=19700元）4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于：A.300元B.500元C.800元D.1000元答案：B（解析：2025年政策要求普通門診統(tǒng)籌年度限額不低于500元）5.下列哪種情形不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶?？A.應(yīng)當由工傷保險基金支付的B.在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)的C.因第三人侵權(quán)造成傷害，第三人不支付的D.體育健身、養(yǎng)生保健消費答案：B（解析：非定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)符合條件的可按規(guī)定報銷）6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品指的是：A.通過醫(yī)院和藥店兩個渠道供應(yīng)的談判藥品B.中藥和西藥兩類藥品C.門診和住院均可使用的藥品D.甲類和乙類目錄藥品答案：A（解析：“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道供應(yīng)談判藥品）7.參保人員申請異地就醫(yī)直接結(jié)算時，首次備案的有效期為：A.3個月B.6個月C.12個月D.長期有效答案：D（解析：2025年政策將異地就醫(yī)備案有效期調(diào)整為長期有效，無固定期限）8.職工醫(yī)保參保人員中斷繳費后，重新參保的等待期不超過：A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月答案：C（解析：2025年政策規(guī)定中斷繳費3個月內(nèi)重新參保的，不設(shè)等待期；超過3個月的等待期不超過3個月）9.下列哪類醫(yī)療服務(wù)項目不納入醫(yī)保支付范圍？A.符合診療規(guī)范的常規(guī)檢查B.必要的手術(shù)治療C.義齒安裝（因外傷導(dǎo)致）D.健康體檢項目答案：D（解析：健康體檢屬于非治療性項目，不納入支付范圍）10.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為：A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.520元/年答案：C（解析：2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準調(diào)整為460元/年）11.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，下列哪項操作不符合規(guī)定？A.委托親屬代為激活電子憑證B.在定點藥店掃碼購藥C.憑電子憑證辦理住院登記D.向他人泄露電子憑證動態(tài)碼答案：D（解析：泄露動態(tài)碼可能導(dǎo)致賬戶安全風(fēng)險，屬違規(guī)操作）12.某參保居民因患惡性腫瘤需進行門診放化療，其門診特殊病種待遇支付比例為：A.不低于50%B.不低于60%C.不低于70%D.不低于80%答案：C（解析：2025年門診特殊病種政策范圍內(nèi)支付比例不低于70%）13.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，下列哪種行為不屬于欺詐騙保？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.掛床住院C.參保人使用他人醫(yī)?？ň驮\D.定點醫(yī)院合理控制藥占比答案：D（解析：合理控制藥占比屬于規(guī)范管理行為）14.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于：A.20萬元B.25萬元C.30萬元D.35萬元答案：C（解析：政策要求職工醫(yī)保年度最高支付限額不低于30萬元）15.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，不需要提供的材料是：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地居住證明（居住證）C.社?？ㄔ﨑.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明（急診除外）答案：C（解析：2025年取消社?？ㄔ峤灰?，憑電子憑證或身份證即可）16.下列關(guān)于醫(yī)保個人賬戶使用范圍的表述，正確的是：A.可用于支付配偶的健身卡費用B.可用于購買指定的保健食品C.可用于繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費D.可用于支付非定點醫(yī)院的體檢費用答案：C（解析：個人賬戶可用于繳納本人或直系親屬的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費）17.某退休職工在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，發(fā)生政策范圍內(nèi)門診費用300元，該中心報銷比例為85%，起付線0元。該職工需自付金額為：A.45元B.30元C.25元D.15元答案：A（解析：300×（1-85%）=45元）18.2025年醫(yī)保藥品目錄中，談判藥品的平均降價幅度要求不低于：A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C（解析：政策要求談判藥品平均降價幅度不低于50%）19.參保人員因急診在異地非定點醫(yī)院就醫(yī)，備案后報銷比例較參保地同級醫(yī)院：A.降低5個百分點B.降低10個百分點C.提高5個百分點D.保持一致答案：A（解析：急診非定點就醫(yī)報銷比例降低5個百分點）20.醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌基金當期結(jié)存率應(yīng)控制在：A.5%以內(nèi)B.10%以內(nèi)C.15%以內(nèi)D.20%以內(nèi)答案：B（解析：政策要求統(tǒng)籌基金當期結(jié)存率控制在10%以內(nèi)）二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費時間為：A.2024年9月1日-2024年12月31日B.2025年1月1日-2025年2月28日（補繳期）C.2025年3月1日-2025年6月30日（逾期補繳）D.新生兒出生后90天內(nèi)答案：ABD（解析：逾期補繳一般不設(shè)，新生兒可在出生90天內(nèi)參保）2.下列屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶挠校篈.符合“三個目錄”的住院醫(yī)療費用B.門診特殊病種治療費用C.因交通事故造成傷害，且責(zé)任方逃逸的D.按規(guī)定接種的國家免疫規(guī)劃疫苗費用答案：ABD（解析：交通事故責(zé)任方逃逸的由基本醫(yī)保先行支付，后追償）3.2025年醫(yī)保支付方式改革重點包括：A.全面推行DRG/DIP付費B.探索門診按人頭付費C.加強中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費D.取消按項目付費答案：ABC（解析：按項目付費作為補充方式保留）4.參保人員可通過哪些渠道辦理異地就醫(yī)備案？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD（解析：四者均為2025年規(guī)定的備案渠道）5.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法正確的有：A.全國統(tǒng)一標準B.與實體卡具有同等效力C.僅限本人使用D.可通過支付寶、微信等平臺申領(lǐng)答案：ABCD（解析：四者均符合政策規(guī)定）6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為包括：A.誘導(dǎo)參保人住院B.虛記藥品費用C.串換診療項目D.合理控制次均費用答案：ABC（解析：合理控制次均費用屬于規(guī)范管理）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括：A.普通門診統(tǒng)籌B.住院報銷C.大病保險D.生育醫(yī)療費用報銷答案：ABCD（解析：四者均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇內(nèi)容）8.下列藥品中，2025年醫(yī)保目錄可能納入的有：A.新增的抗腫瘤靶向藥B.療效明確的中藥創(chuàng)新藥C.價格昂貴的美容類藥物D.通過仿制藥一致性評價的藥品答案：ABD（解析：美容類藥物不屬于治療性藥品）9.參保人員申請門診慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)的相關(guān)病歷資料C.診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）D.單位開具的收入證明答案：ABC（解析：收入證明非必要材料）10.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付：A.本人在定點藥店購買的藥品費用B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用D.父母的高血壓門診藥費答案：ACD（解析：體檢費用不屬于個人賬戶支付范圍）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡且繳費滿25年（含視同繳費）的，可享受退休人員醫(yī)保待遇。（√）2.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可直接使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算。（√）3.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（×）（解析：僅限備案地的定點醫(yī)療機構(gòu)）4.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的商業(yè)健康保險費用。（×）（解析：基金不得用于商業(yè)保險）5.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%。（√）6.參保人員因自殺導(dǎo)致的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ā蹋?.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供超出“三個目錄”的醫(yī)療服務(wù)，需提前告知并經(jīng)患者簽字確認。（√）8.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以繼承。（√）9.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可享受雙重待遇。（×）（解析：不得重復(fù)享受）10.2025年醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的中藥飲片全部納入支付范圍。（×）（解析：部分飲片按規(guī)定不納入）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張女士，65歲，退休職工，2025年3月因冠心病在某市三級醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生費用如下：床位費1500元（醫(yī)保支付標準50元/天，住院15天）、檢查費3000元（全部符合目錄）、藥費8000元（其中乙類藥品2000元，個人先行自付比例10%）、手術(shù)費4000元（符合目錄）。該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線為1200元，三級醫(yī)院報銷比例80%，不計入年度限額。問題：計算張女士本次住院個人需自付的金額。答案：1.床位費核減：1500-（50×15）=1500-750=750元（需個人自付）2.乙類藥品自付：2000×10%=200元（需個人自付）3.政策范圍內(nèi)費用：（750+3000+（8000-2000）+4000）-750（床位費核減）=（750+3000+6000+4000）-750=13750元（注：床位費核減部分不納入報銷基數(shù)）或更清晰計算：政策范圍內(nèi)費用=（50×15）+3000+（2000×90%+6000）+4000=750+3000+1800+6000+4000=15550元（正確計算方式）（注：原計算有誤，正確應(yīng)為：床位費按標準750元納入，乙類藥品2000元中10%自付，剩余1800元納入，其他藥費6000元、檢查費3000元、手術(shù)費4000元均納入）4.起付線1200元需自付5.報銷金額：（15550-1200）×80%=14350×80%=11480元6.個人自付總額=床位費核減750元+乙類藥品自付200元+起付線1200元+（15550-1200-11480）=750+200+1200+2070=4220元（注：正確步驟應(yīng)為：①計算各項目納入報銷部分：床位費50×15=750元；乙類藥品2000×（1-10%）=1800元；其他藥費6000元、檢查費3000元、手術(shù)費4000元均全額納入。②政策范圍內(nèi)總費用=750+1800+6000+3000+4000=15550元。③扣除起付線1200元后，可報銷部分=15550-1200=14350元。④報銷金額=14350×80%=11480元。⑤個人自付=（15550-11480）+（床位費超支750元）+（乙類藥品自付200元）=4070+750+200=5020元。原答案計算有誤，正確自付金額應(yīng)為5020元，需修正。）案例2：李先生，32歲，某企業(yè)職工，2025年5月因工作調(diào)動從A市到B市，需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。已知