急危重癥患者的搶救應(yīng)急處理預(yù)案及流程一、預(yù)案啟動(dòng)條件1.院內(nèi)任何區(qū)域發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、收縮壓＜60mmHg、SpO?＜80%且持續(xù)下降、室顫/無脈室速、嚴(yán)重創(chuàng)傷評分≥16分、急性氣道梗阻、大出血（估計(jì)失血量≥1500mL或30%血容量）之一者，立即啟動(dòng)本預(yù)案。2.院前120接到“昏迷、抽搐、呼吸困難、胸痛30min未緩解、多發(fā)傷、孕產(chǎn)婦大出血、新生兒窒息”等關(guān)鍵詞即自動(dòng)進(jìn)入本流程。二、現(xiàn)場安全與分診1.施救者3秒內(nèi)完成自我防護(hù)：手套、口罩、護(hù)目鏡、防水圍裙；可疑CO、H?S環(huán)境先佩戴正壓呼吸器。2.10秒內(nèi)判斷現(xiàn)場是否二次災(zāi)害（電擊、火災(zāi)、?；沸孤粑ｋU(xiǎn)＞救援價(jià)值，先撤離再呼救。3.院前采用“START”分診：①能行走者標(biāo)綠；②呼吸＞30或＜10、橈動(dòng)脈無搏、不能遵囑動(dòng)四肢者標(biāo)紅；③其余標(biāo)黃；④死亡者標(biāo)黑，記錄時(shí)間并覆蓋編號(hào)牌。4.院內(nèi)采用“ESI-5”級(jí)分診：1級(jí)需立即搶救，2級(jí)15min內(nèi)，3級(jí)30min內(nèi)，4級(jí)60min，5級(jí)120min；分診護(hù)士同步完成腕帶、二維碼、電子病歷建檔。三、基礎(chǔ)生命支持（BLS）1.判斷反應(yīng)：拍肩雙側(cè)呼叫5秒；無反應(yīng)即呼救，院內(nèi)按下紅色急救按鈕，院外撥打120并開啟免提。2.循環(huán)評估：食指中指并攏觸頸動(dòng)脈5–10秒，無搏動(dòng)或＜60次/分即開始胸外按壓。3.按壓標(biāo)準(zhǔn)：①位置：兩乳頭連線中點(diǎn)；②深度：成人5–6cm，兒童5cm，嬰兒4cm；③頻率：100–120次/分；④回彈：胸壁完全回彈，中斷＜10秒；⑤比例：按壓通氣30∶2，高級(jí)氣道建立后持續(xù)按壓100–120次/分，通氣10次/分。4.人工通氣：①院內(nèi)球囊-面罩1秒送氣500–600mL，胸廓抬起即可；②院外若不愿口對口，可單純按壓；③懷疑頸椎損傷采用下頜前移法，不仰頭。5.電除顫：①院前3min內(nèi)完成首次200J雙相；②院內(nèi)60秒內(nèi)完成；③電極板“右鎖骨下-左腋中線”，涂耦合劑；④每2min輪換按壓者，同步評估心律。四、高級(jí)生命支持（ALS）1.氣道：①口咽通氣道→鼻咽→雙人抬頜→可視喉鏡下30秒內(nèi)完成氣管插管，確認(rèn)CO?波形；②困難氣道：一次性插管≤3次，失敗即置入3號(hào)喉罩或環(huán)甲膜穿刺14G導(dǎo)管高頻噴射；③頸椎保護(hù)：助手持續(xù)軸線固定。2.呼吸：①機(jī)械通氣：容量控制VT6–8mL/kg，RR10，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?1.0；②張力性氣胸立即14G針頭第二肋間穿刺減壓，隨后置28F胸管。3.循環(huán)：①建立兩條16G留置針，30mL/kg晶體液快速輸注；②活動(dòng)性外出血直接加壓包扎+旋壓式止血帶，時(shí)間標(biāo)簽寫于額頭；③骨盆骨折用抗休克褲或C型夾；④可逆病因5H5T同步篩查：H-低血容量、H-低氧、H-酸中毒、H-高/低鉀、H-低體溫；T-張力性氣胸、T-心包填塞、T-毒素、T-肺栓塞、T-冠脈血栓。4.藥物：①腎上腺素1mg靜推每3–5min；②胺碘酮300mg用于室顫/無脈室速；③鎂2g用于尖端扭轉(zhuǎn)型；④碳酸氫鈉僅用于pH＜7.1且已通氣；⑤鈣劑用于高鉀、鈣拮抗劑過量；⑥所有藥物推注后20mL生理鹽水沖管，抬高肢體10–20秒。5.監(jiān)測：①持續(xù)ETCO?目標(biāo)35–40mmHg，突然升高＞10mmHg提示自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）；②有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測收縮壓目標(biāo)≥90mmHg；③中心靜脈壓8–12mmHg；④尿量≥0.5mL/kg·h；⑤床旁超聲FAST評估心包、腹腔、胸腔積液。五、創(chuàng)傷專項(xiàng)處理1.大出血控制：①直接壓迫→止血帶→填塞→腔內(nèi)球囊；②允許性低血壓：收縮壓80–90mmHg直至止血完成；③血液制品：紅細(xì)胞∶血漿∶血小板＝1∶1∶1，每輸5U紅細(xì)胞測一次血?dú)?、Ca2?；④纖維蛋白原＜1.5g/L即給3–4g纖維蛋白原濃縮物；⑤氨甲環(huán)酸1g10min內(nèi)靜推，后1g8h維持。2.顱腦損傷：①GCS≤8立即氣管插管，目標(biāo)PaCO?35–40mmHg；②甘露醇0.5–1g/kg15min內(nèi)，維持血漿滲透壓300–320mOsm/L；③頭部抬高30°，頸部中立位；④收縮壓維持≥110mmHg，防止二次腦缺血。3.胸外傷：①連枷胸給予10cmH?OPEEP正壓通氣；②開放性氣胸立即封閉敷料三邊密封；③血胸一次性引流＞1500mL或持續(xù)＞200mL/h3h即送手術(shù)室。4.腹部損傷：①FAST陽性且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直接送手術(shù)；②陰性但可疑者做CT造影，DPL僅用于無法超聲時(shí)；③填塞性復(fù)蘇：腹腔臨時(shí)關(guān)閉，計(jì)劃性二次手術(shù)。六、心腦血管急癥1.急性冠脈綜合征：①10min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG，ST段抬高≥1mm相鄰兩導(dǎo)聯(lián)即激活導(dǎo)管室；②雙抗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg；③肝素70U/kg靜推；④胸痛＞30min且ST持續(xù)抬高，溶栓禁忌者90min內(nèi)PCI；⑤溶栓：阿替普酶15mg推+50mg30min+35mg60min，Door-to-needle＜30min。2.急性腦卒中：①FAST評估，NIHSS≥4立即開通卒中綠道；②CT排除出血后4.5h內(nèi)rt-PA0.9mg/kg，10%推注+90%60min；③血壓控制：溶栓前維持＜185/110mmHg，拉貝洛爾10–20mg靜推；④大血管閉塞者6h內(nèi)機(jī)械取栓。3.主動(dòng)脈夾層：①收縮壓目標(biāo)100–120mmHg，艾司洛爾500μg/kg推后50–200μg/kg·min；②嗎啡5–10mg靜推鎮(zhèn)痛；③StanfordA型24h內(nèi)手術(shù)，B型無并發(fā)癥藥物保守治療。七、呼吸衰竭與氣道梗阻1.哮喘持續(xù)狀態(tài)：①霧化沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mg20min連續(xù)3次；②甲強(qiáng)龍125mg靜推；③鎂2g20min；④呼吸頻率＞35或PaCO?升高即插管，允許性高碳酸血癥PaCO?≤70mmHg。2.慢阻肺急性加重：①BiPAP初始IPAP10cmH?O、EPAP4cmH?O，每10min各上調(diào)2cmH?O，目標(biāo)pH≥7.35；②失敗指征：pH＜7.25、GCS＜11、呼吸暫停，立即插管。3.上氣道梗阻：①海姆立克：臍上2cm快速向上沖擊5–10次；②孕婦或肥胖者胸部沖擊；③完全梗阻意識(shí)喪失，立即環(huán)甲膜切開6.0氣管套管。八、中毒與過敏反應(yīng)1.過敏性休克：①腎上腺素0.3–0.5mg肌注大腿前外側(cè)，5min重復(fù)；②建立兩條靜脈通路，晶體液20mL/kg；③氫化可的松200mg靜推；④氣道水腫早期氣管切開優(yōu)于插管。2.有機(jī)磷中毒：①立即脫去污染衣物，肥皂水沖洗皮膚15min；②阿托品2–5mg靜推，每5min重復(fù)直至阿托品化；③氯解磷定30mg/kg靜推后8mg/kg·h；④呼吸衰竭提前插管，防止中間綜合征。3.一氧化碳中毒：①100%氧氣15L/min，目標(biāo)HbCO＜10%；②昏迷、HbCO＞25%、孕婦HbCO＞15%即高壓氧2.8ATA90min；③同步頭顱CT排除腦水腫。九、圍產(chǎn)期與新生兒急癥1.產(chǎn)后出血：①按摩子宮+卡前列素250μg肌注，15min重復(fù)，最大2mg；②建立14G雙通道，晶體液30mL/kg，紅細(xì)胞6U快速加溫輸注；③宮腔填塞Bakri球囊500mL生理鹽水；④介入栓塞或子宮切除30min內(nèi)決策。2.新生兒窒息：①30秒內(nèi)完成擦干、保暖、體位、吸引、刺激；②心率＜100次/分即正壓通氣40次/分；③60秒心率＜60次/分開始胸外按壓90次/分+通氣30次/分；④藥物：腎上腺素0.01mg/kg靜推或骨髓腔，每3–5min重復(fù)。十、特殊環(huán)境搶救1.電擊傷：①確認(rèn)斷電后施救，高壓電需電力公司斷電；②無呼吸脈搏立即CPR，可延長45min；③乳酸林格20mL/kg預(yù)防肌紅蛋白腎損傷；④心電圖監(jiān)護(hù)24h，室性早搏三聯(lián)律即胺碘酮。2.溺水：①施救者漂浮板入水，避免被抱住；②上岸后5秒內(nèi)判斷呼吸，無呼吸即2次人工通氣；③頸椎僅在中度以上外力懷疑時(shí)固定；④低體溫按32–36℃目標(biāo)溫度管理。十一、流程圖（文字版）1.院前：現(xiàn)場安全→分診→BLS（按壓-通氣-除顫）→ALS（氣道-呼吸-循環(huán)-藥物）→轉(zhuǎn)運(yùn)→提前通知急診科→綠色通道→交接單簽字。2.院內(nèi)：分診臺(tái)→一鍵啟動(dòng)→搶救小組2min到場→第1人按壓、第2人氣道、第3人建立靜脈、第4人記錄、第5人協(xié)調(diào)→10min內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室快速通道（血?dú)?、乳酸、Hb、電解質(zhì)、凝血、生化、交叉配血）→床旁超聲→影像→手術(shù)/ICU→30min內(nèi)完成首次討論→24h復(fù)盤。十二、團(tuán)隊(duì)分工與口令1.角色：①隊(duì)長：站患者頭側(cè)，統(tǒng)一口令，不直接操作；②按壓者：右側(cè)，每2min交換；③氣道者：頭側(cè)，負(fù)責(zé)通氣、吸痰、插管；④靜脈/骨道者：左側(cè)，執(zhí)行藥物、抽血；⑤儀器者：除顫、超聲、臨時(shí)起搏；⑥記錄者：實(shí)時(shí)記錄時(shí)間、劑量、心律變化；⑦協(xié)調(diào)者：與家屬溝通、與血庫/手術(shù)室/ICU聯(lián)絡(luò)。2.口令：①“停壓、充電、閃開、除顫”——全員手離；②“換人3、2、1”——按壓者交換；③“推藥完畢沖管”——靜脈者完成；④“ROSC確認(rèn)”——ETCO?突然升高+脈搏觸及。十三、藥品與設(shè)備定位1.搶救車：第一層：腎上腺素、胺碘酮、阿托品、利多卡因、氯化鈣、碳酸氫鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、多巴胺、去甲腎上腺素、呋塞米、甲強(qiáng)龍、氯解磷定、納洛酮、肝素、魚精蛋白、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。第二層：氣管導(dǎo)管3–8號(hào)、喉罩、環(huán)甲膜套裝、胸腔閉式引流、導(dǎo)尿包、骨髓腔針。第三層：加壓輸液袋、液體加溫器、快速輸血器、負(fù)壓吸引器、便攜式超聲。2.定位標(biāo)識(shí)：紅色邊框+夜光數(shù)字，封條管理，每日08:00交接班檢查，缺失5min內(nèi)補(bǔ)齊。十四、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)1.院前：①呼叫至到達(dá)≤10min；②首次按壓≤60秒；③首次除顫≤3min；④院前ROSC≥15%。2.院內(nèi)：①分診至首劑抗生素≤60min（膿毒癥）；②Door-to-balloon≤90min；③Door-to-needle≤30min（溶栓）；④CT完成≤25min（卒中）；⑤輸血交叉配血≤15min；⑥搶救記錄完成≤2h；⑦7天存活出院率≥25%（心肺復(fù)蘇）。十五、培訓(xùn)與演練1.全員年度考核：①理論100題≥90分；②模擬人BLS操作≤105秒；③團(tuán)隊(duì)演練：創(chuàng)傷大出血、心梗、中毒、新生兒窒息4場景，隨機(jī)抽簽。2.新技術(shù)更新：①每季度ECMO上機(jī)2例；②骨髓腔輸液成功率≥95%；③