一、病例介紹二、房顫的概述三、房顫的分類四、房顫的病理生理機制五、病因六、臨床表現七、心電圖檢查八、治療九、并發(fā)癥十、護理問題十一、護理措施一、病例介紹7床秦峰（45床）老年男性，患者因無明顯誘因出虛汗、右側胸痛，伴氣短、咳嗽、咳痰收入院。既往史：50余年前行闌尾切除術，風濕性心臟病史33年，13年前行二尖瓣球囊擴張術，8年前行主動脈瓣、二尖瓣置換術

、4年前發(fā)生腦梗死、高血壓病史3年。查體：BP123/75mmHg神志清，精神差，言語含糊不清，被動臥位。右肺底叩診呈實音，雙肺可聞及干濕性羅音，右肺呼吸音減低。心律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及金屬心音。輔助檢查：2011/7/6入院心電圖示V2~V6導聯ST段壓低結合患者病史、臨床表現、心電圖的動態(tài)改變、心肌壞死標志物的升高，診斷如下：1.急性非ST段抬高性心肌梗死2.風濕性心臟病二尖瓣、主動脈瓣置換術后

心房纖顫3.高血壓?。?級極高危）4.肺部感染5.陳舊性腦梗死6.闌尾切除術后診療計劃：1.絕對臥床休息，下病危，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，完善相關輔助檢查。2.給予抗感染、抗凝、控制心律失常、血壓、血脂等治療。3.護理上應及時觀察患者血壓、心率、心律、血氧飽和度、出入量，密切觀察病情變化。保持大便通暢，交代患者家屬減少探視，使患者情緒穩(wěn)定。在治療過程中，未訴胸痛、胸悶等不適，效果好?；颊呓涍^9的積極治療，病情好轉出院，由CCU轉入普通病房。

二、房顫的概述房顫是一種十分常見的心律失常。據統(tǒng)計，我國30歲以上人群，房顫患病率為0.77%，并隨年齡而增加，男性高于女性（0.9%：0.7%）。房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達25％或更多。三、房顫的分類陣發(fā)性AF：無明顯器質性心臟病，AF可自動轉復持續(xù)性AF：藥物可轉復并維持竇性心律永久性AF：AF固定持續(xù)，常有嚴重器質性心臟病，抗心律失常藥無效，只宜心室率控制及抗凝四、房顫的病理生理機制1、心房因素：心房纖維化和心房肌的喪失是房顫最常見的組織病理學改變。2、房室傳導：在沒有附加旁路或希氏束和纖維功能異常的情況下，房室結是房顫時房室傳導的限制因素。3、房顫對心肌和血流動力學影響：房顫時心排血量比竇性心律時減少25%或更多。4、血栓栓塞：房顫時出現的缺血性腦卒中和體循環(huán)動脈栓塞一般是來自左房的血栓所致。五、病因房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性?？梢娪谡Ｈ?，可在情緒激動、手術后、運動或大量飲酒時發(fā)生。房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，如：風濕性心臟病冠心病高血壓性心臟病甲狀腺功能亢進等六、臨床表現房顫患者多以心悸、胸痛、呼吸困難、乏力、頭暈或暈厥為主要表現。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大。栓子來自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時，腦栓塞的發(fā)生率更高。心臟聽診第一心音強度變化不定，心律極不規(guī)則。房顫三聯征第一心音強弱不定心律極不規(guī)則脈搏短絀：原因是心室搏動過弱以致未能開啟主動脈瓣，或因動脈血壓波太小，未能傳導至外周動脈所致。聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)M→P→A→A2→T心臟瓣膜聽診區(qū)及位置二尖瓣區(qū)心尖部肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動脈第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣心音第一心音（S1）:主要是由于二尖瓣和三尖瓣關閉，瓣葉突然緊張引起的震動所致。標志著心室收縮的開始。第二心音（S2）:主要是由于主動脈瓣和肺動脈瓣關閉引起的瓣膜震動所致。標志著心室舒張的開始。第三心音（S3）:由于心室舒張早期血液快速流入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、震動所致。第四心音（S4）：房室瓣及相關組織突然緊張和震動有關，為病理性心音。七、心電圖檢查（1）P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350~600次/分（2）心室率極不規(guī)則（3）QRS波群形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內差異性傳導，QRS波群增寬變形。八、治療目標：控制心室率、預防血栓栓塞和恢復竇性心律一是控制心室率：控制心室率是最為重要的治療措施。目的將心室率控制在靜息時60~80次/分，中度運動時90~115次/分二是節(jié)律控制：首選藥物治療三是預防血栓栓塞：抗凝治療是房顫治療的重要目標，防止腦栓塞等栓塞性并發(fā)癥，常用藥物有華法令、阿斯匹林四是電復律五是射頻消融術陣發(fā)性AF:可自行終止，當發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應用普羅帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮，減少發(fā)作的次數與持續(xù)時間。持續(xù)性AF：不能自動轉復為竇性心律。復律治療成功與否與房顫持續(xù)時間的長短、左房大小和年齡有關。如選擇復律，普羅帕酮、莫雷西嗪、索他洛爾與胺碘酮可供選用。永久性AF：慢性房顫經復律與維持竇性心律治療無效者。應為控制房顫過快的心室率，可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛電復律的適應癥（1）心房顫動病史＜1年者，既往竇性心率不低于60次/分（2）心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者（3）心房顫動伴心室率較快，且藥物控制不佳者（4）原發(fā)?。ɡ缂谞钕俟δ芸哼M）已得到控制，心房顫動仍持續(xù)存在者；（5）風心病瓣膜置換或修復后3～6個月以上，先心病修補術后2～3個月以上仍有心房顫動者（6）預激綜合征伴發(fā)的心室率快的心房顫動應首選電復律。射頻消融的適應證（1）預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率（2）房速和無器質性心臟病證據的室性心動過速呈反復發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學不穩(wěn)定者（3）發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲、非典型房撲（4）發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動（5）不適當竇速合并心動過速心肌?。?）發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物預防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速胺碘酮（可達龍）適應癥房性心律失常(房撲、房顫轉律或轉律后維持竇性心律)結性心律失常室性心律失常(治療威脅生命的室性期前收縮及室速，預防室速及室顫)減慢房室結傳導，控制心室率不影響心功能抗心肌缺血致心律失常作用最小可用于器質性心臟病，如缺血性心臟病或心功能不全在下列適應征中首選可達龍：

威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)

心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉律和竇律的維持不良反應局部：靜脈炎避免從下肢輸入全身反應：臉紅、多汗、惡心、血壓下降輕、中度的心動過緩一過性轉氨酶升高心律失常加劇九、并發(fā)癥-血栓栓塞房顫常并發(fā)血栓栓塞，其中以腦栓塞的危害最大，是房顫致死和致殘的最主要原因。隨年齡增大，發(fā)生率增高。血栓栓塞預防的抗栓策略：（1）維生素K拮抗劑抗凝：口服華法林對非瓣膜性房顫患者血栓栓塞一級預防的療效。INR維持在2.0~3.0之間（2）阿司匹林：對房顫患者腦卒中的預防只提供輕度保護作用（3）聯合抗凝劑和血小板抑制劑治療（4）低分子肝素鈉（5）非藥物治療預防血栓栓塞：采用手術封閉左心耳以去除血栓形成的來源，還未廣泛應用于臨床華法林的副作用通常瓣膜置換術后，用華法林抗凝，2.5mg/片，能阻礙維生素K的利用而抗凝。抗凝過量會出現黑便、血尿、皮下淤斑、牙齦出血、頭暈、婦女月經過多。如出現上述癥狀，應暫停服用抗凝藥或及時就診。定期復查INR,正常人0.84~1.62，長期服用華法林應控制在2.0~3.0之間二尖瓣疾病并發(fā)癥（1）心房顫動：為相對早期的常見并發(fā)癥，可能為患者就診的首發(fā)病癥（2）急性肺水腫（3）血栓栓塞：20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，偶爾為首發(fā)病癥。血栓來源于左心耳或左心房（4）右心衰竭（5）感染性心內膜炎（6）肺部感染十、護理問題1、活動無耐力與心律失常致心排血量減少、組織缺血缺氧有關2、語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關3、吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關4、焦慮與心律失常反復發(fā)作，對治療缺乏信心有關5、潛在并發(fā)癥

栓塞十一、護理措施（一）一般護理

1、休息保證患者充足的休息和睡眠，休息時避免左側臥位，以防左側臥位時感覺到心臟搏動而加重不適

2、飲食給予富含纖維素的食物，以防止便秘；少量多餐，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等

3、生活護理協(xié)助臥床病人完成日常生活（如穿衣、洗漱、沐浴、大小便等），保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單，定時翻身，以免壓瘡發(fā)生（二）病情觀察給予心電監(jiān)測，監(jiān)測心律、心率、生命體征的變化，密切觀察，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生并配合處理（三）搶救配合準備搶救儀器（如除顫儀、心電圖機、心電監(jiān)護儀、臨時心臟起搏器等）及各種抗心律失常藥物和其他搶救藥品，做好搶救準備（四）用藥護理應用抗心律失常藥物時，密切觀察藥物的效果及不良反應，防止毒副反應的發(fā)生。說明藥物的名稱、劑量、用法、作用、及不良反應，囑病人堅持服藥，不得隨意增減藥物的劑量或種類（五）安全護理防止跌倒、墜床現象發(fā)生（六）心里護理護理人員應主動關心病人，開導病人，同時給予家屬及患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心（七）健康指導1、疾病知識指導