一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥肉芽腫性多血管炎護理課件01前言前言作為在ICU工作了12年的護士，我見過太多被急危重癥“突襲”的患者——他們或因突發(fā)心梗被推進搶救室，或因嚴重感染陷入膿毒癥休克。但有一類患者，他們的病情像“慢火熬毒”，初期癥狀隱匿，卻在某個臨界點突然爆發(fā)，將全身多系統(tǒng)拖入崩潰邊緣，這就是肉芽腫性多血管炎（GranulomatosiswithPolyangiitis,GPA）患者。GPA曾被稱為韋格納肉芽腫，是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬于抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎的一種。它以小血管的炎癥和壞死為核心，典型累及上呼吸道、肺和腎臟，也可波及眼、皮膚、神經系統(tǒng)等。數(shù)據(jù)顯示，我國GPA發(fā)病率約為0.7/10萬，但急危重癥階段的死亡率高達20%-30%——這不是一組冰冷的數(shù)字，而是一個個家庭的眼淚。前言在急危重癥醫(yī)學快速發(fā)展的今天，我們不僅要依賴激素、免疫抑制劑等“武器”，更需要精細化、個體化的護理支撐。從監(jiān)測每一口呼吸的頻率，到觀察尿液顏色的細微變化；從緩解患者對“全身潰爛”的恐懼，到指導家屬正確留取痰標本……護理，是連接治療與康復的“毛細血管”，每一個細節(jié)都可能改寫患者的命運。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們ICU收治了一位讓我至今印象深刻的GPA患者——56歲的張師傅。他是社區(qū)修自行車的手藝人，平時身體硬朗，連感冒都少見。3個月前開始反復發(fā)熱（37.5-38.5℃），伴干咳，當?shù)蒯t(yī)院按“肺炎”治療，用了3種抗生素，體溫卻像“打地鼠”，退了又燒。1周前，他晨起突然咳了半杯鮮血，家人慌了神，連夜送到我們醫(yī)院。入院時，張師傅面色蒼白，呼吸急促（30次/分），血氧飽和度88%（未吸氧）。最讓我揪心的是他的自述：“護士，我喉嚨像被火燒，吞口水都疼，最近鼻子還老流血?！辈轶w發(fā)現(xiàn)：鼻腔黏膜潰爛，鼻中隔有黃豆大穿孔；雙肺可聞及散在濕啰音；血壓165/100mmHg（既往無高血壓史）；雙下肢輕度水腫。病例介紹輔助檢查像一記重錘：血常規(guī)示血紅蛋白82g/L（中度貧血），C反應蛋白128mg/L（顯著升高）；尿常規(guī)蛋白（+++），紅細胞25-30/HP；血肌酐215μmol/L（正常上限97）；ANCA檢測提示C-ANCA（胞漿型）陽性，PR3（蛋白酶3）抗體滴度1:320（強陽性）；肺部CT見雙肺多發(fā)結節(jié)影，部分伴空洞，最大直徑約3cm；鼻黏膜活檢顯示壞死性肉芽腫性炎癥。結合病史、檢查，張師傅被確診為急進性GPA，合并肺出血、急性腎損傷、貧血。醫(yī)生迅速啟動治療：甲潑尼龍沖擊（1g/d×3天）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（0.8g靜滴），同時予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、止血、糾正貧血等支持治療。而我們護理團隊的任務，就是在這場“系統(tǒng)保衛(wèi)戰(zhàn)”中，守住每一道防線。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的急危重癥GPA患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常跟實習護士說：“評估不是填表格，是用眼睛‘掃描’，用耳朵‘傾聽’，用手‘觸摸’，把患者的每一個異常都串成‘危險信號’?！苯】凳吩u估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關鍵線索：張師傅既往體健，無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好，但近3個月有反復“感冒”史（自服感冒藥緩解），否認明確過敏史。這提示我們：GPA的“隱匿期”可能被誤判為普通感染，而患者對自身癥狀的“輕敵”，可能延誤了早期診斷。身體狀況評估呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率30次/分（正常12-20），節(jié)律淺快；雙肺濕啰音（提示肺泡或間質水腫、出血）；氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）180（正常＞300，＜200為重度ARDS）；咳嗽時可見鮮紅色血性痰，每日約50-100ml。泌尿系統(tǒng)：尿量1000ml/24h（正常1500-2500），尿色深黃，尿常規(guī)提示大量紅細胞及蛋白；血肌酐進行性升高（入院第3天達289μmol/L），提示急性腎損傷（AKI）Ⅱ期。五官與皮膚：鼻腔黏膜潰爛、滲血，鼻中隔穿孔（影響氣道防御功能，增加感染風險）；口腔可見散在潰瘍，舌面有白膜（需警惕真菌感染）；雙下肢脛前指凹性水腫（與低蛋白血癥、腎損傷相關）。循環(huán)系統(tǒng)：血壓波動在150-170/95-110mmHg（腎性高血壓可能）；心率105次/分（代償性增快），律齊，無雜音。輔助檢查動態(tài)追蹤除了入院時的“基線數(shù)據(jù)”，我們重點監(jiān)測：①ANCA滴度（治療后是否下降）；②血常規(guī)（血紅蛋白是否繼續(xù)下降，白細胞是否升高提示感染）；③腎功能（血肌酐、尿素氮變化）；④肺部CT（出血灶是否擴大）；⑤痰培養(yǎng)+藥敏（指導抗感染）。心理社會評估張師傅剛入院時非常焦慮：“我會不會變成‘爛鼻子’？這病能治好嗎？家里還有讀大學的兒子……”他反復詢問治療費用，拒絕使用進口止血藥；老伴在旁抹淚，說“他一輩子要強，現(xiàn)在連吃飯都疼”。我們意識到，心理護理不僅要緩解患者的恐懼，更要幫助家屬建立信心，避免“情緒內耗”拖垮治療。04護理診斷護理診斷疼痛（咽痛、鼻痛）：與上呼吸道黏膜潰爛、肉芽腫形成有關（依據(jù)：患者主訴“喉嚨像火燒”，鼻腔滲血）。05潛在并發(fā)癥：大咯血/窒息：與肺小血管壞死、脆性增加有關（依據(jù)：每日咯血50-100ml，肺部CT見空洞）。03基于評估結果，我們列出了以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體液過多（水腫）：與急性腎損傷導致水鈉潴留、大量蛋白尿致低蛋白血癥有關（依據(jù)：雙下肢水腫，血肌酐升高，尿蛋白+++）。04氣體交換受損：與肺血管炎癥、肺出血導致肺泡-毛細血管膜損傷有關（依據(jù)：血氧飽和度88%，氧合指數(shù)180，咳嗽伴咯血）。02護理診斷焦慮：與病情危重、治療費用及預后不確定有關（依據(jù)：反復詢問“能治好嗎”，拒絕高價藥物）。有感染的危險：與免疫抑制治療（激素+環(huán)磷酰胺）、上呼吸道屏障破壞（鼻腔潰爛）有關（依據(jù)：C反應蛋白升高，口腔白膜）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標必須“可衡量、可操作”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?2小時急救目標”和“2周穩(wěn)定目標”，并動態(tài)調整措施。（一）氣體交換受損——72小時目標：血氧飽和度≥95%（吸空氣或低流量氧）氧療管理：初始予無創(chuàng)呼吸機（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，F(xiàn)iO?40%），每2小時監(jiān)測血氧；若血氧仍＜90%，及時通知醫(yī)生調整參數(shù)或轉為有創(chuàng)通氣。體位護理：取半坐臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌上抬，增加肺通氣量；咯血時頭偏向一側，避免血液誤吸。呼吸訓練：指導患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣的2倍），每日3次，每次10分鐘，改善呼氣末肺殘氣量。護理目標與措施出血監(jiān)測：每小時記錄咯血量、顏色（鮮紅提示活動性出血，暗紅可能為陳舊性）；觀察有無胸悶、氣促加重（可能是大咯血前兆）。急救準備：床旁備負壓吸引裝置（調節(jié)壓力-100~-150mmHg）、氣管插管包、急救藥品（垂體后葉素、氨甲環(huán)酸）；指導患者“有血勿憋”，避免血塊阻塞氣道。用藥護理：靜滴氨甲苯酸時控制速度（30滴/分），觀察有無頭痛、血壓升高等不良反應；垂體后葉素需單獨通路，監(jiān)測尿量（警惕抗利尿作用導致水中毒）。（二）潛在并發(fā)癥：大咯血/窒息——24小時目標：無大咯血（單次＞100ml）或窒息發(fā)生咳嗽排痰：咯血間歇期，予拍背（從下往上、由外向內）促進痰液排出；痰黏時予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化，每日2次（避開咯血急性期）。在右側編輯區(qū)輸入內容護理目標與措施（三）體液過多——3天目標：雙下肢水腫減輕，24小時尿量≥1500ml出入量管理：嚴格記錄每小時尿量（使用帶刻度尿袋），每日測量體重（晨起空腹、排尿后）；入量=前1日尿量+500ml（基礎生理需求），限制鹽水攝入（每日＜3g）。利尿劑應用：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，觀察用藥后30分鐘內是否排尿，記錄尿量；監(jiān)測血鉀（呋塞米易致低鉀，張師傅入院時血鉀3.2mmol/L，予口服補鉀）。飲食指導：予優(yōu)質低蛋白飲食（0.6g/kg/d，以雞蛋、瘦肉為主），水腫嚴重時限制水分（每日＜1000ml）；避免腌制食品（如咸菜、醬菜）。疼痛管理——48小時目標：疼痛評分≤3分（NRS評分）評估工具：使用數(shù)字評分法（NRS），張師傅初始咽痛評分為7分（“無法忍受，影響睡眠”）。局部護理：鼻腔用生理鹽水棉簽輕拭（避免用力），潰爛處涂重組人表皮生長因子凝膠（促進修復）；口腔用氯己定含漱液（每日4次），潰瘍處貼口腔潰瘍貼（避開滲血點）。藥物鎮(zhèn)痛：疼痛＞4分時，予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾體抗炎藥，減少腎損傷風險），并觀察效果（30分鐘后復評）。焦慮緩解——1周目標：患者能配合治療，主動詢問康復知識信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的血管像被小蟲子咬了，現(xiàn)在用激素和‘消炎藥’（環(huán)磷酰胺）殺這些蟲子”），避免使用“絕癥”“危險”等詞；展示同類患者康復案例（經同意的照片、視頻）。01經濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補助；與醫(yī)生溝通調整治療方案（如將進口止血藥換為性價比高的國產藥），減輕經濟壓力。02家屬參與：每天留30分鐘“家屬溝通時間”，由責任護士講解當日護理重點（如“今天尿量增加了200ml，是好現(xiàn)象”），指導家屬為患者按摩手部（促進血液循環(huán)，傳遞溫暖）。03焦慮緩解——1周目標：患者能配合治療，主動詢問康復知識01環(huán)境管理：住單人病房，每日空氣消毒2次（紫外線30分鐘/次），地面用含氯消毒液擦拭（1000mg/L）；限制探視（每日≤2人，戴口罩、手消）。02導管護理：張師傅因腎損傷需監(jiān)測中心靜脈壓，留置深靜脈導管，每日換藥時嚴格無菌操作（酒精-碘伏-酒精消毒，范圍10×10cm），觀察穿刺點有無紅腫、滲液。03口腔/鼻腔護理：鼻腔用生理鹽水沖洗（50ml/次，每日2次），避免用力擤鼻；口腔護理后檢查白膜變化（張師傅第5天白膜消失，排除真菌感染）。（六）感染預防——2周目標：無新發(fā)感染（體溫＜38℃，白細胞＜10×10?/L）06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理GPA的“狠”，在于它像“多線作戰(zhàn)”——肺出血、腎衰、感染、神經系統(tǒng)損傷……任何一個并發(fā)癥都可能成為壓垮患者的“最后一根稻草”。我們的護理重點，是“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。肺出血加重觀察要點：突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、咯血增多（＞100ml/次）、血氧驟降、心率＞120次/分；肺部聽診濕啰音范圍擴大。護理措施：立即取患側臥位（減少血液波及健肺），高流量吸氧（6-8L/min）；建立兩條靜脈通路（一條擴容，一條止血）；準備輸血（張師傅血紅蛋白降至70g/L時，輸注紅細胞2U）。急性腎損傷進展觀察要點：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（無尿）；血肌酐＞442μmol/L（AKIⅢ期）；出現(xiàn)惡心、嘔吐（尿毒癥毒素蓄積）、意識模糊（腎性腦病）。護理措施：嚴格限制入量（前1日尿量+300ml）；監(jiān)測血電解質（尤其是高鉀血癥，表現(xiàn)為心率減慢、心電圖T波高尖）；若藥物無法控制，及時聯(lián)系血液凈化（張師傅第7天血肌酐356μmol/L，開始床旁血濾CRRT）。機會性感染（如肺孢子菌肺炎）觀察要點：激素+免疫抑制劑治療2周后，若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、干咳加重、血氧下降，需警惕；痰涂片找卡氏肺孢子菌（張師傅治療第10天痰檢陰性，排除）。護理措施：預防性使用復方磺胺甲噁唑（張師傅每日2片）；加強營養(yǎng)（補充蛋白質、維生素C）；避免與感染患者同病房。07健康教育健康教育急危重癥期的健康教育不是“說教”，而是“按需輸出”——患者能聽進去多少，就講多少。張師傅病情穩(wěn)定后（入院第14天，咯血停止，血肌酐降至180μmol/L），我們分階段開展教育。住院期教育（重點：配合治療）1用藥指導：“激素要按時吃，不能突然停，否則病情會‘反彈’；環(huán)磷酰胺可能會讓你脫發(fā)（張師傅摸了摸頭發(fā)笑：‘掉就掉吧，命重要’），但我們會監(jiān)測白細胞（每周查血），低了就停藥?！?癥狀監(jiān)測：“如果出現(xiàn)喉嚨痛加重、痰中帶血、尿量減少（＜500ml/天），一定要馬上告訴我們?！?生活習慣：“用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻子（張師傅點頭：‘我老伴已經把指甲剪了’）；吃飯溫涼軟食（如粥、面條），別吃辣的?！背鲈呵敖逃ㄖ攸c：長期管理）復診計劃：“出院后2周復查ANCA、血常規(guī)、腎功能；每月查肺部CT；有條件的話，裝個家庭血氧儀（示范使用方法），血氧＜93%就來醫(yī)院?！鳖A防復發(fā)：“避免感冒（戴口罩、少去人多的地方）；戒煙（張師傅：‘我本來就不抽’）；別自己亂吃藥（尤其是退燒藥，可能傷腎）?！毙睦碇С郑骸斑@病像‘慢性病’，控制好了能正常生活。社區(qū)有血管炎患者群（分享群二維碼），可以和病友交流，但別信偏方！”08總結總結回顧張師傅的護理過程，我最深的體會是：GPA的急危重癥護理，是“技術+溫度”的雙重考驗。我們不僅要掌握氧療參數(shù)調節(jié)、CRRT護理等“硬技能”，更要學會用“軟語言”安撫患者——那句“您兒子昨天打電話說等您出院教他修自行車”，比任何鎮(zhèn)痛藥都更能緩解他的焦慮?，F(xiàn)在