2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥踝關(guān)節(jié)骨折護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的護(hù)士站，我望著走廊盡頭正在等待手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者，他蜷縮在推床上，眉頭緊蹙，傷腿因腫脹而高高墊起。這樣的場景，我在過去十年的急危重癥護(hù)理中見過太多次——踝關(guān)節(jié)，這個(gè)看似“脆弱”卻承載著人體全部重量的關(guān)節(jié)，一旦因高能量損傷（如車禍、高處墜落）發(fā)生骨折，往往伴隨著復(fù)雜的軟組織損傷、神經(jīng)血管累及甚至多器官合并傷。2025年的今天，隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)骨折的急危重癥病例仍呈上升趨勢，而“急”與“重”的特性，對護(hù)理提出了更高要求：既要快速響應(yīng)創(chuàng)傷急救，又要精準(zhǔn)預(yù)判并發(fā)癥；既要關(guān)注軀體功能恢復(fù)，更要重視患者的心理重建。作為臨床一線的護(hù)理工作者，我深知：踝關(guān)節(jié)骨折絕非“打石膏、等愈合”這么簡單。它涉及解剖復(fù)位的精準(zhǔn)性、軟組織的保護(hù)、早期康復(fù)的介入時(shí)機(jī)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生、康復(fù)師緊密協(xié)作。今天，我將結(jié)合近期經(jīng)手的一例急危重癥踝關(guān)節(jié)骨折病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，與大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)與心得。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科室收治了一位38歲的男性患者王某某。他是在下班途中遭遇車禍，被小轎車側(cè)面撞擊右下肢，傷后即刻感右踝劇烈疼痛、無法站立，傷肢迅速腫脹變形。120接診時(shí)，患者意識清醒，但面色蒼白、冷汗淋漓，主訴“右踝像被刀割一樣疼”，疼痛視覺模擬評分（VAS）9分。急診查體：右踝明顯腫脹，局部皮膚張力高，可見散在瘀斑，外踝處可觸及骨擦感，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)完全受限；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)100次/分，右側(cè)85次/分），足趾皮膚溫度較左側(cè)低2℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒（正?！?秒）；雙下肢對比，右小腿周徑較左側(cè)粗4cm（膝下10cm處測量）。X線提示：右三踝骨折（內(nèi)踝、外踝、后踝均見骨折線），外踝骨折端移位2cm，后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面約30%；CT三維重建進(jìn)一步顯示下脛腓聯(lián)合分離。病例介紹患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏。入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（應(yīng)激性升高），D-二聚體0.8mg/L（輕度升高）；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常。考慮到骨折移位明顯、關(guān)節(jié)面受累且存在下肢血運(yùn)障礙風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生立即啟動(dòng)急診手術(shù)流程，傷后4小時(shí)在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+下脛腓聯(lián)合螺釘固定術(shù)”，術(shù)中見外踝骨折為粉碎性，后踝骨折塊嵌入關(guān)節(jié)腔，予以復(fù)位后分別以空心釘、鋼板固定，下脛腓聯(lián)合以2枚螺釘固定。術(shù)后患者安返病房，轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位急危重癥踝關(guān)節(jié)骨折患者，護(hù)理評估必須“快而全”。從入院到術(shù)后，我始終遵循“整體-局部-心理”的評估邏輯，分階段動(dòng)態(tài)觀察。入院時(shí)（術(shù)前）評估生命體征與全身狀態(tài)：血壓135/85mmHg（應(yīng)激性升高），心率110次/分（疼痛與緊張所致），呼吸20次/分，體溫36.8℃；無頭痛、胸痛等其他部位不適主訴，初步排除顱腦、胸腹腔合并傷。局部傷情：除前文提到的腫脹、畸形、血運(yùn)異常外，重點(diǎn)關(guān)注軟組織情況——皮膚無開放性傷口（閉合性骨折），但張力性水皰已開始形成（外踝上方2cm處可見2個(gè)直徑0.5cm水皰），提示軟組織損傷嚴(yán)重，需警惕骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)。疼痛評估：VAS評分9分（靜息痛），患者自述“不敢動(dòng)，連被子碰一下都疼”，屬于重度疼痛，需緊急干預(yù)。心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“會不會殘疾？”“多久能走路？”，說話時(shí)手指用力攥住床單，可見明顯焦慮（漢密爾頓焦慮量表評分18分，中度焦慮）。術(shù)后24小時(shí)評估手術(shù)切口：右踝前外側(cè)、內(nèi)側(cè)各有一縱行切口，長度分別為8cm、6cm，敷料干燥，無滲血滲液；周圍皮膚稍紅腫（術(shù)后正常反應(yīng)），無皮下積血?；贾\(yùn)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)至左側(cè)一致（100次/分），足趾皮膚溫度較左側(cè)低1℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正常），說明術(shù)中血運(yùn)重建有效。腫脹程度：膝下10cm周徑較術(shù)前縮小1cm（72小時(shí)內(nèi)仍處于腫脹高峰期），但張力性水皰未新增，原有水皰無破潰。疼痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2μg/ml，背景劑量2ml/h），VAS評分降至3-4分（活動(dòng)時(shí)4分，靜息時(shí)3分），患者表示“能忍受，比術(shù)前好太多”。并發(fā)癥預(yù)警：D-二聚體升至1.2mg/L（術(shù)后應(yīng)激），需警惕深靜脈血栓（DVT）；體溫37.5℃（吸收熱），無寒戰(zhàn)、切口紅腫熱痛，暫不考慮感染。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的重點(diǎn)：1急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分術(shù)前9分，術(shù)后3-4分）。2軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛及患肢制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：患者無法自主移動(dòng)患肢，依賴他人協(xié)助翻身）。3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患肢腫脹、張力性水皰及長期臥床壓迫有關(guān)（依據(jù)：已出現(xiàn)張力性水皰，皮膚張力高）。4潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）：與術(shù)后制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)及血管損傷有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高，患肢腫脹）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、手術(shù)效果及康復(fù)時(shí)間有關(guān)（依據(jù)：漢密爾頓焦慮量表評分18分，反復(fù)詢問預(yù)后問題）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“控制疼痛-保護(hù)組織-預(yù)防并發(fā)癥-促進(jìn)康復(fù)”。1.急性疼痛：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)VAS≤3分，48小時(shí)內(nèi)≤2分藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整背景劑量（本例患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，維持原劑量）；疼痛加劇時(shí)（如翻身、換藥），提前30分鐘給予口服塞來昔布200mg（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激）。非藥物鎮(zhèn)痛：采用“冷敷+分散注意力”組合——術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)用冰袋（包裹毛巾）冷敷切口周圍（避開水皰）15分鐘，降低局部代謝率、減輕腫脹；患者清醒時(shí)，通過播放輕音樂、引導(dǎo)回憶愉快經(jīng)歷（如孩子的趣事）轉(zhuǎn)移疼痛注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施2.軀體活動(dòng)障礙：目標(biāo)術(shù)后3天內(nèi)完成床上自主翻身，7天內(nèi)借助助行器短距離站立體位管理：術(shù)后患肢抬高（高于心臟20cm），使用梯形枕固定，避免足下垂；每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（保持患肢與軀干同一平面），防止壓瘡?fù)瑫r(shí)促進(jìn)血液循環(huán)。早期康復(fù)介入：術(shù)后6小時(shí)（麻醉清醒后）即指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”——用力背伸（勾腳）至極限保持5秒，再跖屈（繃腳）至極限保持5秒，每組10次，每小時(shí)1組；術(shù)后24小時(shí)增加“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿肌肉，保持10秒，放松，每組15次，每日3組），預(yù)防肌肉萎縮。皮膚完整性：目標(biāo)住院期間無皮膚破潰、壓瘡發(fā)生水皰護(hù)理：對已形成的張力性水皰，用無菌注射器低位抽吸液體（保留皰皮），覆蓋無菌透明敷料（如3MTegaderm），每日觀察滲液情況；避免摩擦水皰部位（更換床單時(shí)托舉患肢，而非拖拽）。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)檢查骶尾部、足跟等骨突處皮膚（本例患者足跟因腫脹未直接受壓，重點(diǎn)觀察骶尾部）；翻身時(shí)用軟枕墊于兩腿之間，避免患肢受壓。4.潛在DVT：目標(biāo)住院期間無DVT發(fā)生（下肢周徑差＜2cm，無腫脹、疼痛、皮溫升高）機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即刻使用間歇性氣壓治療儀（IPC），每日2次，每次30分鐘，從足部向大腿循序加壓；指導(dǎo)患者穿梯度壓力襪（膝下型，壓力20-30mmHg）。皮膚完整性：目標(biāo)住院期間無皮膚破潰、壓瘡發(fā)生藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)（無出血傾向）開始皮下注射低分子肝素鈉4000IU，每日1次；監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第3天降至0.9mg/L）、凝血功能（INR維持1.0-1.5）。5.焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)漢密爾頓焦慮量表評分≤14分（輕度焦慮）信息支持：用通俗語言向患者解釋手術(shù)效果（“醫(yī)生已經(jīng)把錯(cuò)位的骨頭復(fù)位并固定，就像給骨折處上了‘小鋼板’，只要配合康復(fù)，走路沒問題”），展示同類患者康復(fù)案例（術(shù)后3個(gè)月正常行走的照片）。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出5分鐘傾聽患者訴求（他最擔(dān)心的是“不能工作影響家庭收入”），聯(lián)系其家屬參與護(hù)理（妻子每日陪床，我們指導(dǎo)她為患者按摩未受傷的下肢），讓患者感受到社會支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥多樣，其中最威脅患者康復(fù)的是DVT、切口感染和關(guān)節(jié)僵硬，需重點(diǎn)監(jiān)測。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：每日測量雙下肢膝下10cm、膝上15cm周徑（本例患者術(shù)后第2天右小腿周徑較左粗2cm，第3天恢復(fù)至1cm）；觸診患肢是否有“股三角區(qū)壓痛”（大腿根部內(nèi)側(cè)）、腓腸肌壓痛（小腿后方）；觀察皮膚顏色（是否發(fā)紺）、皮溫（是否升高）。應(yīng)急處理：若發(fā)現(xiàn)周徑差＞2cm且伴疼痛，立即通知醫(yī)生，暫停IPC治療（避免血栓脫落），患肢制動(dòng)（禁止按摩、熱敷），急查下肢血管超聲；確診后遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案（如改用普通肝素靜脈泵入）。切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后每日查看切口2次，注意有無滲液、紅腫、皮溫升高（正常切口周圍紅腫范圍≤2cm）；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)≤38.5℃為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃伴寒戰(zhàn)需警惕感染）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作換藥（本例患者術(shù)后第3天首次換藥，切口無滲液，僅周圍輕度紅腫，予碘伏消毒后覆蓋無菌敷料）；指導(dǎo)患者避免抓撓切口，出汗時(shí)及時(shí)擦干周圍皮膚（用無菌棉簽輕拭）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后1周開始評估踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈角度），與健側(cè)對比；患者主訴“活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)緊”為早期信號。干預(yù)措施：術(shù)后7天（切口愈合良好）開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練——護(hù)士一手固定小腿，一手握住足跟，緩慢推動(dòng)踝關(guān)節(jié)做背伸、跖屈動(dòng)作（范圍從30開始，每日增加5），每次10分鐘，每日2次；術(shù)后2周引入CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），起始角度0-30，每日增加5，防止關(guān)節(jié)粘連。07健康教育健康教育健康教育是連接院內(nèi)護(hù)理與院外康復(fù)的關(guān)鍵，需分階段、個(gè)性化指導(dǎo)。1.術(shù)后1-2周（住院期）飲食：強(qiáng)調(diào)“高鈣、高蛋白、高纖維”——每日攝入牛奶500ml、雞蛋2個(gè)、瘦肉150g，多吃綠葉蔬菜（如菠菜、西蘭花）預(yù)防便秘（長期臥床易便秘，而用力排便會增加下肢靜脈壓力）?；顒?dòng)：嚴(yán)格遵循“三不”原則——不自行下地負(fù)重、不盤腿坐（避免內(nèi)固定移位）、不驟然扭轉(zhuǎn)患肢；繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日6組，每組20次）、股四頭肌收縮訓(xùn)練（每日4組，每組20次）。用藥：指導(dǎo)低分子肝素的注射方法（腹部皮下注射，避開臍周5cm）、塞來昔布的服用時(shí)間（餐后，避免空腹刺激胃），強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”。健康教育2.術(shù)后3-6周（居家期）負(fù)重指導(dǎo)：術(shù)后6周復(fù)查X線（本例患者術(shù)后6周X線顯示骨折線模糊，有骨痂形成），在醫(yī)生允許下開始部分負(fù)重（從1/4體重開始，逐步增加），使用雙拐輔助（健側(cè)先邁，患肢跟隨）。腫脹管理：白天活動(dòng)后若出現(xiàn)足背腫脹，夜間需抬高患肢（用2-3個(gè)枕頭墊高）；避免長時(shí)間下垂（如久坐打麻將），每1小時(shí)活動(dòng)未受傷的下肢促進(jìn)血液循環(huán)。復(fù)診提醒：明確告知“術(shù)后1、3、6個(gè)月必須復(fù)查X線”，若出現(xiàn)“切口紅腫滲液、患肢突發(fā)腫脹疼痛、發(fā)熱”需立即就診。健康教育3.術(shù)后3個(gè)月（康復(fù)期）功能鍛煉：逐漸過渡到主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（如踮腳尖、上下樓梯），可借助平衡墊訓(xùn)練本體感覺（單腳站立，每次30秒，每日5組）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）至術(shù)后6個(gè)月。心理調(diào)適：鼓勵(lì)患者回歸社會（本例患者術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)辦公室工作），提醒家屬“多給予肯定，避免催促康復(fù)進(jìn)度”。08總結(jié)總結(jié)回想起王某某出院時(shí)的場景：他扶著助行器站在護(hù)士站，笑著說“沒想到恢復(fù)得這么快，下個(gè)月就能上班了”。那一刻，我深刻體會到急危重癥踝關(guān)節(jié)骨折護(hù)理的意義——它不僅是技術(shù)的較量（如疼痛管理、DVT預(yù)防），更是人文的傳遞（如焦慮安撫、康復(fù)信心建立）。從急診接診