一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥指間關(guān)節(jié)脫位護理課件01前言前言作為急診科工作近十年的護理人員，我對“指間關(guān)節(jié)脫位”這類看似“小傷”卻可能引發(fā)嚴重后果的急癥并不陌生。在臨床中，我們常遇到這樣的場景：年輕的籃球愛好者搶籃板時手指被戳傷，中老年主婦提重物時手指突然“別了勁兒”，甚至兒童玩耍時被同伴牽拉手指……這些看似普通的日常動作，都可能導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)脫位——一種發(fā)病率占手部損傷10%-15%的急癥。指間關(guān)節(jié)是人體最靈活的小關(guān)節(jié)之一，由近節(jié)指骨遠端與中節(jié)指骨近端（近側(cè)指間關(guān)節(jié)）或中節(jié)指骨遠端與遠節(jié)指骨近端（遠側(cè)指間關(guān)節(jié)）構(gòu)成，其穩(wěn)定性依賴關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶和伸屈肌腱的協(xié)同作用。一旦脫位，關(guān)節(jié)面失去正常對合，不僅會引發(fā)劇烈疼痛、腫脹、畸形，若處理不當（如自行復(fù)位或延誤治療），還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至影響手部精細功能——對于依賴手部勞動的患者（如手工藝人、教師、外科醫(yī)生）而言，這可能是“職業(yè)性打擊”。前言護理在指間關(guān)節(jié)脫位的全程管理中至關(guān)重要。從急診接診時的快速評估，到復(fù)位后的制動與康復(fù)，再到出院后的功能鍛煉指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員以“精準、細致、人性化”的思維介入。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類急癥的護理經(jīng)驗與思考。02病例介紹病例介紹去年冬天的一個夜班，急診室推進來一位42歲的男性患者王先生。他是一名裝修工人，主訴“右手示指疼痛、畸形2小時”。據(jù)他描述，當時正用右手固定天花板的石膏板，左手錘子意外砸到右手示指末節(jié)，手指瞬間“像被掰折了一樣”，疼痛劇烈，無法活動。接診時，我觀察到他右手示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）明顯向背側(cè)脫位，中節(jié)指骨近端向后上方翹起，局部腫脹顯著，皮膚張力高，呈青紫色；患者自行用另一只手托住傷指，表情痛苦，頻繁深呼吸緩解疼痛。觸診發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)處壓痛（+++），被動活動時患者因劇痛抗拒；指尖皮膚溫度略低，毛細血管再充盈時間3秒（正?！?秒），指腹感覺稍遲鈍——這些跡象提示可能存在血管神經(jīng)受壓。急查X線顯示：右手示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)完全脫位，無合并骨折；血常規(guī)、凝血功能未見異常。骨科醫(yī)生立即在局部麻醉下手法復(fù)位，復(fù)位后X線確認關(guān)節(jié)面恢復(fù)對合，予鋁制指托固定于功能位（屈曲20-30），并開具非甾體抗炎藥（NSAIDs）止痛。病例介紹“護士，這手指以后還能彎嗎？我明天還要干活啊！”復(fù)位后，王先生攥著我的袖子急切詢問。他布滿老繭的手掌微微發(fā)抖，眼神里既有對疼痛的恐懼，更有對“耽誤工作”的焦慮——這正是基層勞動者的典型心理，也為后續(xù)護理提供了關(guān)鍵線索。03護理評估護理評估針對王先生的情況，我們從“生理-心理-社會”多維度展開評估，核心目標是識別當前問題、預(yù)判潛在風險、制定個性化方案。生理評估（重點）局部表現(xiàn)：復(fù)位后關(guān)節(jié)無明顯畸形，腫脹仍存在（周徑較健側(cè)增粗1.5cm），皮膚顏色由青紫轉(zhuǎn)為淡紅，皮溫回升（與健側(cè)接近），毛細血管再充盈時間2秒，指腹感覺恢復(fù)（輕觸可感知）。觸診關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：向兩側(cè)推擠中節(jié)指骨，無明顯側(cè)方活動（側(cè)副韌帶未完全斷裂）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者主訴靜息痛3分（可耐受），活動痛7分（需干預(yù)）；疼痛性質(zhì)為“脹痛+針刺感”，定位明確（關(guān)節(jié)周圍）。功能障礙：主動活動范圍（AROM）：示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)僅能微動（<5），遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）活動正常；被動活動（PROM）時患者因疼痛抗拒，需逐步引導(dǎo)。心理評估王先生文化程度不高，對“關(guān)節(jié)脫位”認知僅停留在“骨頭錯位”層面，擔心“復(fù)位后沒養(yǎng)好會殘廢”；因是家庭主要經(jīng)濟來源（妻子無固定工作，孩子讀高中），反復(fù)詢問“多久能干活”，焦慮評分（GAD-7）6分（輕度焦慮）。社會支持家屬（妻子）陪同就診，表現(xiàn)出緊張但配合，能協(xié)助記錄用藥時間、觀察傷指變化；居住環(huán)境為出租屋，無電梯（需爬3樓），日常需自行做飯、洗衣，可能影響傷指制動。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)制動、疼痛及恐懼活動有關(guān)（依據(jù)：AROM受限，患者因疼痛抗拒被動活動）。03焦慮：與擔心預(yù)后及影響工作有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分6分，反復(fù)詢問“何時能干活”）。05急性疼痛：與關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的軟組織損傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：NRS評分3-7分，患者主訴脹痛、針刺感）。02潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬/創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：與制動時間過長、康復(fù)鍛煉延遲有關(guān)（依據(jù)：指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)精細，易因粘連導(dǎo)致活動度下降）。04知識缺乏（特定）：缺乏指間關(guān)節(jié)脫位后制動、康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者對“功能位固定”“早期鍛煉”無認知）。0605護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-中期-長期”分層目標，并通過“醫(yī)護-患者-家屬”三方協(xié)作落實措施。目標1：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分（靜息），48小時內(nèi)≤2分措施：物理干預(yù)：復(fù)位后24小時內(nèi)予冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），減輕腫脹與炎癥；24小時后改為熱敷（40℃溫水袋）促進血液循環(huán)。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服，觀察用藥后30分鐘疼痛變化（患者反饋1小時后疼痛降至2分）；避免使用阿片類藥物（防止掩蓋神經(jīng)血管損傷癥狀）。體位管理：指導(dǎo)患者抬高患手（高于心臟水平），用三角巾懸吊于胸前，減少靜脈回流阻力。護理目標與措施目標2：72小時內(nèi)被動活動度（PROM）達健側(cè)60%，2周內(nèi)主動活動度（AROM）達健側(cè)80%措施：制動管理：強調(diào)“功能性固定”的重要性——鋁制指托需覆蓋近側(cè)指間關(guān)節(jié)及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（避免僅固定脫位關(guān)節(jié)導(dǎo)致代償性活動），每日松解2次（每次5分鐘），檢查皮膚有無壓紅（王先生第3天發(fā)現(xiàn)指托邊緣壓痕，及時調(diào)整松緊度）。漸進式鍛煉：復(fù)位后48小時（腫脹緩解期）開始指導(dǎo)“肌肉等長收縮訓練”（患者主動收縮示指屈、伸肌腱，不引起關(guān)節(jié)活動）；72小時后在無痛范圍內(nèi)進行“被動關(guān)節(jié)松動”（護理人員一手固定近節(jié)指骨，另一手輕推中節(jié)指骨做小幅度屈伸，每次5組，每日3次）；1周后過渡到“主動輔助訓練”（用健手輔助患指完成屈伸動作）。護理目標與措施目標3：住院期間（5天）未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬/創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎措施：動態(tài)評估：每日測量關(guān)節(jié)周徑（腫脹消退情況）、觸診關(guān)節(jié)周圍軟組織彈性（有無硬結(jié)）；復(fù)查X線（復(fù)位后3天）確認無再脫位。健康教育：向患者及家屬演示“正確的手指擺放姿勢”（避免長時間下垂或過度屈曲），強調(diào)“制動≠完全不動”——需在保護下進行低強度活動，防止關(guān)節(jié)囊粘連。目標4：3天內(nèi)焦慮評分≤3分措施：認知干預(yù)：用簡易圖示解釋“關(guān)節(jié)脫位-復(fù)位-康復(fù)”的病理生理過程，說明“早期規(guī)范治療可恢復(fù)90%以上功能”（結(jié)合同類患者康復(fù)案例）；明確告知“2周內(nèi)避免負重，4周后可逐步恢復(fù)輕體力勞動”，緩解“耽誤工作”的擔憂。護理目標與措施情感支持：鼓勵患者表達情緒（他坦言“全家靠我打工，歇一天就少200塊”），回應(yīng)“我們會幫您制定最省時的康復(fù)計劃”，并聯(lián)系社區(qū)護士對接出院后隨訪（減輕對“無人指導(dǎo)”的焦慮）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理指間關(guān)節(jié)脫位雖“小”，但并發(fā)癥可能影響終身功能，需重點關(guān)注以下風險：關(guān)節(jié)再脫位觀察：復(fù)位后3天內(nèi)是高發(fā)期，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)再次畸形、疼痛加劇、X線顯示關(guān)節(jié)面分離。護理：指導(dǎo)患者避免傷指“對抗性動作”（如提重物、掰手腕）；睡眠時用軟枕墊高患手，防止無意識抓握被子導(dǎo)致脫位；若發(fā)生再脫位，立即制動并聯(lián)系醫(yī)生（王先生住院期間未發(fā)生）。關(guān)節(jié)僵硬觀察：2周后若主動活動度仍<健側(cè)50%、關(guān)節(jié)周圍軟組織變硬（觸診如“橡皮筋緊繃感”），提示粘連。護理：早期介入康復(fù)（如前所述）；若已發(fā)生僵硬，可配合熱敷+關(guān)節(jié)松動術(shù)（由康復(fù)治療師操作），必要時予小劑量糖皮質(zhì)激素局部封閉（需醫(yī)生評估）。血管神經(jīng)損傷觀察：復(fù)位后需持續(xù)監(jiān)測“5P征”——疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）、無脈（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）。王先生復(fù)位后曾出現(xiàn)短暫皮溫降低（3秒毛細血管再充盈），經(jīng)抬高患手后30分鐘恢復(fù)，未進展為損傷。護理：每2小時檢查1次血運（皮膚顏色、溫度、毛細血管再充盈）及感覺（輕觸、針刺覺）；告知患者“若指尖持續(xù)發(fā)白/麻木，立即呼叫”。07健康教育健康教育健康教育需貫穿“急性期-恢復(fù)期-出院后”全程，重點是“教會患者做自己的護士”。急性期（復(fù)位后1周）核心內(nèi)容：制動的“度”——“固定但不僵硬”。01示范指托的正確佩戴（覆蓋范圍、松緊度：能插入1根手指為宜），強調(diào)“睡覺也要戴，避免側(cè)睡壓到患指”。02指導(dǎo)冷敷/熱敷的時間與方法（避免凍傷/燙傷），解釋“腫脹消退前鍛煉要‘輕’，以肌肉收縮為主”。03恢復(fù)期（2-4周）核心內(nèi)容：“動”與“護”的平衡。發(fā)放《指間關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉手冊》（附圖示：從被動松動到主動抓握的7個動作），要求每日記錄鍛煉時間與感受（王先生出院后每周拍照反饋關(guān)節(jié)活動度）。強調(diào)“疼痛是信號”——鍛煉后若疼痛持續(xù)超過1小時，需減少強度；若出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響/交鎖（卡住感），立即復(fù)診。3.出院后（1-3個月）核心內(nèi)容：功能強化與職業(yè)防護。指導(dǎo)使用握力球（從軟質(zhì)開始，逐步增加硬度）進行抗阻訓練，目標3個月內(nèi)握力恢復(fù)至健側(cè)90%。針對裝修工人的職業(yè)特點，建議佩戴分指防護手套（避免再次戳傷），工作中避免“單指用力”（如單手拎重物），必要時更換工具（用雙手操作的電動螺絲刀替代手動）。08總結(jié)總結(jié)回想起王先生出院時的場景——他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能自己拿筷子吃飯了，上周試著擰螺絲也不疼！”那一刻，我深刻體會到：指間關(guān)節(jié)脫位的護理，不僅是技術(shù)的較量，更是“理解患者需求”的人文實踐。從急診的快速評估到康復(fù)期的精準指導(dǎo)，從緩解疼痛到化解焦慮，護理的每一步都需要“既見病，更見人”。我們既要掌握關(guān)節(jié)解剖、康復(fù)訓練的專業(yè)知識，也要學會用患者能理解的語言傳遞信息；既要關(guān)注“關(guān)節(jié)活動度”的客觀指標，也要重視“能否