安寧療護(hù)核心技術(shù)溝通技巧案例應(yīng)用分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我深刻體會(huì)到：疾病終末期患者的需求，早已超越了“治愈”的范疇——他們更需要被“看見”，被理解，被溫柔地接住所有恐懼與遺憾。而連接這一切的核心紐帶，正是“溝通”。在安寧療護(hù)領(lǐng)域，技術(shù)操作（如疼痛管理、癥狀控制）固然重要，但溝通技巧才是打開患者心門的鑰匙。我曾見過因一次不當(dāng)溝通而封閉心扉的老人，也見證過通過共情對(duì)話讓患者平靜說(shuō)出“我想回家”的瞬間。這些經(jīng)歷讓我堅(jiān)信：沒有“標(biāo)準(zhǔn)化”的溝通模板，只有“個(gè)體化”的情感共鳴。今天，我想以去年經(jīng)手的一位晚期肺癌患者的案例為線索，結(jié)合具體場(chǎng)景，和大家分享安寧療護(hù)中溝通技巧的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了68歲的李淑蘭阿姨（化名）。她是退休教師，確診肺腺癌IV期1年，經(jīng)歷過3次化療、1次靶向治療，因耐藥后病情進(jìn)展，腫瘤轉(zhuǎn)移至胸椎、肝臟，伴重度骨痛。入院時(shí)主訴：“胸口像壓著塊大石頭，后背疼得睡不著，吃了止疼藥也只能撐2小時(shí)?！钡谝淮我娎畎⒁蹋榭s在病床上，灰白的頭發(fā)亂蓬蓬的，右手緊緊攥著床單——那是疼痛時(shí)的習(xí)慣性動(dòng)作。她的老伴張叔（70歲，退休工人）坐在床尾，手里捏著皺巴巴的檢查單，反復(fù)問我：“護(hù)士，能不能再加止疼藥？她疼得直哭，我看著心都碎了?！迸畠盒垼?5歲，外企職員）站在窗邊，背對(duì)著我們，我能看見她肩膀微微發(fā)抖——后來(lái)才知道，她剛病例介紹請(qǐng)了長(zhǎng)假?gòu)纳虾Ｚs回來(lái)，這是母女倆半年來(lái)第一次見面。李阿姨入院時(shí)的簡(jiǎn)明評(píng)估：數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）8分（靜息時(shí)6分，活動(dòng)時(shí)8分）；KPS評(píng)分40分（生活大部分不能自理）；焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分65分（中度焦慮）；主訴“活著沒盼頭，不想拖累家人”。這個(gè)家庭的“痛”，遠(yuǎn)不止于身體——李阿姨和女兒因“是否繼續(xù)治療”有過激烈爭(zhēng)吵，張叔自責(zé)“沒照顧好老伴”，小張則陷入“放棄治療是否不孝”的愧疚中。而所有矛盾的核心，都需要通過溝通去梳理、化解。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨一家，我們的護(hù)理評(píng)估沒有停留在“疼痛評(píng)分”“生命體征”等客觀指標(biāo)上，而是采用了“生物-心理-社會(huì)”全維度評(píng)估模式。生理評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注癥狀控制：除了骨痛（胸椎轉(zhuǎn)移灶壓迫神經(jīng)），李阿姨還有夜間陣發(fā)性呼吸困難（腫瘤侵犯胸膜）、食欲減退（體重3個(gè)月下降10kg）、便秘（3天未排便）。這些生理不適直接影響她的情緒狀態(tài)，也成為溝通中的“阻礙”——疼痛劇烈時(shí)，她根本無(wú)法集中精力表達(dá)內(nèi)心需求。心理評(píng)估通過觀察、訪談和量表測(cè)評(píng)，我們發(fā)現(xiàn)李阿姨的心理狀態(tài)呈現(xiàn)“矛盾性”：一方面，她反復(fù)說(shuō)“不想治了，讓我舒服點(diǎn)就行”；另一方面，又會(huì)在深夜小聲問張叔：“今天小張?jiān)趺礇]來(lái)看我？”這提示她內(nèi)心有未完成的情感聯(lián)結(jié)需求。小張的焦慮則更外顯——她總在病房外打電話安排工作，卻不肯進(jìn)病房超過10分鐘，這是典型的“逃避型應(yīng)對(duì)”。社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭，夫妻關(guān)系融洽，女兒是獨(dú)女，經(jīng)濟(jì)狀況中等（張叔有退休金，小張收入穩(wěn)定）。但溝通模式存在“斷層”：李阿姨習(xí)慣“報(bào)喜不報(bào)憂”，張叔只會(huì)說(shuō)“聽醫(yī)生的”，小張則用“忙碌”掩蓋無(wú)力感。這種“沉默的愛”反而加劇了彼此的誤解。靈性需求評(píng)估李阿姨是基督徒，床頭一直放著《圣經(jīng)》。她曾小聲說(shuō)：“我不怕死，就是怕孩子們記恨我‘放棄治療’?！边@提示她需要“被寬恕”和“寬恕自己”的心理支持。評(píng)估小結(jié)：李阿姨的核心需求是“控制疼痛+修復(fù)家庭關(guān)系”；家屬的核心需求是“明確如何支持患者+減少愧疚感”；而連接這一切的關(guān)鍵，是通過有效溝通打破“沉默的壁壘”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：慢性疼痛（與腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)有關(guān)）：NRS評(píng)分≥6分，影響睡眠及生活質(zhì)量。焦慮（與疾病進(jìn)展、家庭溝通障礙有關(guān)）：SAS標(biāo)準(zhǔn)分65分，表現(xiàn)為易激惹、回避對(duì)話。預(yù)感性悲哀（與感知生命即將終結(jié)有關(guān)）：主訴“活著沒盼頭”，對(duì)未來(lái)失去興趣。家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效（與成員間溝通模式不良有關(guān)）：家屬表現(xiàn)出矛盾、回避行為，未形成有效支持系統(tǒng)。便秘（與止痛藥物副作用、活動(dòng)減少有關(guān)）：3天未排便，伴腹脹不適。這些診斷中，“家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效”是最隱蔽卻最關(guān)鍵的——它像一根隱形的線，串起了疼痛管理效果不佳（家屬因焦慮催促加藥，忽視非藥物鎮(zhèn)痛）、焦慮加?。贤ú粫硨?dǎo)致誤解）等問題。而解決這一診斷的核心，正是溝通技巧的運(yùn)用。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將護(hù)理目標(biāo)分為“短期（1周）”和“長(zhǎng)期（至臨終）”，并圍繞“溝通”這一核心技術(shù)設(shè)計(jì)具體措施。短期目標(biāo)（1周）疼痛NRS評(píng)分≤4分（靜息時(shí)），提高睡眠質(zhì)量；建立患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的信任，愿意開放對(duì)話；緩解家屬焦慮，明確“支持患者”的具體方法。長(zhǎng)期目標(biāo)（至臨終）01患者能平靜表達(dá)內(nèi)心需求（如“想見老友”“想聽女兒說(shuō)童年”）；02家庭完成“情感告別”，減少后續(xù)創(chuàng)傷后應(yīng)激；03患者在臨終前感受到“被愛、被需要”，尊嚴(yán)感提升。具體措施（以溝通技巧為核心）建立信任：“慢慢來(lái)，我聽你說(shuō)”李阿姨第一次拒絕疼痛評(píng)估時(shí)，我沒有急著解釋“評(píng)分是為了調(diào)整用藥”，而是坐在床沿，輕輕握住她的手：“阿姨，我知道您現(xiàn)在疼得難受，可能不想說(shuō)話。但您愿意告訴我，這種疼像什么嗎？是像有人拿棍子敲后背，還是像被繩子勒著？”她愣了一下，說(shuō)：“像火燒，從骨頭里往外燒?！边@句話，成了我們溝通的突破口——她發(fā)現(xiàn)，我不是“只關(guān)心數(shù)字”的護(hù)士，而是“想理解她感受”的陪伴者。2.共情家屬：“你們的累，我都看見”小張第一次在樓梯間哭時(shí)，我遞了包紙巾，說(shuō)：“我明白，您請(qǐng)假回來(lái)已經(jīng)很不容易了，既要處理工作，又要面對(duì)媽媽生病，肯定分身乏術(shù)?！彼拗f(shuō)：“我不是不想陪她，我怕她怪我沒堅(jiān)持治療……”我回應(yīng)：“天下沒有不想陪媽媽的女兒，您的糾結(jié)，恰恰說(shuō)明您愛她。”這句話讓她放下了防御，后來(lái)主動(dòng)和我們討論“如何和媽媽聊過去的事”。具體措施（以溝通技巧為核心）結(jié)構(gòu)化對(duì)話：“給情緒一個(gè)出口”針對(duì)家庭溝通障礙，我們組織了2次“家庭會(huì)議”（經(jīng)患者同意）。第一次會(huì)議，我用“事實(shí)-感受-需求”的溝通模板引導(dǎo)：“張叔，您剛才說(shuō)‘我沒照顧好老伴’，這是您的感受嗎？那您希望阿姨知道什么？”張叔抹著眼淚說(shuō)：“我想讓她知道，這一年我寸步不離，真的盡力了?！崩畎⒁涛罩氖终f(shuō)：“我知道，你比我更累?！钡诙螘?huì)議，小張帶著相冊(cè)來(lái)，說(shuō)：“媽，我想和您說(shuō)說(shuō)我小時(shí)候您給我織毛衣的事……”李阿姨笑著流眼淚：“我都記著呢，你總嫌粉色太土……”具體措施（以溝通技巧為核心）癥狀管理中的溝通：“疼的時(shí)候，我們一起想辦法”調(diào)整止疼藥方案時(shí)，我沒有直接說(shuō)“現(xiàn)在給您換XX藥”，而是解釋：“阿姨，您現(xiàn)在吃的藥效果減弱了，就像手機(jī)電池老化，需要換塊新的。新藥起效更快，副作用我們會(huì)盯著，有不舒服您隨時(shí)告訴我，咱們一起調(diào)整?！边@種“伙伴式”溝通，讓她從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)參與”，依從性明顯提高。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理安寧療護(hù)中，并發(fā)癥不僅是生理問題，更可能成為情緒爆發(fā)的導(dǎo)火索。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥，并通過溝通提前干預(yù)。疼痛失控李阿姨曾因胸椎轉(zhuǎn)移灶水腫，疼痛突然加?。∟RS評(píng)分9分）。她哭著說(shuō)：“別管我了，就讓我疼死吧！”我一邊調(diào)整藥物（臨時(shí)追加即釋嗎啡），一邊握著她的手說(shuō)：“阿姨，這疼來(lái)得太突然，您肯定覺得撐不住了。但我們?cè)谶@兒，藥10分鐘就起效，我數(shù)著秒呢，咱們一起等，好不好？”這種“具象化陪伴”比“別著急”更有力量，她漸漸平靜下來(lái)，說(shuō)：“護(hù)士，你說(shuō)話算數(shù)，我信你?！北忝厥褂冒⑵愃幬锖?，李阿姨出現(xiàn)腹脹、排便困難。我沒有直接說(shuō)“要多吃蔬菜”，而是和她商量：“阿姨，咱們?cè)囋嚒亲影茨Σ佟?？我教您，您疼的時(shí)候讓張叔幫您揉，既能緩解脹感，又能促進(jìn)排便。要是實(shí)在難受，咱們就用點(diǎn)開塞露，別硬撐著。”這種“商量”的語(yǔ)氣，讓她更愿意配合。呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作時(shí)，李阿姨會(huì)抓住胸口的睡衣，眼神驚恐。我會(huì)半蹲著和她平視，用緩慢的語(yǔ)氣說(shuō)：“阿姨，我看到您呼吸有點(diǎn)急，咱們?cè)囍臀乙黄鸷粑鼩猓?秒），呼氣（6秒），對(duì)，就這樣，慢慢來(lái)。氧氣我調(diào)大了，您感覺有沒有好點(diǎn)？”這種“同步呼吸”的引導(dǎo)，比單純吸氧更能緩解她的恐慌。關(guān)鍵體會(huì)：并發(fā)癥護(hù)理中，溝通的核心是“傳遞掌控感”——讓患者和家屬知道“我們?cè)谟^察，我們有辦法，我們一起應(yīng)對(duì)”。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，對(duì)象不僅是患者，更是家屬。我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+家庭工作坊”的形式，重點(diǎn)傳遞以下內(nèi)容：癥狀自我管理技巧教張叔用“疼痛日記”記錄李阿姨的疼痛時(shí)間、程度、緩解方式；教小張用“溫水擦浴”緩解媽媽的潮熱；教他們識(shí)別“呼吸困難加重”的預(yù)警信號(hào)（如嘴唇發(fā)紺、呼吸頻率＞30次/分），并明確“何時(shí)需要叫醫(yī)生”。這些具體技能的傳授，讓家屬?gòu)摹盁o(wú)助旁觀者”變?yōu)椤坝行д兆o(hù)者”。心理調(diào)適方法針對(duì)小張的愧疚感，我們用“未完成事件清單”引導(dǎo)：“您可以和媽媽聊聊‘最遺憾的事’，也可以說(shuō)說(shuō)‘最感謝的事’，不一定非要‘解決’，說(shuō)出來(lái)本身就是治愈?！焙髞?lái)小張給媽媽寫了封信，讀的時(shí)候李阿姨說(shuō)：“傻閨女，我從來(lái)沒怪過你，你過得好，就是我最大的福氣。”臨終照護(hù)準(zhǔn)備李阿姨后期意識(shí)模糊時(shí)，我們和家屬討論“是否希望搶救”“希望在哪里離世”。張叔說(shuō)：“她老說(shuō)想回家，我們聽她的?！背鲈呵?，我們教家屬如何調(diào)整床墊軟硬度預(yù)防壓瘡、如何通過“握手法”判斷末梢循環(huán)，還留了24小時(shí)聯(lián)系電話：“有問題隨時(shí)打，我們一直都在?！弊钣|動(dòng)我的瞬間：出院那天，小張抱著我們送的“安寧包”（內(nèi)含止痛貼、護(hù)理手冊(cè)、舒緩音樂CD）說(shuō)：“以前總覺得安寧療護(hù)是‘放棄治療’，現(xiàn)在才明白，這是‘更有溫度的治療’。”08總結(jié)總結(jié)李阿姨最終在家中平靜離世，臨終前拉著張叔和小張的手說(shuō)：“我這輩子值了?！奔覍俸髞?lái)給我們寄了張卡片，寫著：“謝謝你們教會(huì)我們‘好好說(shuō)話，好好告別’?！边@段經(jīng)歷讓我更深切地理解：安寧療護(hù)的