安寧療護核心技術臨終關懷流程技巧應用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言清晨的陽光透過病房的紗窗灑在病歷本上，我合上筆帽，望著床旁心電監(jiān)護儀上平穩(wěn)卻微弱的曲線，耳邊又回想起三個月前初見老周時的場景——他蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，每一次呼吸都像是在與無形的重物較勁。作為從業(yè)十二年的安寧療護護士，我太清楚這種“生命末期的沉重”：不是疾病本身的兇猛，而是患者與家屬在“治療還是放棄”“痛苦還是體面”之間的掙扎，是對“好好告別”的渴望與無力。安寧療護不是“放棄治療”，而是“以患者為中心”的全人照護。它要求我們既要掌握疼痛管理、癥狀控制的核心技術，更要具備與患者共情、與家屬共擔的人文能力。今天，我想以老周（化名）的真實案例為線索，和大家分享一套從評估到干預、從技術到心靈的臨終關懷實踐流程，這是我在臨床中反復打磨的“技術手冊”，更是無數(shù)次握著患者的手、聽家屬哭訴后沉淀的“心靈指南”。02病例介紹病例介紹老周，68歲，退休教師，2022年確診胰腺癌晚期，經歷3次化療后因肝功能損傷停藥，2023年9月因“全身疼痛伴食欲減退1月，呼吸困難3天”轉入我院安寧療護病房。入院時，他體重較確診時下降18kg，BMI17.2，呈惡病質狀態(tài)；主訴上腹部持續(xù)性鈍痛（NRS7分），夜間加重，口服羥考酮緩釋片40mgbid效果不佳；伴有陣發(fā)性干咳、腹脹（腹圍92cm）、乏力（ECOG評分4分）；睡眠質量差（每日入睡＜3小時），常夜間獨自流淚；妻子王阿姨（65歲，家庭主婦）全程陪同，反復詢問“還能撐多久”“止痛藥會不會成癮”；兒子小周在外地工作，每周視頻一次，通話時老周總說“別擔心，我挺好”。入院第3天，老周主動告訴我：“護士，我知道治不好了，就是疼得睡不著，不想拖累老伴。”這句話像一把鑰匙，打開了我們后續(xù)照護的突破口——他需要的不僅是止痛，更是“有尊嚴地活著”的權利，是讓家人“安心放手”的勇氣。03護理評估護理評估面對老周這樣的終末期患者，我們的評估必須“立體”：不僅要關注生理癥狀，更要捕捉心理需求、家庭支持系統(tǒng)的動態(tài)，甚至患者的人生故事。我習慣用“4維度評估法”：生理評估——疼痛與癥狀的“精準畫像”疼痛評估：采用“PQRST”法（誘因、性質、部位、程度、持續(xù)時間）。老周的疼痛為上腹部持續(xù)性鈍痛，夜間平臥時加重（與腫瘤壓迫腹腔神經叢有關），活動后無緩解，NRS評分日間5-6分，夜間7-8分，伴隨惡心（VAS4分），屬于“爆發(fā)性疼痛合并神經病理性疼痛”。癥狀評估：腹脹（叩診鼓音，考慮腫瘤壓迫+低蛋白性腹水）、干咳（聽診雙肺底濕啰音，可能與肺轉移有關）、乏力（ECOG4分，完全臥床）、便秘（3日未排便，腹部可觸及條索狀糞塊）。功能狀態(tài)：Barthel指數(shù)20分（完全依賴），吞咽功能正常（能進食流質），皮膚情況（骶尾部Ⅰ期壓瘡，雙下肢輕度水腫）。心理社會評估——被“隱藏”的情感需求通過“開放式提問+觀察”，我們發(fā)現(xiàn)老周的心理狀態(tài)經歷了三個階段：確診初期的“否認”（“可能誤診了”）、治療無效后的“憤怒”（“為什么是我”），轉入安寧療護后的“抑郁”（“活著沒意思”）。但更深層的，是他對“未完成事件”的遺憾——沒見到剛滿月的孫女，沒和老伴去拍金婚照，沒把攢了一輩子的教學筆記整理完。王阿姨的焦慮則體現(xiàn)在“過度干預”：總試圖喂老周吃他根本咽不下的雞湯，偷偷減少止痛藥劑量（怕成癮），半夜坐在床邊盯著老周的呼吸。小周的“遠程愧疚”更明顯：視頻時強裝輕松，卻在電話里問我“我媽是不是瘦了？我爸是不是疼得厲害？”靈性需求評估——生命意義的“最后拼圖”老周是教師，一輩子“把學生當孩子”。我們在床邊放了他的舊教案、和學生的合影，他摸著照片說：“其實，我最想告訴孩子們，死亡沒什么可怕的，就像放學回家，只是換個地方。”這句話讓我們意識到：他需要的“告別”，不僅是和家人，更是和他熱愛的教育事業(yè)。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，我們整理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2慢性疼痛（重度）：與腫瘤浸潤腹腔神經叢、藥物劑量不足有關（目標：NRS≤3分，夜間無痛睡眠≥5小時）。3預感性悲哀：與疾病終末期、未完成事件有關（目標：患者表達3項以上積極回憶，家屬參與制定“告別計劃”）。4營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與腫瘤消耗、食欲減退有關（目標：每日攝入能量≥800kcal，體重穩(wěn)定）。5潛在并發(fā)癥：壓瘡進展、便秘加重、呼吸困難（目標：骶尾部皮膚無進一步損傷，48小時內排便，呼吸頻率≤24次/分）。6家庭應對無效：與家屬照護知識缺乏、情感支持不足有關（目標：家屬掌握基礎照護技能，每日共同參與照護≥1小時）。05護理目標與措施疼痛管理：從“滴定”到“全人干預”老周的疼痛是我們首先要攻克的“堡壘”。根據(jù)《癌痛診療規(guī)范》，我們調整了用藥方案：藥物干預：將羥考酮緩釋片加量至60mgbid（滴定后疼痛控制在NRS4分），同時加用加巴噴丁300mgtid（針對神經病理性疼痛），爆發(fā)痛時予即釋嗎啡10mg（24小時內使用＜3次）。非藥物干預：每天下午為老周做腹部熱療（40℃熱敷袋，每次20分鐘），配合穴位按摩（中脘、足三里）；夜間播放他喜歡的鋼琴曲（《月光》），我握著他的手教他做“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）。有天晚上他說：“護士，你按肚子的時候，我好像又回到了小時候，我媽給我揉肚子治肚子疼?！毙睦碚兆o：讓“遺憾”有處安放我們?yōu)槔现苤贫恕盎貞洴煼?未完成事件清單”：回憶箱：鼓勵王阿姨帶來老周的舊物——褪色的?；?、學生送的鋼筆、和老伴的定情信物。老周每天挑一件，講背后的故事，我們用手機錄下來，后來這些錄音成了小周最珍貴的“父親日記”。告別計劃：老周提出三個愿望：視頻見孫女（小周連夜趕回家，帶著孫女到床前）、和老伴拍一張“金婚手照”（我們借來白紗，在病房窗邊拍了一張——老周握著王阿姨的手，背后是秋日的陽光）、整理教學筆記（我們聯(lián)系了他的學生，由兩名年輕教師幫忙掃描存檔）。完成最后一個愿望時，老周說：“現(xiàn)在，我可以‘放學’了?！睜I養(yǎng)支持：“吃什么”不如“怎么吃”01考慮到老周的消化功能，我們放棄了“強行補充高蛋白”的思路，轉而以“改善口感、增加愉悅感”為目標：02定制“一口餐”：用破壁機將他愛吃的南瓜、山藥、紅棗打成細膩的糊，裝在小瓷碗里，每次喂2-3口，間隔15分鐘（避免腹脹）。03味覺刺激：王阿姨帶來老周以前最愛的腐乳（低鹽版），滴兩滴在粥里，他嘗了一口說：“嗯，是那個味兒。”家庭支持：從“旁觀者”到“照護者”我們?yōu)榧覍匍_展了“3天照護工作坊”：技能培訓：教王阿姨如何正確翻身（“三步法”：托肩-搬臀-移腿）、測量腹圍、使用便盆；教小周如何觀察老周的疼痛信號（皺眉、握拳是疼痛加重，嘆氣、閉眼是緩解）。情感釋放：單獨和王阿姨聊天時，她哭著說：“我不敢在他面前哭，怕他難過。”我們安排了“家庭分享會”，老周拉著老伴的手說：“你哭吧，我不難過，我是高興能和你一起走到最后。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的并發(fā)癥像“隱形的潮水”，稍有疏忽就會淹沒脆弱的生命。我們?yōu)槔现芙⒘恕?小時觀察表”，重點關注以下3類并發(fā)癥：壓瘡預防：從“被動翻身”到“主動保護”老周骶尾部皮膚發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡），雙下肢水腫（ALB28g/L）。我們的措施是：體位管理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身一次（記錄翻身時間、皮膚情況），側臥時在背部墊軟枕（30角），避免骶尾部受壓。皮膚護理：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），待干后涂抹賽膚潤（改善微循環(huán)），水腫部位用彈力繃帶加壓（從足背向大腿纏繞）。便秘干預：“溫柔”比“強效”更重要3241老周3日未排便，我們沒有直接使用開塞露（怕引起腸痙攣），而是：藥物輔助：口服乳果糖15mlbid（軟化糞便），36小時后老周排出少量軟便，王阿姨高興地說：“比中彩票還開心！”飲食調節(jié)：每日喂50ml溫水（分10次），加入少量蜂蜜（潤腸）；腹部按摩：以臍為中心，順時針打圈（力度適中，每次10分鐘）；呼吸困難：“呼吸空間”的創(chuàng)造3241老周夜間常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難（RR30-32次/分），我們采用“三階梯緩解法”：心理安撫：握著他的手說：“跟著我呼吸，慢一點，我陪著你?！庇写嗡f：“護士，你說話的聲音，比氧氣還管用?！斌w位調整：抬高床頭30，背后墊2個枕頭（形成半坐臥位）；氧氣支持：低流量吸氧（2L/min），用濕化瓶減輕鼻黏膜干燥；07健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同學習”。我們針對老周一家的需求，分階段開展教育：入院初期：消除“誤區(qū)”，建立信任重點講解：止痛藥“成癮”的真相：終末期患者因疼痛需求用藥，成癮率＜0.1%；“過度治療”的風險：插胃管、輸白蛋白可能增加不適，尊重患者“舒適優(yōu)先”的選擇；癥狀觀察技巧：教家屬識別“疼痛加重信號”（呻吟、心率＞100次/分）、“病情變化信號”（意識模糊、尿量＜300ml/日）。照護中期：傳遞“技能”，增強能力通過“示范+練習”教會家屬：疼痛日記的記錄（時間、評分、用藥、緩解方式）；口腔護理（用生理鹽水棉球擦拭，避免用力）；情感溝通技巧（不說“別難過”，而是“我陪著你”）。臨終階段：引導“告別”，接納死亡5%55%30%10%我們和老周一家討論“死亡時的愿望”：王阿姨希望“握著他的手，告訴他‘我會好好活’”；老周希望“在家屬陪伴中安靜離開，不插管子”；小周希望“對他說‘爸爸，我沒白當您兒子’”。08總結總結老周在入院第28天的清晨平靜離世，面容安詳，王阿姨握著他的手，小周輕輕為他合上眼睛。那天，我在護理記錄最后寫：“疼痛NRS0分，未完成事件清單打滿勾，家屬淚中帶笑。”這段照護經歷讓我更深刻地理解：安寧療護的核心技術，從來不是單一的“止痛技巧”或“癥狀管理”，而是“看見患