克羅恩病腸外營養(yǎng)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，38歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴體重下降6月余，加重1周”于2025年8月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，身高162-，體重42kg，體重x（BMI）15.9kg/m2，屬于重度營養(yǎng)不良。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈陣發(fā)性絞痛，無放射痛，伴腹瀉，每日3-5次，為黃色稀水樣便，無黏液膿血便，無里急后重感。曾在外院就診，行腸鏡檢查提示“回腸末端及結(jié)腸多發(fā)潰瘍，考慮克羅恩病”，予美沙拉嗪腸溶片1.0gpotid治療，癥狀稍有緩解。1周前患者腹痛、腹瀉加重，腹痛頻率增加至每日5-6次，腹瀉次數(shù)增至每日7-8次，伴納差、乏力，體重較6月前下降12kg，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“克羅恩?。ɑ顒悠冢笔杖朐骸＃ㄈ┘韧放c個人史既往無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、輸血史。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無特殊飲食偏好?；橛罚阂鸦?，育有1子，配偶及子女體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及類似疾病史。（四）體格檢查T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門直腸指檢未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N78.2%，L15.3%，Hb92g/L，PLT350×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）88mg/L；白蛋白（ALB）28g/L；前白蛋白（PA）105mg/L；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.0mmol/L；肝腎功能：ALT45U/L，AST52U/L，BUN6.8mmol/L，Cr85μmol/L；糞常規(guī)+潛血：黃色稀便，潛血陽性，無白細(xì)胞及紅細(xì)胞。2.影像學(xué)檢查：腹部CT：回腸末端腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)；結(jié)腸腸壁節(jié)段性增厚，符合克羅恩病表現(xiàn)。3.內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查（外院，2025年2月）：進(jìn)鏡至回腸末端，見回腸末端及結(jié)腸多發(fā)縱行潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，活檢病理提示：黏膜慢性炎癥，伴急性炎細(xì)胞浸潤，可見隱窩膿腫，符合克羅恩病改變。（六）疾病診斷與分期診斷：克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型，活動期，中度），重度營養(yǎng)不良（低蛋白血癥），電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）。依據(jù)：患者有反復(fù)腹痛、腹瀉癥狀，腸鏡提示回腸末端及結(jié)腸多發(fā)縱行潰瘍，病理符合克羅恩病改變；ESR、CRP明顯升高，提示疾病活動；BMI15.9kg/m2，白蛋白28g/L，前白蛋白105mg/L，提示重度營養(yǎng)不良；電解質(zhì)檢查提示低鉀、低鈉、低鈣血癥。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）營養(yǎng)支持目標(biāo)1.短期內(nèi)（1-2周）改善患者營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，使白蛋白水平升至32g/L以上，前白蛋白升至150mg/L以上。2.逐步增加患者體重，每周體重增長0.5-1kg，2周內(nèi)體重達(dá)到45kg以上。3.糾正電解質(zhì)紊亂，使血鉀、血鈉、血鈣水平恢復(fù)至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血鈣2.2-2.7mmol/L）。4.保證患者每日能量攝入，根據(jù)患者體重及活動情況，計算每日所需能量約為25-30kcal/kg，即每日1050-1260kcal，通過腸外營養(yǎng)途徑供給。（二）癥狀管理目標(biāo)1.減輕腹痛癥狀，使腹痛頻率減少至每日1-2次，疼痛評分（NRS）由入院時的6分降至3分以下。2.減少腹瀉次數(shù)，使腹瀉次數(shù)降至每日3次以下，大便性狀由稀水樣轉(zhuǎn)為糊狀。3.監(jiān)測體溫變化，預(yù)防感染，維持體溫在正常范圍（36.3-37.2℃）。（三）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)1.預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成、肝功能損害、高血糖、低血糖等。2.預(yù)防克羅恩病相關(guān)并發(fā)癥，如腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等。3.預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等臥床相關(guān)并發(fā)癥。（四）健康指導(dǎo)目標(biāo)1.患者及家屬能夠了解克羅恩病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。2.患者及家屬掌握腸外營養(yǎng)的注意事項，包括導(dǎo)管護(hù)理、輸注速度觀察等。3.患者及家屬學(xué)會自我監(jiān)測病情，如腹痛、腹瀉、體溫等變化的觀察及記錄。4.患者及家屬掌握飲食護(hù)理知識，了解疾病緩解期的飲食原則及禁忌。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）腸外營養(yǎng)護(hù)理1.導(dǎo)管選擇與護(hù)理：患者入院后評估其血管條件，因需長期腸外營養(yǎng)支持，于入院第2日行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，選擇單腔中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)后密切觀察穿刺部位有無出血、滲液、紅腫等情況，每日更換穿刺點敷料，嚴(yán)格無菌操作，更換敷料時觀察導(dǎo)管刻度，確認(rèn)導(dǎo)管在位。告知患者及家屬避免牽拉、扭曲導(dǎo)管，翻身時注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出。每日用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束后用肝素鹽水（10U/ml）正壓封管。2.營養(yǎng)液配置與輸注：腸外營養(yǎng)液由醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）統(tǒng)一配置，遵循無菌操作原則，配置過程中嚴(yán)格核對營養(yǎng)液的成分、劑量。營養(yǎng)液成分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等，根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果及實驗室檢查指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)液配方。入院第1日給予腸外營養(yǎng)液500ml，24小時勻速輸注，觀察患者有無不適反應(yīng)；第2日增至1000ml，第3日增至1500ml，此后根據(jù)患者耐受情況維持在1500-1800ml/日，24小時勻速輸注，使用輸液泵精確控制輸注速度，避免輸注過快或過慢引起不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者的體重、腹圍；每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白等）；定期監(jiān)測凝血功能。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)液配方，如患者入院時血鉀3.2mmol/L，在營養(yǎng)液中增加氯化鉀的劑量，每日補(bǔ)充氯化鉀3-4g，3日后復(fù)查血鉀升至3.6mmol/L，調(diào)整氯化鉀劑量至每日2g。患者入院時血糖正常，輸注腸外營養(yǎng)液期間每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），未出現(xiàn)高血糖或低血糖情況。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄于體溫單上?；颊呷朐簳r體溫37.2℃，第3日體溫升至37.8℃，及時報告醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC13.8×10?/L，N80.5%，考慮存在感染可能，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd抗感染治療，3日后體溫降至37.0℃，復(fù)查血常規(guī)WBC10.2×10?/L，N72.3%。2.腹痛、腹瀉觀察：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）每日評估患者腹痛情況并記錄?；颊呷朐簳r腹痛NRS評分為6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mgimprn緩解腹痛，用藥后腹痛癥狀有所減輕。觀察腹瀉的次數(shù)、大便的性狀、顏色、量及有無黏液膿血便，每日記錄排便次數(shù)及大便情況。入院第1日患者腹瀉8次，為黃色稀水樣便，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3gpotid、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5gpotid調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腹瀉次數(shù)。通過護(hù)理干預(yù)，患者入院1周后腹痛NRS評分降至2分，腹瀉次數(shù)降至每日2-3次，大便性狀轉(zhuǎn)為糊狀。3.腹部體征觀察：每日巡視病房時仔細(xì)檢查患者腹部體征，觀察有無腹脹、壓痛、反跳痛及肌緊張，注意腸鳴音的頻率及強(qiáng)度?；颊呷朐簳r腸鳴音活躍，約8次/分，隨著病情好轉(zhuǎn)，腸鳴音逐漸恢復(fù)正常，約4-5次/分。未出現(xiàn)腹脹、反跳痛及肌緊張等急腹癥表現(xiàn)。4.消化道出血觀察：觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量，有無黑便、便血等消化道出血癥狀?；颊呷朐簳r糞潛血陽性，告知患者避免進(jìn)食刺激性食物，密切觀察大便顏色變化，入院1周后復(fù)查糞潛血轉(zhuǎn)為陰性。（三）癥狀護(hù)理1.腹痛護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。避免進(jìn)食生冷、辛辣、刺激性食物，減少對腸道的刺激。當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛時，可給予腹部熱敷（溫度40-50℃），促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛，但注意避免燙傷。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予止痛藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。2.腹瀉護(hù)理：保持患者肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，輕輕擦干，避免用力擦拭損傷皮膚。若肛周皮膚出現(xiàn)紅腫、破損，可給予氧化鋅軟膏外涂保護(hù)皮膚。指導(dǎo)患者多飲水，補(bǔ)充水分丟失，防止脫水。記錄腹瀉次數(shù)、大便性狀及量，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。3.乏力護(hù)理：患者因營養(yǎng)不良及疾病消耗出現(xiàn)乏力癥狀，指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗。根據(jù)患者的體力情況，逐步增加活動量，如從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等，避免突然改變體位引起體位性低血壓。保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換輸液器及穿刺點敷料，更換敷料時戴無菌手套，消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒范圍直徑≥10-，待消毒劑干后再貼敷料。觀察穿刺點有無紅腫、熱痛等感染跡象，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，拔管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)。指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水。2.靜脈血栓形成預(yù)防：患者長期臥床，血流緩慢，易發(fā)生靜脈血栓。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行主動或被動活動，如踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動等，每日3-4次，每次15-20分鐘。定時翻身，每2小時翻身一次，避免長時間保持同一體位。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等血栓形成跡象，定期監(jiān)測凝血功能，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000Uihqd預(yù)防血栓形成。3.肝功能損害預(yù)防：定期監(jiān)測患者肝功能指標(biāo)，觀察有無黃疸、乏力、食欲減退等肝功能損害表現(xiàn)。合理調(diào)整腸外營養(yǎng)液中脂肪乳的劑量，避免長期大量輸注脂肪乳引起肝功能異常。患者入院時ALT45U/L，AST52U/L，輸注腸外營養(yǎng)液期間每周復(fù)查肝功能，指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。4.壓瘡預(yù)防：患者體重較輕，營養(yǎng)不良，長期臥床易發(fā)生壓瘡。給予患者氣墊床，定期翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）有無發(fā)紅、破損等壓瘡先兆，若出現(xiàn)異常及時處理。（五）心理護(hù)理患者因疾病反復(fù)發(fā)作、長期營養(yǎng)不良及需長期腸外營養(yǎng)支持，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬詳細(xì)講解克羅恩病的治療x及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放克羅恩病健康教育手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施。告知患者克羅恩病是一種慢性疾病，需要長期治療和管理，遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或增減藥物劑量。定期復(fù)查腸鏡、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，監(jiān)測病情變化。2.腸外營養(yǎng)知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解腸外營養(yǎng)的目的、重要性及注意事項。指導(dǎo)家屬觀察導(dǎo)管有無脫出、滲液等情況，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護(hù)人員。告知患者及家屬腸外營養(yǎng)液需24小時勻速輸注，不可隨意調(diào)節(jié)輸液速度。3.飲食指導(dǎo)：疾病活動期患者需禁食，通過腸外營養(yǎng)供給營養(yǎng)。待病情緩解后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，再過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食過渡的原則，從流質(zhì)飲食開始，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條等）、軟食，最后到普通飲食。避免進(jìn)食辛辣、生冷、油膩、刺激性食物及易產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆制品等），避免進(jìn)食粗纖維食物（如芹菜、韭菜等），防止加重腸道負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，規(guī)律進(jìn)食。4.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會觀察腹痛、腹瀉、體溫等病情變化，記錄排便次數(shù)、大便性狀及腹痛情況。告知患者如出現(xiàn)腹痛加劇、腹瀉次數(shù)增多、便血、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程，每日更換敷料，嚴(yán)格無菌操作，患者在住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，導(dǎo)管在位良好，保證了腸外營養(yǎng)的順利進(jìn)行。2.營養(yǎng)監(jiān)測及時：每日監(jiān)測患者體重，每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整腸外營養(yǎng)液配方，患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善，白蛋白從入院時的28g/L升至出院時的35g/L，體重從42kg增至46kg，電解質(zhì)紊亂得到糾正。3.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過加強(qiáng)病情觀察、做好基礎(chǔ)護(hù)理及預(yù)防措施，患者在住院期間未發(fā)生靜脈血栓、壓瘡、肝功能損害等并發(fā)癥，保證了患者的治療安全。4.心理護(hù)理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰，患者的焦慮、抑郁情緒得到緩解，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在飲食指導(dǎo)方面，雖然向患者及家屬講解了飲食過渡的原則和禁忌，但對于具體的食物選擇和烹飪方法指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者及家屬在實際操作中可能存在困難。在自我監(jiān)測指導(dǎo)方面，對于如何準(zhǔn)確記錄病情變化的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不足。2.患者活動指導(dǎo)的個性化不足：患者因乏力癥狀明顯，在活動指導(dǎo)方面，只是給予了一般性的活動建議，沒有根據(jù)患者的體力恢復(fù)情況制定個性化的活動計劃，導(dǎo)致患者活動量增加不規(guī)律。3.與醫(yī)療團(tuán)隊的溝通協(xié)作有待加強(qiáng)：在患者病情變化時，雖然及時報告了醫(yī)生，但在治療方案調(diào)整后的護(hù)理措施落實方面，與醫(yī)療團(tuán)