老年慢性心力衰竭合并壓瘡患者的護(hù)理科研選題論證個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，78歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周，骶尾部皮膚破潰3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.5-11.2mmol/L）；高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在140-150/85-95mmHg。否認(rèn)冠心病家族史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史與病情描述患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，被診斷為“慢性心力衰竭（NYHAⅡ級）”，長期口服呋塞米（20mgqd）、螺內(nèi)酯（20mgqd）及地高辛（0.125mgqd）治療。1周前因受涼后上述癥狀加重，稍活動即感胸悶、氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，從足踝部蔓延至膝關(guān)節(jié)以下。3天前家屬發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚發(fā)紅、破損，面積約3-×4-，*局部有滲液，無異味，患者自覺*局部疼痛，NRS疼痛評分4分。為求進(jìn)一步治療急診入院。入院查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP152/90mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，肝肋下2-，質(zhì)軟，輕壓痛，移動性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，皮溫正常。骶尾部可見3-×4-皮膚破損，創(chuàng)面基底呈粉紅色，有少量淡黃色滲液，周圍皮膚紅腫，范圍約5-×6-，Branden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估x評分12分（高風(fēng)險(xiǎn)）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb110g/L，PLT220×10?/L；電解質(zhì)：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L；空腹血糖：9.8mmol/L；糖化血紅蛋白：7.8%；BNP：850pg/ml；心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)，二尖瓣中度反流；胸部CT：雙肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；骶尾部創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：未見致病菌生長。（三）護(hù)理評估1.身體功能評估：患者日常生活活動能力（ADL）評分30分，屬于重度依賴，無法自行翻身、坐起及行走，需完全依賴他人協(xié)助。吞咽功能正常，無嗆咳史。排尿正常，大便每2-3天一次，成形。2.心理社會評估：患者因病情反復(fù)、身體活動受限及皮膚破潰，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，SAS評分55分，SDS評分58分。家屬對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心患者預(yù)后，護(hù)理照護(hù)知識欠缺，主要照護(hù)者為其女兒，存在照護(hù)疲勞。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。3.營養(yǎng)評估：患者近1個月體重下降3kg，目前體重52kg，身高155-，BMI21.6kg/m2。血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，提示輕度營養(yǎng)不良。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，每日進(jìn)食量約500-600ml，食欲差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.心輸出量減少與心肌收縮力下降、心臟負(fù)荷過重有關(guān)。2.體液過多與心力衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)。3.皮膚完整性受損與長期臥床、*局部組織受壓、營養(yǎng)不良有關(guān)。4.焦慮、抑郁與病情反復(fù)、活動受限、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差、疾病消耗增加有關(guān)。6.知識缺乏與患者及家屬對心力衰竭、壓瘡的疾病知識及護(hù)理方法不了解有關(guān)。7.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)與使用利尿劑、進(jìn)食量少有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，心功能改善，NYHA分級提升至Ⅱ級，BNP降至400pg/ml以下，LVEF較前提高5%-10%。2.雙下肢水腫消退，體重每周下降0.5-1kg，24小時尿量維持在1000-1500ml。骶尾部壓瘡創(chuàng)面在2周內(nèi)肉芽組織生長良好，滲液減少，創(chuàng)面縮小至2-×2-以下，4周內(nèi)創(chuàng)面愈合。4.患者焦慮、抑郁情緒緩解，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下。5.患者營養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。6.患者及家屬掌握心力衰竭、壓瘡的相關(guān)知識及護(hù)理技能，能正確進(jìn)行家庭照護(hù)。7.患者電解質(zhì)維持在正常范圍，無低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂發(fā)生。（三）護(hù)理措施制定原則以循證護(hù)理為指導(dǎo)，結(jié)合患者個體情況，采用多學(xué)科協(xié)作模式（包括心內(nèi)科、傷口造口專科、營養(yǎng)科、心理科），實(shí)施個體化、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)。重點(diǎn)關(guān)注心力衰竭癥狀控制、壓瘡創(chuàng)面修復(fù)、營養(yǎng)支持及心理護(hù)理，同時加強(qiáng)病情監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）心力衰竭的護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：患者入院初期采取半臥位或端坐位，床頭抬高30°-45°，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免劇烈活動，防止體位性低血壓。翻身順序?yàn)樽髠?cè)臥位→右側(cè)臥位→平臥位（床頭抬高15°-30°），翻身過程中觀察患者心率、血壓及胸悶氣促癥狀變化。2.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在95%以上。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO?降至90%以下時，改為面罩吸氧，氧濃度35%-40%。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察氧療效果及有無氧中毒、二氧化碳潴留等不良反應(yīng)。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（1）利尿劑：呋塞米改為靜脈注射20mgbid，注射后準(zhǔn)確記錄24小時尿量及尿色，觀察有無低鉀血癥表現(xiàn)（如乏力、腹脹、心律失常等），每日監(jiān)測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1gtid。（2）正性肌力藥物：給予多巴酚丁胺2.5μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)心率、血壓調(diào)整泵速，維持心率在80-100次/分，血壓在130-140/80-85mmHg。（3）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，逐漸加量至10μg/min，觀察患者有無頭痛、頭暈等癥狀。（4）降糖藥物：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整胰島素用量，采用胰島素泵持續(xù)皮下注射，控制空腹血糖在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖在10.0mmol/L以下。4.病情監(jiān)測：建立危重患者護(hù)理記錄單，每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，每4小時監(jiān)測血糖一次，每日監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、BNP一次。觀察患者胸悶、氣促癥狀變化，記錄咳嗽、咳痰的性質(zhì)及量，聽診雙肺啰音變化情況。準(zhǔn)確測量并記錄24小時出入量，每日晨起空腹測量體重，觀察水腫消退情況。當(dāng)患者出現(xiàn)心率突然加快或減慢、血壓下降、呼吸困難加重、尿量明顯減少等情況時，立即報(bào)告醫(yī)生處理。5.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖飲食，鹽攝入量控制在2g/d以下，避免食用腌制食品、罐頭食品及含鈉高的調(diào)味品。每日飲水量根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整，一般控制在1000ml左右。少食多餐，避免過飽，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉等，同時增加新鮮蔬菜攝入，保持大便通暢。（二）壓瘡的護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)面護(hù)理：采用傷口造口專科護(hù)士會診制定的創(chuàng)面護(hù)理方案。（1）創(chuàng)面清潔：每日用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除壞死組織及滲液，清潔時動作輕柔，避免損傷肉芽組織。（2）敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，初期創(chuàng)面滲液較多，使用泡沫敷料吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境；待滲液減少、肉芽組織生長后，改用水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合。每周更換敷料2-3次，若敷料滲液飽和及時更換。（3）創(chuàng)面評估：每次更換敷料時，采用壓瘡創(chuàng)面評估工具（如PUSH評分）評估創(chuàng)面面積、滲液量、組織類型，記錄評估結(jié)果，觀察創(chuàng)面愈合x。2.減壓護(hù)理：使用防壓瘡氣墊床，氣墊床壓力調(diào)節(jié)為交替模式，每5分鐘交替一次。協(xié)助患者翻身時，在骨隆突處（如肩胛部、髖部、足跟部）放置軟枕或泡沫墊，減輕*局部壓力。避免患者長時間保持同一姿勢，翻身間隔時間嚴(yán)格控制在2小時以內(nèi)，夜間根據(jù)患者睡眠情況適當(dāng)縮短翻身間隔時間至1.5小時一次。3.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是腋窩、腹gu溝、會陰部等易出汗部位。擦拭后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥皸裂。更換床單、被套時，動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。觀察患者全身皮膚情況，尤其是骨隆突處，及時發(fā)現(xiàn)新的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)部位。4.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，更換敷料前后洗手，使用無菌器械清潔創(chuàng)面。觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、滲液異味等感染跡象，定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案。患者體溫超過38.5℃時，及時報(bào)告醫(yī)生，排查感染原因。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)方案制定：邀請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，根據(jù)患者體重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，制定個體化營養(yǎng)支持方案。每日給予熱量1800-2000kcal，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，脂肪占總熱量的25%-30%，碳水化合物占總熱量的50%-55%。2.營養(yǎng)補(bǔ)充：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)：患者食欲差，初期給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml/d，分3次鼻飼，逐漸增加至1000ml/d。鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止反流誤吸，鼻飼速度控制在50-60ml/h，每次鼻飼前后用溫開水沖洗胃管。（2）口服營養(yǎng)補(bǔ)充：病情穩(wěn)定后，逐漸過渡到口服營養(yǎng)補(bǔ)充，給予高蛋白、高熱量的食物，如蛋白粉、雞蛋羹、魚肉粥等。鼓勵患者少量多次進(jìn)食，必要時給予開胃藥物（如多潘立酮）促進(jìn)食欲。（3）靜脈營養(yǎng)支持：當(dāng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足時，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素等。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測體重、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)一次，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評估營養(yǎng)攝入是否滿足機(jī)體需要。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.心理評估：每日與患者溝通交流，采用SAS、SDSx每周評估患者焦慮、抑郁情緒變化情況，了解患者的心理需求及擔(dān)憂。2.情緒疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，向患者解釋病情及治療方案，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對患者的負(fù)面情緒給予理解和接納，引導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對方式。3.家庭支持：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持。組織家屬參加護(hù)理知識培訓(xùn)，提高家屬照護(hù)能力，減輕家屬照護(hù)壓力，讓家屬參與到患者的護(hù)理過程中，增強(qiáng)患者的歸屬感。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘。訓(xùn)練時患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮，配合放松全身肌肉，緩解焦慮情緒。（五）健康宣教1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解慢性心力衰竭、壓瘡、糖尿病、高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥預(yù)防知識。發(fā)放健康宣教手冊，定期組織健康講座，解答患者及家屬的疑問。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。教會家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。3.家庭照護(hù)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬掌握正確的翻身方法、體位擺放、皮膚護(hù)理及營養(yǎng)支持方法。教會家屬使用防壓瘡氣墊床，觀察患者病情變化，記錄尿量、體重等指標(biāo)。指導(dǎo)家屬為患者制定合理的飲食計(jì)劃，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印?.出院指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時間及項(xiàng)目（如血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、BNP、心臟超聲等），指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫加重、皮膚破潰等情況及時就醫(yī)。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者經(jīng)過4周的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：1.心力衰竭癥狀緩解：胸悶、氣促癥狀消失，夜間可平臥入睡，NYHA分級提升至Ⅱ級。復(fù)查BNP降至320pg/ml，心臟超聲提示LVEF升至42%，雙肺濕性啰音消失，雙下肢水腫完全消退。2.壓瘡創(chuàng)面愈合：骶尾部壓瘡創(chuàng)面縮小至1-×1.5-，創(chuàng)面基底肉芽組織飽滿，無滲液，周圍皮膚紅腫消退。3.營養(yǎng)狀況改善：血清白蛋白升至36g/L，前白蛋白升至210mg/L，體重增加至54kg，BMI22.5kg/m2。4.心理狀態(tài)改善：SAS評分降至45分，SDS評分降至50分，患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，主動參與護(hù)理過程。5.知識掌握情況：患者及家屬能正確說出心力衰竭、壓瘡的相關(guān)知識及護(hù)理技能，能獨(dú)立完成翻身、皮膚護(hù)理等操作。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間未發(fā)生電解質(zhì)紊亂、壓瘡感染等并發(fā)癥。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作模式的應(yīng)用：通過心內(nèi)科、傷口造口專科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，為患者制定了全面、個體化的護(hù)理方案，各學(xué)科之間密切溝通，及時調(diào)整護(hù)理措施，提高了護(hù)理效果。2.循證護(hù)理的實(shí)踐：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格遵循循證護(hù)理原則，如壓瘡敷料的選擇、營養(yǎng)支持方案的制定等，均基于最新的研究證據(jù)，確保了護(hù)理措施的科學(xué)性和有效性。3.個體化護(hù)理的實(shí)施：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等個體差異，制定了不同階段的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施針對性強(qiáng)，滿足了患者的個性化需求。4.全程病情監(jiān)測：建立了完善的病情監(jiān)測體系，對患者的生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（三）護(hù)理不足與原因分析1.壓瘡預(yù)防措施的*局限性：雖然采取了每2小時翻身、使用防壓瘡氣墊床等措施，但患者入院時已發(fā)生壓瘡，說明在患者入院前的家庭照護(hù)中，壓瘡預(yù)防措施不到位。此外，患者體重較輕，骨隆突處皮膚薄，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.患者依從性有待提高：在護(hù)理過程中，患者初期對翻身、進(jìn)食等護(hù)理措施存在抵觸情緒，依從性較差，影響了護(hù)理效果。分析原因主要是患者因病情反復(fù)，對治療失去信心，同時疼痛也導(dǎo)致患者不愿配合翻身。3.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在出院前的評估中發(fā)現(xiàn)，家屬對一些細(xì)節(jié)問題（如利尿劑的具體服用時間、壓瘡創(chuàng)面的觀察要點(diǎn)）掌握不夠全面，說明健康宣教的深度和廣度還需進(jìn)一步加強(qiáng)。4.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：由于護(hù)理工作量較大，對患者的心理護(hù)理主要集中在白天，夜間心理護(hù)理措施較少，未能實(shí)現(xiàn)24小時持續(xù)的心理支持。（四）改進(jìn)措施與展望1.加強(qiáng)出院后延續(xù)性護(hù)理：針對壓瘡預(yù)防措施在家庭照護(hù)中的不足，建立出院后延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過電hua隨訪、家庭訪視等方式，定期對患者及家屬進(jìn)行指