2025年腎內(nèi)科常見疾病診治綜合測試答案及解析一、單項選擇題1.患者男性，68歲，2型糖尿病病史15年，近3個月出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，尿蛋白定量3.2g/24h，血白蛋白28g/L，血肌酐132μmol/L（基線90μmol/L）。最可能的診斷是：A.糖尿病腎病（DKD）MogensenⅢ期B.糖尿病腎病MogensenⅣ期C.腎淀粉樣變性D.微小病變型腎病答案：B解析：糖尿病腎病Mogensen分期中，Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期，表現(xiàn)為大量蛋白尿（尿蛋白>0.5g/24h，或尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g）、低白蛋白血癥及水腫，血肌酐可輕度升高。該患者尿蛋白3.2g/24h（>0.5g），血白蛋白28g/L（<30g/L），符合Ⅳ期特征。MogensenⅢ期為早期腎病期，尿白蛋白排泄率30-300mg/24h（微量白蛋白尿），無大量蛋白尿；腎淀粉樣變性多見于老年，常伴多系統(tǒng)受累（如心臟、肝臟），腎活檢剛果紅染色陽性；微小病變型腎病好發(fā)于兒童或青少年，對激素敏感，糖尿病病史長且血糖控制不佳者更支持DKD。2.關(guān)于急性腎損傷（AKI）KDIGO2023分期標(biāo)準(zhǔn)，以下描述錯誤的是：A.1期：血清肌酐升高≥1.5-1.9倍基線值，或增加≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）B.2期：血清肌酐升高≥2.0-2.9倍基線值C.3期：血清肌酐升高≥3.0倍基線值，或≥353.6μmol/L（4.0mg/dl）且急性升高≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）D.尿量標(biāo)準(zhǔn)：任何分期均需滿足尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)≥6小時答案：D解析：KDIGO2023標(biāo)準(zhǔn)中，AKI的診斷需滿足以下任一條件：①48小時內(nèi)血清肌酐升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②7天內(nèi)血清肌酐升高≥1.5倍基線值；③尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)≥6小時。分期時，1期、2期、3期的肌酐標(biāo)準(zhǔn)分別對應(yīng)1.5-1.9倍、2.0-2.9倍、≥3.0倍基線值或≥353.6μmol/L（需急性升高）。尿量標(biāo)準(zhǔn)僅作為診斷依據(jù)之一，并非所有分期均需同時滿足尿量減少（如非少尿型AKI）。3.患者女性，32歲，發(fā)熱（38.5℃）、腰痛3天，伴尿頻、尿急、尿痛，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞滿視野，可見白細(xì)胞管型，血C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常<10），降鈣素原（PCT）0.3ng/ml（正常<0.1）。最可能的診斷是：A.急性膀胱炎B.急性腎盂腎炎C.尿道綜合征D.腎結(jié)核答案：B解析：急性腎盂腎炎為上尿路感染，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，尿中可見白細(xì)胞管型（提示腎實質(zhì)受累），CRP和PCT升高（反映全身炎癥）。急性膀胱炎以尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）為主，無發(fā)熱及腰痛，尿中無白細(xì)胞管型；尿道綜合征多見于女性，有尿路刺激癥狀但尿檢查無異常；腎結(jié)核常有低熱、盜汗，尿中可找到抗酸桿菌，影像學(xué)可見腎盞蟲蝕樣改變。4.關(guān)于IgA腎病2025年治療進(jìn)展，以下正確的是：A.所有蛋白尿>1g/d的患者均需起始激素治療B.布地奈德靶向釋放制劑（Nefecon）適用于伴高危病理特征（如系膜細(xì)胞增殖）的患者C.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）應(yīng)避免用于血肌酐>265μmol/L的患者D.利妥昔單抗是激素抵抗型IgA腎病的一線治療答案：B解析：2025年KDIGO更新推薦，IgA腎病患者蛋白尿>1g/d且優(yōu)化支持治療（RAS抑制劑最大化劑量）3-6個月后仍未達(dá)標(biāo)（<1g/d），或合并高危病理特征（如新月體、毛細(xì)血管襻壞死）時，可考慮短期激素治療（如潑尼松0.5mg/kg/d，8周后逐漸減量）。布地奈德靶向釋放制劑（Nefecon）通過局部作用于回腸末端（IgA產(chǎn)生的主要部位），減少黏膜IgA分泌，適用于伴系膜增生等高危病理的患者。ACEI在血肌酐≤354μmol/L（4mg/dl）時仍可謹(jǐn)慎使用（需監(jiān)測肌酐和血鉀）。利妥昔單抗（抗CD20單抗）主要用于難治性或合并新月體的IgA腎病，并非一線。二、多項選擇題1.腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.尿蛋白>3.5g/24hB.血白蛋白<30g/LC.水腫D.高脂血癥答案：ABCD解析：腎病綜合征的診斷需滿足尿蛋白>3.5g/24h（或尿白蛋白/肌酐比值>3.5g/g）和血白蛋白<30g/L，水腫和高脂血癥為伴隨表現(xiàn)，故全選。2.慢性腎臟?。–KD）礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）的治療目標(biāo)包括：A.校正鈣（Ca）1.9-2.37mmol/LB.磷（P）0.81-1.45mmol/L（CKDG3a-G5D）C.全段甲狀旁腺激素（iPTH）1-2倍正常上限（CKDG3-G5）D.避免血管鈣化答案：ABCD解析：2025年KDIGOCKD-MBD指南推薦：校正鈣目標(biāo)1.9-2.37mmol/L（避免高鈣血癥）；磷目標(biāo)CKDG3a-G5D為0.81-1.45mmol/L（根據(jù)分期調(diào)整）；iPTH目標(biāo)CKDG3-G5為1-2倍正常上限（避免過高或過低）；同時需通過控制鈣磷乘積、使用非含鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆）等措施減少血管鈣化風(fēng)險。三、案例分析題案例1：患者男性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，惡心、嘔吐1周”入院。既往高血壓病史10年，血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥。查體：BP165/105mmHg，貧血貌，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：Hb85g/L，血肌酐580μmol/L（基線3年前210μmol/L），尿素氮25mmol/L，血鉀5.6mmol/L，血磷1.8mmol/L，血鈣2.0mmol/L，iPTH320pg/ml（正常15-65）。尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞2-3/HP。腎臟超聲：雙腎縮?。ㄗ?.2cm×4.5cm，右8.9cm×4.3cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。問題1：該患者CKD分期及依據(jù)？答案：CKD5期（G5）。依據(jù)：CKD分期基于腎小球濾過率（eGFR），該患者血肌酐580μmol/L，結(jié)合年齡、性別（男性），估算eGFR<15ml/min/1.73m2（CKDG5期）。問題2：需優(yōu)先處理的并發(fā)癥及措施？答案：需優(yōu)先處理高鉀血癥（血鉀5.6mmol/L，接近危急值5.5mmol/L）和腎性貧血（Hb85g/L）。高鉀血癥處理：①10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射（對抗心肌毒性）；②50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜脈注射（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；③聚苯乙烯磺酸鈣30g口服（腸道排鉀）；④若無效或出現(xiàn)心律失常，需緊急血液透析。腎性貧血處理：皮下注射紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA，如羅沙司他50mgqod，或達(dá)依泊汀α），同時補(bǔ)充鐵劑（如靜脈鐵蔗糖100mg每周2次，目標(biāo)鐵蛋白>100ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%）。問題3：CKD-MBD的治療方案？答案：①控制血磷：限制高磷飲食（避免加工食品、乳制品），使用非含鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆800mgtid隨餐服用）；②糾正低鈣：口服骨化三醇0.25μgqd（監(jiān)測血鈣，若iPTH無下降可增至0.5μgqd），或使用維生素D類似物（帕立骨化醇）；③控制iPTH：若上述治療后iPTH仍>300pg/ml，可考慮西那卡塞（起始30mgqd，根據(jù)iPTH調(diào)整劑量）；④定期監(jiān)測鈣、磷、iPTH（每1-3個月1次），避免高鈣血癥及血管鈣化。案例2：患者女性，28歲，“咽痛3天后肉眼血尿1天”就診。查體：BP120/75mmHg，雙下肢無水腫。實驗室檢查：尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞滿視野（變形紅細(xì)胞占85%），血肌酐78μmol/L，補(bǔ)體C3、C4正常，抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性，乙肝病毒標(biāo)志物陰性。腎活檢病理：光鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)輕度增生，免疫熒光示IgA沿系膜區(qū)顆粒狀沉積，電鏡下系膜區(qū)電子致密物沉積。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？答案：IgA腎?。↙ee分級Ⅱ級）。依據(jù)：①前驅(qū)感染（上呼吸道感染）后3天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿（“同步血尿”）；②尿紅細(xì)胞以變形為主（提示腎小球源性）；③腎活檢免疫熒光示IgA系膜區(qū)沉積（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）；④排除其他繼發(fā)性IgA沉積疾?。ㄈ缋钳徯阅I炎、紫癜性腎炎，補(bǔ)體、ANA等陰性）。問題2：治療方案（需結(jié)合2025年指南）？答案：①優(yōu)化支持治療：使用ACEI（如雷米普利5mgqd）或ARB（如氯沙坦100mgqd）控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg），降低尿蛋白（目標(biāo)<1g/d）；②若3-6個月后尿蛋白仍>1g/d，加用激素治療（潑尼松0.5mg/kg/d，8周后每2周減5mg至維持量5-10mgqd，總療程6-12個月）；③對于高危病理特征（如本例系膜增生輕度，無新月體或毛細(xì)血管襻壞死），可考慮布地奈德靶向釋放制劑（Nefecon16mgqd，療程9個月），減少腸道IgA產(chǎn)生；④定期監(jiān)測尿蛋白、腎功能（每3個月1次），避免感染、腎毒性藥物（如NSAIDs）。四、簡答題1.簡述急性腎損傷（AKI）的病因分類及常見誘因。答案：AKI病因分為三類：①腎前性（占50%-70%）：有效循環(huán)血容量不足（如脫水、失血）、心輸出量減少（如心力衰竭）、腎動脈收縮（如肝腎綜合征）；②腎性（占20%-40%）：腎小球疾?。ㄈ缂边M(jìn)性腎炎）、腎小管損傷（如缺血/中毒性急性腎小管壞死，藥物如氨基糖苷類、造影劑）、腎間質(zhì)病變（如急性間質(zhì)性腎炎，藥物如青霉素、NSAIDs）、腎血管病變（如腎動脈栓塞）；③腎后性（占5%-10%）：尿路梗阻（如結(jié)石、前列腺增生、腫瘤）。常見誘因包括感染、手術(shù)、藥物（腎毒性藥物、利尿劑過度使用）、低血壓等。2.簡述糖尿病腎?。―KD）的早期診斷指標(biāo)及2025年治療新進(jìn)展。答案：早期診斷指標(biāo)：①尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：30-300mg/g（微量白蛋白尿），為DKD最早的臨床標(biāo)志；②估算腎小球濾過率（eGFR）下降（<60ml/min/1.73m2）；③腎臟超聲：早期可表現(xiàn)為腎體積增大，后期縮小。2025年治療新進(jìn)展：①SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）：無論是否合并糖尿病，CKDG3a-G4期患者使用可顯著降低腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險（推薦為一線治療）；②非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如非奈利酮）：選擇性阻斷鹽皮質(zhì)激素受體，減少炎癥和纖維化，適用于DKD伴大量蛋白尿患者；③新型降壓藥物：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦）在DKD患者中顯示出更優(yōu)的尿蛋白降低效果（需監(jiān)測肌酐和血鉀）。五、論述題試述腎病綜合征的鑒別診斷思路及治療原則（需涵蓋原發(fā)性與繼發(fā)性）。答案：腎病綜合征（NS）的鑒別診斷需從年齡、病史、伴隨癥狀及輔助檢查入手，核心是區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病。鑒別診斷思路：1.年齡與好發(fā)疾?。孩賰和阂栽l(fā)性為主，微小病變型腎?。∕CD）占80%-90%；②青少年：原發(fā)性（MCD、系膜增生性腎炎、IgA腎?。┗蚶^發(fā)性（過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎）；③中老年：原發(fā)性（膜性腎病占30%-40%、局灶節(jié)段性腎小球硬化）或繼發(fā)性（糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、多發(fā)性骨髓瘤腎損害）。2.伴隨癥狀：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：多系統(tǒng)受累（皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、血液系統(tǒng)異常），ANA、抗ds-DNA抗體陽性；②糖尿病腎?。―KD）：長期糖尿病史（>10年），眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變；③過敏性紫癜性腎炎：皮膚紫癜（下肢伸側(cè)為主）、腹痛、關(guān)節(jié)痛；④腎淀粉樣變性：多器官受累（心臟增大、肝脾腫大），舌體肥大，尿輕鏈陽性，腎活檢剛果紅染色陽性；⑤多發(fā)性骨髓瘤：骨痛、貧血、高鈣血癥，血/尿M蛋白陽性，骨髓漿細(xì)胞>10%。3.輔助檢查：①免疫學(xué)檢查（ANA、抗ds-DNA、補(bǔ)體）排除狼瘡；②血糖、糖化血紅蛋白排除DKD；③血清蛋白電泳、尿本-周蛋白排除骨髓瘤；④腎活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）：明確病理類型（如MCD、膜性腎病、FSGS等）。治療原則：1.一般治療：①休息：嚴(yán)重水腫時臥床；②飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/d），水腫時限鹽（<3g/d）；③降脂：他汀類藥物（如阿托伐他汀20mgqn）控制高脂血癥（目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L）。2.對癥治療：①利尿：氫氯噻嗪25mgtid+螺內(nèi)酯20mgtid（保鉀），嚴(yán)重水腫可靜脈呋塞米20-40mgqd；②抗凝：血漿白蛋白<20g/L時（高凝狀態(tài)），低分子肝素4000Uqd皮下注射，預(yù)防血栓（如腎靜脈血栓）。3.免疫抑制治療（原發(fā)性NS）：①微小病變型：潑尼松1mg/kg/d（最大60mg/d），8-12周后減量，總療程6-12個月（激素敏感者占90%）；②膜性腎?。耗虻鞍?gt;4g/d且eGFR>40ml/min時，采用“激素+環(huán)磷酰胺”（CTX0.5-1.0g/m2每月1次，共6次）或“激素+他克莫司”（0.05mg/kgbid，血藥濃度5-10ng/ml）；③局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：激素抵抗者（8周無緩解）加用環(huán)孢素（3-5mg/kg/d，血藥濃度100-200ng/ml）或利妥昔單抗（375mg/m2每周1次，共4次）。4.繼發(fā)性NS治療：①狼瘡性腎炎（LN）：根據(jù)病理分型（如Ⅳ型），采用“激素（潑尼松1mg/kg/d）+嗎替麥考酚酯（MMF1.5-2.0g/d）”或“激素+環(huán)磷酰胺沖擊”；②糖尿病