醫(yī)院2025年關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范我院執(zhí)業(yè)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院于[自查時(shí)間段]對(duì)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了全面、深入的自查?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、自查工作組織與開(kāi)展（一）成立自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組我院高度重視依法執(zhí)業(yè)自查工作，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的組織協(xié)調(diào)、資料收集、情況匯總等日常工作。（二）制定自查工作方案根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和上級(jí)主管部門(mén)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了詳細(xì)的《[醫(yī)院名稱(chēng)]2025年依法執(zhí)業(yè)自查工作方案》，明確了自查工作的目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、方法和步驟，確保自查工作有計(jì)劃、有組織、有步驟地進(jìn)行。（三）開(kāi)展自查培訓(xùn)與動(dòng)員組織召開(kāi)了依法執(zhí)業(yè)自查工作動(dòng)員大會(huì)，院長(zhǎng)在會(huì)上作了動(dòng)員講話(huà)，強(qiáng)調(diào)了依法執(zhí)業(yè)的重要性和必要性，要求全體員工高度重視自查工作，積極配合，確保自查工作取得實(shí)效。同時(shí)，邀請(qǐng)了衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)的專(zhuān)家對(duì)自查工作進(jìn)行了專(zhuān)題培訓(xùn)，詳細(xì)解讀了相關(guān)法律法規(guī)和自查標(biāo)準(zhǔn)，使全體員工明確了自查工作的重點(diǎn)和要求。（四）全面開(kāi)展自查工作各科室按照自查工作方案的要求，認(rèn)真開(kāi)展了自查自糾工作。自查過(guò)程中，采取科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合、現(xiàn)場(chǎng)檢查與資料審查相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)登記、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)、藥品管理、醫(yī)療文書(shū)、院感防控等方面進(jìn)行了全面、細(xì)致的檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行了記錄和整理，并提出了整改措施和整改期限。二、自查內(nèi)容及結(jié)果（一）執(zhí)業(yè)登記情況1.登記事項(xiàng)：我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，依法取得了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)。執(zhí)業(yè)登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門(mén)申請(qǐng)辦理了變更登記手續(xù)。經(jīng)自查，我院執(zhí)業(yè)登記事項(xiàng)與實(shí)際相符，未發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況。2.牌匾與標(biāo)識(shí)：醫(yī)院的牌匾、標(biāo)識(shí)等與執(zhí)業(yè)登記的名稱(chēng)相符，未使用未經(jīng)核準(zhǔn)登記的名稱(chēng)、標(biāo)識(shí)開(kāi)展診療活動(dòng)。同時(shí)，在醫(yī)院顯著位置懸掛了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便患者就醫(yī)。（二）人員資質(zhì)情況1.醫(yī)師資質(zhì)：我院現(xiàn)有醫(yī)師[X]名，均取得了《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)內(nèi)容相符。其中，[具體數(shù)量]名醫(yī)師進(jìn)行了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案，均符合相關(guān)規(guī)定。經(jīng)自查，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)、非法行醫(yī)等情況。2.護(hù)士資質(zhì)：現(xiàn)有護(hù)士[X]名，均取得了《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》，且注冊(cè)有效期內(nèi)。護(hù)士在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真履行護(hù)理職責(zé)。同時(shí)，醫(yī)院定期組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.其他衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)：醫(yī)院的藥師、技師等其他衛(wèi)生技術(shù)人員均取得了相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，并在注冊(cè)有效期內(nèi)從事相應(yīng)的工作。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行管理，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，確保其具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)能力。（三）醫(yī)療技術(shù)管理情況1.醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理：我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了分類(lèi)管理。建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，明確了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入、評(píng)估、監(jiān)管等流程。對(duì)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行了備案，并定期進(jìn)行評(píng)估和審核。經(jīng)自查，我院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)均符合相關(guān)規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)開(kāi)展限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的情況。2.新技術(shù)、新項(xiàng)目管理：醫(yī)院鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，但嚴(yán)格遵循科學(xué)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了論證和評(píng)估，并向醫(yī)院倫理委員會(huì)申請(qǐng)倫理審查。經(jīng)審查通過(guò)后，按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案。在新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，加強(qiáng)了監(jiān)測(cè)和管理，確保醫(yī)療安全。經(jīng)自查，我院開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目均經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的審批和管理，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)開(kāi)展的情況。（四）藥品管理情況1.藥品采購(gòu)與驗(yàn)收：醫(yī)院嚴(yán)格按照《藥品管理法》的規(guī)定，從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)藥品。采購(gòu)藥品時(shí)，嚴(yán)格審核供貨企業(yè)的資質(zhì)和藥品的質(zhì)量，索取并保存了相關(guān)的證明文件和票據(jù)。藥品到貨時(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收，確保藥品的數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等符合要求。2.藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)：醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)門(mén)的藥房和藥庫(kù)，配備了相應(yīng)的儲(chǔ)存設(shè)備和設(shè)施，確保藥品儲(chǔ)存環(huán)境符合要求。藥品按照劑型、用途、有效期等進(jìn)行分類(lèi)存放，并定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和養(yǎng)護(hù)，防止藥品過(guò)期、變質(zhì)。同時(shí)，建立了藥品效期管理制度，對(duì)近效期藥品進(jìn)行重點(diǎn)管理，確保患者用藥安全。3.藥品調(diào)配與使用：藥房工作人員嚴(yán)格按照處方調(diào)配藥品，做到“四查十對(duì)”。調(diào)配好的藥品，在發(fā)給患者前，再次進(jìn)行核對(duì)，確保藥品的名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量等與處方一致。同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理和上報(bào)。（五）醫(yī)療文書(shū)管理情況1.病歷書(shū)寫(xiě)：醫(yī)師嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷，病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確，能夠反映患者的病情變化和診療過(guò)程。同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)病歷質(zhì)量的控制，定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。經(jīng)自查，我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量總體較好，但仍存在個(gè)別病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的情況，已責(zé)令相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行了整改。2.處方管理：醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的規(guī)定，規(guī)范處方的開(kāi)具、審核、調(diào)配、核對(duì)等環(huán)節(jié)。處方由取得相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具，藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，建立了處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行分析和通報(bào)，促進(jìn)合理用藥。經(jīng)自查，我院處方開(kāi)具基本規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不合理用藥情況。（六）院感防控情況1.院感管理制度：醫(yī)院建立了完善的院感防控管理制度，明確了各部門(mén)和人員的職責(zé)。定期組織院感防控知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高全體員工的院感防控意識(shí)和能力。同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感防控管理，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心等，確保院感防控措施落實(shí)到位。2.消毒隔離措施：各科室嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，對(duì)醫(yī)療器械、物品、環(huán)境等進(jìn)行消毒滅菌處理。加強(qiáng)了對(duì)消毒產(chǎn)品的管理，確保消毒產(chǎn)品的質(zhì)量和使用安全。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染的發(fā)生。經(jīng)自查，我院消毒隔離措施基本落實(shí)到位，但仍存在個(gè)別科室消毒不規(guī)范的情況，已責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行了整改。3.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物管理制度，規(guī)范了醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)。醫(yī)療廢物由專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集和轉(zhuǎn)運(yùn)，使用專(zhuān)用的醫(yī)療廢物收集容器和包裝袋，并按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)符合環(huán)保要求，定期進(jìn)行清潔和消毒。同時(shí)，與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂了處置協(xié)議，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。經(jīng)自查，我院醫(yī)療廢物管理基本符合要求，但仍存在個(gè)別醫(yī)療廢物分類(lèi)不規(guī)范的情況，已責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行了整改。（七）其他方面1.醫(yī)療廣告管理：我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定，發(fā)布醫(yī)療廣告前，依法取得了《醫(yī)療廣告審查證明》，并按照核準(zhǔn)的內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告。未發(fā)布未經(jīng)審查或者與審查內(nèi)容不符的醫(yī)療廣告，未利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務(wù)類(lèi)專(zhuān)題節(jié)（欄）目等發(fā)布或變相發(fā)布醫(yī)療廣告。2.醫(yī)療糾紛處理：醫(yī)院建立了醫(yī)療糾紛處理制度，成立了醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療糾紛處理程序，積極與患者溝通協(xié)商，爭(zhēng)取通過(guò)協(xié)商解決糾紛。對(duì)協(xié)商不成的醫(yī)療糾紛，引導(dǎo)患者通過(guò)法律途徑解決。經(jīng)自查，我院醫(yī)療糾紛處理機(jī)制健全，能夠及時(shí)、有效地處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。三、存在的問(wèn)題及整改措施（一）存在的問(wèn)題1.部分醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡?。簜€(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)不夠深入，法律意識(shí)淡薄，在執(zhí)業(yè)過(guò)程中存在一些不規(guī)范的行為。例如，個(gè)別醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、個(gè)別護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格等。2.醫(yī)療技術(shù)管理有待加強(qiáng)：雖然醫(yī)院建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。例如，對(duì)部分新技術(shù)、新項(xiàng)目的評(píng)估和監(jiān)管不夠嚴(yán)格，醫(yī)療技術(shù)檔案管理不夠完善等。3.藥品管理存在一些漏洞：在藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配等環(huán)節(jié)，仍存在一些不規(guī)范的情況。例如，個(gè)別藥品采購(gòu)渠道不夠規(guī)范、部分藥品儲(chǔ)存條件不符合要求、處方審核不夠嚴(yán)格等。4.院感防控工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)：雖然醫(yī)院的院感防控措施基本落實(shí)到位，但仍存在一些細(xì)節(jié)問(wèn)題。例如，個(gè)別科室消毒不規(guī)范、醫(yī)療廢物分類(lèi)不嚴(yán)格等。（二）整改措施1.加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和依法執(zhí)業(yè)水平。通過(guò)舉辦法律法規(guī)講座、案例分析等形式，讓醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識(shí)到依法執(zhí)業(yè)的重要性，自覺(jué)遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。2.強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)管理：進(jìn)一步完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的評(píng)估和監(jiān)管。建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展情況進(jìn)行全程跟蹤和管理。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高其醫(yī)療技術(shù)水平和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。3.規(guī)范藥品管理：加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配等環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度。規(guī)范藥品采購(gòu)渠道，確保藥品的質(zhì)量和安全。加強(qiáng)對(duì)藥品儲(chǔ)存環(huán)境的監(jiān)測(cè)和管理，確保藥品儲(chǔ)存條件符合要求。嚴(yán)格處方審核制度，加強(qiáng)對(duì)不合理用藥的干預(yù)和管理。4.持續(xù)加強(qiáng)院感防控工作：進(jìn)一步完善院感防控管理制度，加強(qiáng)對(duì)院感防控工作的監(jiān)督和檢查。加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員院感防控知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高其院感防控意識(shí)和能力。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感防控管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和醫(yī)療廢物管理制度，防止交叉感染的發(fā)生。四、下一步工作計(jì)劃（一）建立健全依法執(zhí)業(yè)長(zhǎng)效機(jī)制進(jìn)一步完善依法執(zhí)業(yè)管理制度，建立健全依法執(zhí)業(yè)長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)依法執(zhí)業(yè)工作的日常監(jiān)督和管理，定期開(kāi)展自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。同時(shí)，將依法執(zhí)業(yè)納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，與醫(yī)務(wù)人員的薪酬、晉升等掛鉤，形成依法執(zhí)業(yè)的良好氛圍。（二）加強(qiáng)與衛(wèi)生健康行政部門(mén)的溝通與協(xié)作積極主動(dòng)與衛(wèi)生健康行政部門(mén)溝通聯(lián)系，及時(shí)了解和掌握相關(guān)法律法規(guī)和政策要求。認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的工作部署和要求，積極配合衛(wèi)生健康行政部門(mén)開(kāi)展的監(jiān)督檢查工作。對(duì)衛(wèi)生健康行政部門(mén)提出的意見(jiàn)和建議，及時(shí)進(jìn)行整改和落實(shí)。（三）持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以依法執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力。加大醫(yī)療設(shè)備