2025年醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作實(shí)施方案為全面貫徹落實(shí)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法》等法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、自查目標(biāo)通過系統(tǒng)性、全覆蓋的依法執(zhí)業(yè)自查，全面梳理醫(yī)院在執(zhí)業(yè)資質(zhì)、人員管理、醫(yī)療質(zhì)量、藥械使用、收費(fèi)醫(yī)保、倫理隱私等領(lǐng)域的合規(guī)性問題，建立問題臺(tái)賬，落實(shí)整改措施，完善長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“資質(zhì)合法、行為規(guī)范、管理嚴(yán)格、風(fēng)險(xiǎn)可控”的目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為患者提供安全、有效、便捷、可及的醫(yī)療服務(wù)。二、自查核心范圍與內(nèi)容（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)與登記管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)：核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)，診療科目、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、床位數(shù)量等登記事項(xiàng)與實(shí)際執(zhí)業(yè)情況是否一致；重點(diǎn)檢查是否存在超范圍執(zhí)業(yè)（如未取得“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”資質(zhì)開展線上診療、未備案開展限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用等）、擅自變更執(zhí)業(yè)地址或增設(shè)診療科目等問題；校驗(yàn)周期內(nèi)是否存在被行政處罰記錄，是否按要求完成整改并通過復(fù)核。2.特殊科室資質(zhì)：針對放射診療、母嬰保健、戒毒治療、醫(yī)療美容等需取得專項(xiàng)許可的科室，核查《放射診療許可證》《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》等證書的有效性，診療項(xiàng)目與許可范圍是否匹配；放射診療設(shè)備是否按規(guī)定定期檢測，放射工作人員是否持有《放射工作人員證》并按要求進(jìn)行職業(yè)健康檢查。3.合作與外包管理：排查與第三方機(jī)構(gòu)合作開展的檢驗(yàn)、檢查、康復(fù)等項(xiàng)目，重點(diǎn)核查合作協(xié)議的合法性（是否存在出租承包科室、違規(guī)分成等情形）、第三方機(jī)構(gòu)資質(zhì)（營業(yè)執(zhí)照、相關(guān)執(zhí)業(yè)許可）及服務(wù)質(zhì)量；外包后勤服務(wù)（如消毒供應(yīng)、醫(yī)療廢物處理）是否符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，服務(wù)機(jī)構(gòu)是否具備相應(yīng)資質(zhì)，交接記錄是否完整可追溯。（二）人員依法執(zhí)業(yè)管理1.衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)：全面核查醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員（檢驗(yàn)、影像、藥劑等）的執(zhí)業(yè)證書有效性及注冊情況。醫(yī)師需重點(diǎn)檢查執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍與實(shí)際從事專業(yè)是否一致，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)（如內(nèi)科醫(yī)師從事外科手術(shù)、未取得麻醉資質(zhì)實(shí)施麻醉等）；護(hù)士需核查執(zhí)業(yè)注冊有效期、延續(xù)注冊記錄，是否存在未注冊或注冊過期仍從事護(hù)理工作的情況；醫(yī)技人員需檢查專業(yè)技術(shù)資格證書（如檢驗(yàn)師資格證、放射技師證）與崗位匹配性，是否按規(guī)定參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并完成學(xué)分要求。2.規(guī)培生與實(shí)習(xí)生管理：梳理在院規(guī)培生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生名單，核查其是否取得相應(yīng)資質(zhì)（如規(guī)培生需持有《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》或在培證明），是否在帶教老師指導(dǎo)下開展診療活動(dòng)，帶教老師是否具備相應(yīng)資質(zhì)（主治醫(yī)師及以上職稱）；檢查其書寫的病歷、處方等醫(yī)療文書是否經(jīng)帶教老師審核簽字，避免出現(xiàn)“獨(dú)立執(zhí)業(yè)”“代簽字”等違規(guī)行為。3.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與返聘人員管理：對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，核查其是否按規(guī)定辦理備案手續(xù)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與備案地點(diǎn)是否一致，在本院執(zhí)業(yè)時(shí)間是否符合“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”要求；對返聘退休醫(yī)務(wù)人員，檢查其原執(zhí)業(yè)證書是否在有效期內(nèi)，是否存在因不良執(zhí)業(yè)行為被注銷或吊銷證書的情況，返聘協(xié)議是否明確執(zhí)業(yè)范圍及責(zé)任劃分。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行：重點(diǎn)檢查三級(jí)查房制度落實(shí)情況（查房頻率、記錄完整性、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見）、疑難病例討論（是否覆蓋所有疑難、危重、死亡病例，討論記錄是否規(guī)范）、會(huì)診制度（急會(huì)診10分鐘到位率、普通會(huì)診48小時(shí)完成率，會(huì)診意見是否及時(shí)反饋）、手術(shù)分級(jí)管理（手術(shù)分級(jí)目錄是否更新，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（四級(jí)手術(shù)）是否經(jīng)科室討論并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，手術(shù)安全核查是否執(zhí)行“三方核對”）、危急值報(bào)告（危急值項(xiàng)目清單是否科學(xué)，接收、處理、記錄流程是否閉環(huán)）。2.病歷書寫與管理：抽查門急診病歷、住院病歷、電子病歷，核查內(nèi)容完整性（主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方案等要素是否齊全）、書寫規(guī)范性（時(shí)間邏輯性、術(shù)語準(zhǔn)確性、簽名真實(shí)性）、歸檔及時(shí)性（出院病歷72小時(shí)歸檔率）；重點(diǎn)排查偽造、篡改、隱匿病歷，以及電子病歷“拷貝粘貼”導(dǎo)致的內(nèi)容矛盾問題；檢查病歷保存條件（紙質(zhì)病歷庫房溫濕度控制、電子病歷備份頻率）是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求。3.臨床用血管理：核查臨床用血申請、審批、發(fā)放、輸注全流程合規(guī)性。申請單是否標(biāo)注用血指征（如血紅蛋白值、手術(shù)出血量），大量用血（≥1600ml）是否經(jīng)科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；血袋標(biāo)簽與臨床用血申請單信息是否一致（患者姓名、血型、血袋編號(hào)），輸血記錄是否完整（輸注時(shí)間、不良反應(yīng)觀察）；自體輸血、成分輸血比例是否符合規(guī)范，有無濫用全血情況；血庫庫存管理是否符合“雙人雙鎖”“溫度監(jiān)控”要求，報(bào)廢血液處理是否登記并記錄原因。（四）藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品采購與使用：檢查藥品采購渠道是否合法（僅從具有《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)采購），首營企業(yè)和首營品種審核資料是否齊全（營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)/經(jīng)營許可證、藥品批準(zhǔn)證明文件、質(zhì)量保證協(xié)議）；特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品）是否實(shí)行“五?！惫芾恚▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記），處方開具是否符合“麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用”“精一藥品每張?zhí)幏讲怀^3日常用量”等規(guī)定；抗菌藥物管理是否落實(shí)分級(jí)制度（非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)），特殊使用級(jí)抗菌藥物是否經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診后使用，處方點(diǎn)評(píng)是否覆蓋所有抗菌藥物處方。2.醫(yī)療器械管理：核查高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械（植入類、介入類）的追溯管理，是否做到“一物一碼”，產(chǎn)品名稱、型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、使用患者信息等數(shù)據(jù)是否上傳至國家醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI）系統(tǒng)；消毒器械（如壓力蒸汽滅菌器）是否定期檢測并取得合格證明，使用記錄（滅菌時(shí)間、溫度、壓力）是否完整；體外診斷試劑管理是否符合《體外診斷試劑管理辦法》，冷藏試劑儲(chǔ)存溫度是否保持2-8℃，驗(yàn)收記錄是否包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、供貨單位等信息。3.中藥管理：中藥飲片采購是否查驗(yàn)供應(yīng)商《藥品生產(chǎn)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》及中藥飲片檢驗(yàn)報(bào)告，儲(chǔ)存是否符合“陰涼干燥、防蟲防鼠”要求；中藥處方是否符合“十八反”“十九畏”禁忌，毒性中藥飲片（如生川烏、生馬錢子）是否單獨(dú)存放并雙人雙鎖管理，處方用量是否不超過2日極量；中藥煎藥室是否配備符合要求的煎藥設(shè)備（如自動(dòng)煎藥機(jī)），煎藥記錄是否包括患者姓名、藥品名稱、煎藥時(shí)間、煎藥人員等信息。（五）收費(fèi)與醫(yī)保管理1.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)：檢查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是否符合《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》及本省物價(jià)政策，是否存在自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)（如將“靜脈注射”拆分為“靜脈穿刺”“靜脈注射”分別收費(fèi)）、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如普通病房按特需病房收費(fèi)）等問題；收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)內(nèi)容是否一致（如開具“CT平掃”但實(shí)際未做，或做“CT增強(qiáng)”仍按平掃收費(fèi)）；醫(yī)用耗材是否按“零差率”銷售，高值耗材是否做到“一物一碼一收費(fèi)”，無違規(guī)加成。2.醫(yī)保基金使用：核查醫(yī)保編碼匹配準(zhǔn)確性，是否存在將非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目（如將“美容整形”項(xiàng)目編碼為“外傷縫合”）、虛記費(fèi)用（虛構(gòu)檢查、治療項(xiàng)目）、誘導(dǎo)住院（無指征收住院）等欺詐騙保行為；醫(yī)保患者病歷是否完整記錄診療過程（如參保類型、醫(yī)保登記時(shí)間、醫(yī)保目錄內(nèi)/外項(xiàng)目使用情況），是否存在掛床住院（患者未實(shí)際住院但收取床位費(fèi)）、分解住院（將一次住院拆分為多次）等問題；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)是否一致，是否按規(guī)定上傳醫(yī)保電子票據(jù)。（六）倫理與患者隱私保護(hù)1.倫理審查與知情同意：針對涉及患者的臨床研究、新技術(shù)新項(xiàng)目、特殊診療（如試管嬰兒、器官移植），核查是否經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并取得批件，倫理審查內(nèi)容是否包括研究風(fēng)險(xiǎn)、受試者權(quán)益保護(hù)措施；患者知情同意書簽署是否規(guī)范（需本人或授權(quán)委托人簽字，內(nèi)容涵蓋診療方案、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等），急診搶救患者無法簽署時(shí)是否有“口頭同意+記錄”或“醫(yī)務(wù)科/總值班審批”流程；兒童、精神障礙患者等特殊群體的知情同意是否由監(jiān)護(hù)人簽署，是否充分保障其知情權(quán)。2.患者隱私保護(hù)：檢查患者信息采集、存儲(chǔ)、使用、共享環(huán)節(jié)的安全性。電子病歷系統(tǒng)是否實(shí)行分級(jí)授權(quán)訪問（如住院醫(yī)師僅能查看本科室患者信息，實(shí)習(xí)醫(yī)生無修改權(quán)限），患者個(gè)人信息（姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式）是否加密存儲(chǔ)；對外提供患者信息（如科研數(shù)據(jù)、醫(yī)保審核）是否經(jīng)患者書面同意并簽署保密協(xié)議，無擅自向第三方泄露隱私的情況；信息系統(tǒng)是否安裝防病毒軟件、防火墻，近三年是否發(fā)生過數(shù)據(jù)泄露事件，如有則需核查整改措施落實(shí)情況。三、自查工作機(jī)制（一）組織架構(gòu)成立醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管醫(yī)療、護(hù)理、藥事、醫(yī)保的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、設(shè)備科、醫(yī)保辦、院感科、信息科、質(zhì)控科等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)工作專班，由醫(yī)務(wù)科牽頭，抽調(diào)各部門骨干組成，負(fù)責(zé)制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督導(dǎo)整改。各臨床、醫(yī)技科室成立科室自查小組（科主任任組長，護(hù)士長、醫(yī)療組長為成員），負(fù)責(zé)本科室自查工作的具體實(shí)施。（二）時(shí)間安排1.準(zhǔn)備階段（2025年3月1日-3月15日）：召開動(dòng)員大會(huì)，組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等文件；工作專班制定《2025年依法執(zhí)業(yè)自查清單》（涵蓋6大核心領(lǐng)域120項(xiàng)具體指標(biāo)），明確自查標(biāo)準(zhǔn)、方法、責(zé)任科室；各科室組織專題培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉自查要求。2.自查階段（2025年3月16日-5月31日）：各科室對照自查清單開展全面自查，形成《科室自查問題臺(tái)賬》（包括問題描述、責(zé)任人員、整改建議），于4月30日前報(bào)工作專班；工作專班對重點(diǎn)科室（如急診科、手術(shù)室、ICU、醫(yī)?？?、藥械科）進(jìn)行現(xiàn)場抽查（抽查比例不低于30%），通過調(diào)閱資料、訪談人員、系統(tǒng)檢索（如HIS系統(tǒng)收費(fèi)數(shù)據(jù)、電子病歷系統(tǒng)簽名記錄）等方式驗(yàn)證自查結(jié)果，形成《專班抽查問題清單》。3.整改階段（2025年6月1日-8月31日）：針對自查和抽查發(fā)現(xiàn)的問題，工作專班匯總形成《醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)問題總臺(tái)賬》，明確整改責(zé)任部門、整改時(shí)限（一般問題30日內(nèi)完成，復(fù)雜問題90日內(nèi)完成）、整改目標(biāo)；責(zé)任部門制定具體整改措施（如修訂制度、開展培訓(xùn)、完善系統(tǒng)功能），定期向工作專班匯報(bào)整改進(jìn)展；工作專班每月組織整改效果評(píng)估，對未按時(shí)完成整改或整改不到位的科室，約談科主任并扣減科室績效5%-10%。4.總結(jié)階段（2025年9月1日-9月30日）：各責(zé)任部門提交整改總結(jié)報(bào)告，工作專班編制《2025年依法執(zhí)業(yè)自查整改總結(jié)》，分析問題成因（如制度漏洞、執(zhí)行偏差、培訓(xùn)不足），提出優(yōu)化建議（如修訂《醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理辦法》、增設(shè)依法執(zhí)業(yè)考核指標(biāo)）；將總結(jié)報(bào)告提交院務(wù)會(huì)審議，并上報(bào)衛(wèi)生健康行政部門備案。（三）自查方式1.科室全面自查：各科室通過查閱資料（如許可證、執(zhí)業(yè)證書、病歷、收費(fèi)記錄）、現(xiàn)場檢查（如藥械儲(chǔ)存環(huán)境、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)）、人員訪談（如詢問規(guī)培生帶教情況）等方式，覆蓋本科室所有執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)。2.專班重點(diǎn)抽查：工作專班采用“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）方式，對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)安全、醫(yī)保收費(fèi)、特殊藥品管理）進(jìn)行突擊檢查；利用信息化手段篩查異常數(shù)據(jù)（如同一醫(yī)師單日開具超量麻醉藥品處方、某科室月均CT檢查陽性率低于20%），鎖定問題線索。3.第三方評(píng)估：委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)（如衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)價(jià)中心、醫(yī)療質(zhì)量控制中心）對自查結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)評(píng)估自查的全面性、問題整改的有效性；引入患者滿意度調(diào)查（通過問卷、電話回訪），了解患者對收費(fèi)、隱私保護(hù)等方面的感受，作為自查的補(bǔ)充依據(jù)。四、質(zhì)量控制與保障（一）標(biāo)準(zhǔn)清單制定工作專班依據(jù)最新法律法規(guī)（如2024年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》）和行業(yè)規(guī)范（如《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（2024年版）》），制定《2025年依法執(zhí)業(yè)自查標(biāo)準(zhǔn)清單》，明確每項(xiàng)指標(biāo)的檢查方法、判定標(biāo)準(zhǔn)（如“醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)”判定標(biāo)準(zhǔn)為“執(zhí)業(yè)證書登記范圍與實(shí)際執(zhí)業(yè)專業(yè)不一致且未辦理變更手續(xù)”）、扣分細(xì)則（如發(fā)現(xiàn)1例超范圍執(zhí)業(yè)扣2分，扣滿10分則科室年度考核不合格）。（二）整改效果驗(yàn)證對已完成整改的問題，工作專班通過“回頭看”方式驗(yàn)證：對制度類問題，檢查新制度是否發(fā)布并組織培訓(xùn)；對行為類問題（如病歷書寫不規(guī)范），抽查整改后100份病歷，統(tǒng)計(jì)規(guī)范率是否達(dá)到95%以上；對設(shè)備類問題（如消毒設(shè)備不合格），核查檢測報(bào)告是否顯示合格，使用記錄是否完整。（三）長效機(jī)制建設(shè)1.培訓(xùn)機(jī)制：將依法執(zhí)業(yè)納入醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育必修內(nèi)容，每年開展2次專題培訓(xùn)（如“醫(yī)療糾紛與法律風(fēng)險(xiǎn)防范”“醫(yī)保政策解讀”），培訓(xùn)時(shí)長不少于16學(xué)時(shí)；對新入職人員、新晉升職稱人員、轉(zhuǎn)崗人員，開展針對性培訓(xùn)（如“手術(shù)分級(jí)管理”“抗菌藥物合理使用”）。2.考核機(jī)制：將依法執(zhí)業(yè)情況與科室和個(gè)人績效考核掛鉤，科室年度依法執(zhí)業(yè)考核得分占科室綜合考核的20%；個(gè)人考核中，依法執(zhí)業(yè)違規(guī)行為（