2025年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案為全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，有效防范和化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障患者安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全管理的相關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定2025年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)具體實(shí)施方案如下：一、總體要求堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)理念，以《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院感染管理辦法》《處方管理辦法》等法規(guī)規(guī)范為依據(jù)，聚焦醫(yī)療質(zhì)量安全薄弱環(huán)節(jié)，通過全面排查、系統(tǒng)整改、嚴(yán)格督導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)強(qiáng)化”目標(biāo)：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量核心制度剛性執(zhí)行，強(qiáng)化重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控能力，強(qiáng)化全員質(zhì)量安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化全流程閉環(huán)管理機(jī)制。力爭(zhēng)到2025年底，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)（CMI值、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)符合率、患者安全指標(biāo)等）較上年度提升5%以上，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)分達(dá)標(biāo)率100%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全隱患清零率98%以上，醫(yī)療投訴量同比下降15%，患者滿意度達(dá)92%以上。二、整治重點(diǎn)及具體措施（一）醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)專項(xiàng)整治圍繞18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重點(diǎn)檢查制度執(zhí)行的規(guī)范性、連續(xù)性和有效性：1.三級(jí)查房制度：核查主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周查房次數(shù)（三級(jí)醫(yī)院≥2次、二級(jí)醫(yī)院≥1次）、查房記錄完整性（需包含病情分析、診療方案調(diào)整依據(jù)）、低年資住院醫(yī)師日常查房質(zhì)量（需記錄生命體征變化、檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀、患者主訴反饋）。建立“查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表”，由科主任、質(zhì)控員雙簽字確認(rèn)，每月抽取20%病歷進(jìn)行回溯檢查。2.會(huì)診制度：重點(diǎn)整治會(huì)診超時(shí)、會(huì)診意見籠統(tǒng)問題。明確普通會(huì)診≤24小時(shí)、急會(huì)診≤10分鐘的響應(yīng)時(shí)限，要求會(huì)診記錄需包含病史復(fù)核、查體結(jié)果、診斷建議及依據(jù)；多學(xué)科會(huì)診（MDT）需提前3個(gè)工作日提交病例資料，參會(huì)人員需包括相關(guān)專業(yè)骨干，記錄需經(jīng)主診醫(yī)師匯總后納入病歷。3.手術(shù)安全核查制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三步核查法”（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前），核查內(nèi)容需覆蓋患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式、術(shù)中用藥、器械清點(diǎn)等12項(xiàng)要素。推廣使用電子核查系統(tǒng)，未完成核查的手術(shù)不得開始，違規(guī)操作納入手術(shù)醫(yī)師個(gè)人質(zhì)量檔案。4.危急值報(bào)告制度：梳理各科室危急值項(xiàng)目及閾值（如檢驗(yàn)科需包含血鉀＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L等，影像科需包含顱內(nèi)大量出血、主動(dòng)脈夾層等），明確報(bào)告流程（檢驗(yàn)/檢查科室→責(zé)任護(hù)士→主管醫(yī)師→科主任）及時(shí)間節(jié)點(diǎn)（臨床科室接報(bào)后≤10分鐘處理）。建立危急值處理追蹤表，未及時(shí)處理的病例需在24小時(shí)內(nèi)提交情況說明。（二）重點(diǎn)科室與高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理專項(xiàng)整治1.重點(diǎn)科室監(jiān)管：對(duì)ICU、急診科、手術(shù)室、新生兒科、血液透析室等風(fēng)險(xiǎn)集中科室實(shí)施“一科室一方案”管理：-ICU：核查機(jī)械通氣患者床頭抬高30°執(zhí)行率、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范率（每72小時(shí)更換敷料、無菌操作）、多重耐藥菌感染防控措施落實(shí)情況（接觸隔離標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%）。-急診科：檢查急診留觀患者48小時(shí)內(nèi)收住院率（三級(jí)醫(yī)院≥85%、二級(jí)醫(yī)院≥75%）、急危重癥患者搶救成功率（≥90%）、急診與病房/手術(shù)室交接記錄完整性（需包含生命體征、用藥情況、檢查結(jié)果）。-手術(shù)室：重點(diǎn)整治連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間不足（需≥30分鐘）、手術(shù)器械清洗消毒質(zhì)量（采用ATP生物熒光檢測(cè)，清潔度≤100RLU）、術(shù)中輸血管理（交叉配血雙人核對(duì)、血液取回后30分鐘內(nèi)輸注）。2.高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管控：針對(duì)圍手術(shù)期、危急值處理、輸血治療、藥物過敏反應(yīng)等環(huán)節(jié)，建立“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警清單”：-圍手術(shù)期：要求術(shù)前討論覆蓋所有Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)及部分Ⅱ級(jí)手術(shù)（如涉及重要器官、預(yù)計(jì)出血＞800ml），討論內(nèi)容需包含手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ASA分級(jí)）、替代方案、應(yīng)急預(yù)案；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由主刀醫(yī)師或一助完成首次查房，記錄生命體征、切口情況、引流液性狀。-輸血治療：嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”（查血液有效期、質(zhì)量、包裝；對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、劑量），輸血過程中每15分鐘觀察一次反應(yīng)，輸血結(jié)束后血袋保存24小時(shí)備查。-藥物過敏反應(yīng)：建立“過敏藥物警示系統(tǒng)”，患者入院時(shí)通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)彈出既往過敏史提示，首次使用高致敏藥物（如青霉素類、頭孢類）前需再次詢問并雙人核對(duì)，搶救車需配備腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥品（每周清點(diǎn)，過期率0%）。（三）病歷質(zhì)量與合理診療專項(xiàng)整治1.病歷書寫規(guī)范：聚焦病歷及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，重點(diǎn)檢查：-入院記錄：需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，包含主訴（≤20字）、現(xiàn)病史（時(shí)間順序清晰、陽性/陰性癥狀描述完整）、體格檢查（系統(tǒng)全面，無遺漏項(xiàng)）。-手術(shù)記錄：由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，需詳細(xì)描述手術(shù)步驟（如切口位置、組織分離方式、病灶處理過程）、術(shù)中出血量（精確到ml）、特殊情況（如意外損傷、中轉(zhuǎn)開腹）及處理措施。-死亡病歷討論：需在患者死亡后1周內(nèi)完成，討論內(nèi)容需包含死亡原因分析（需區(qū)分直接死因、根本死因）、診療過程評(píng)價(jià)（是否存在延誤、遺漏）、改進(jìn)措施（具體到責(zé)任人、完成時(shí)限）。2.合理診療管理：以抗菌藥物、腫瘤治療、慢性病管理為重點(diǎn)，規(guī)范臨床診療行為：-抗菌藥物：落實(shí)分級(jí)管理（非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊使用級(jí)），Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例≤30%，使用時(shí)間≤24小時(shí)；特殊使用級(jí)抗菌藥物需經(jīng)會(huì)診后開具，每月抽取50份病歷進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，不合理使用率＞5%的科室需提交整改報(bào)告。-腫瘤治療：嚴(yán)格執(zhí)行診療指南（如CSCO、NCCN），化療方案需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，基因檢測(cè)陽性率（需檢測(cè)靶點(diǎn)如EGFR、ALK）≥80%；晚期腫瘤患者首次治療前需進(jìn)行MDT討論，討論記錄需包含各學(xué)科意見及最終方案依據(jù)。-慢性病管理：高血壓患者血壓控制率（≤140/90mmHg）≥65%，糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制率（＜7.0%）≥60%；門診處方不得超過30日用量（特殊情況需注明理由），長(zhǎng)期用藥患者每3個(gè)月需進(jìn)行療效評(píng)估（記錄在門診病歷）。（四）藥事與醫(yī)療器械安全管理專項(xiàng)整治1.藥品管理：-高警示藥品：對(duì)胰島素、氯化鉀注射液、抗凝藥物等30種高警示藥品實(shí)施專區(qū)存放（紅底白字標(biāo)識(shí)）、雙人雙鎖管理，調(diào)配時(shí)需雙人核對(duì)，使用后空安瓿保留24小時(shí)。-中藥注射劑：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（僅限急危重癥、中西醫(yī)結(jié)合治療），使用前需評(píng)估過敏風(fēng)險(xiǎn)（詢問中藥過敏史），滴注速度（首次使用前30分鐘≤20滴/分），配備中藥注射劑不良反應(yīng)救治流程（包含過敏性休克、急性肝損傷處理步驟）。-藥品追溯：依托“國(guó)家藥品追溯協(xié)同服務(wù)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)特殊管理藥品（麻醉、精神類）、生物制品（血液制品、疫苗）全流程追溯，入庫時(shí)掃碼上傳信息，使用后掃碼記錄患者信息，追溯覆蓋率100%。2.醫(yī)療器械管理：-植入性器械：建立“一物一碼”追溯體系，手術(shù)使用前需核對(duì)器械編號(hào)、有效期、生產(chǎn)批號(hào)，術(shù)后將標(biāo)識(shí)信息粘貼于病歷中；心臟支架、人工關(guān)節(jié)等高價(jià)耗材需留存使用記錄（包含術(shù)者、植入位置、使用數(shù)量）。-設(shè)備安全：呼吸機(jī)、除顫儀、血液透析機(jī)等急救設(shè)備每周進(jìn)行功能測(cè)試（記錄測(cè)試結(jié)果），每月進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)（更換損耗部件），設(shè)備完好率≥98%；內(nèi)鏡清洗消毒遵循“五步驟法”（水洗、酶洗、清洗、消毒、終末漂洗），每季度抽樣檢測(cè)（細(xì)菌菌落數(shù)≤20CFU/件），合格率100%。（五）患者安全與投訴糾紛處理專項(xiàng)整治1.患者安全文化建設(shè)：-身份識(shí)別：推行“雙核對(duì)”制度（核對(duì)患者姓名+身份證號(hào)/住院號(hào)），門診患者使用腕帶（包含姓名、年齡、過敏史），住院患者腕帶信息與電子病歷同步更新，手術(shù)、輸血、給藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)需再次核對(duì)。-跌倒/墜床預(yù)防：對(duì)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者（Morse評(píng)分≥45分），采取床頭標(biāo)識(shí)（黃色警示牌）、床欄保護(hù)、地面防滑、夜間照明等措施，每2小時(shí)巡視一次，跌倒事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科并提交整改措施。-用藥安全：推廣“智能發(fā)藥系統(tǒng)”，通過掃碼核對(duì)患者信息、藥品信息，自動(dòng)提示用法用量（如“餐后30分鐘服用”“需避光保存”）；住院患者采用“單劑量擺藥”，口服藥按頓次分裝，注射藥標(biāo)注患者姓名、劑量、時(shí)間。2.投訴糾紛處理：-優(yōu)化投訴渠道：在門診大廳、病房護(hù)士站設(shè)置“投訴意見箱”，開通24小時(shí)投訴熱線（由專人接聽并記錄），電子病歷系統(tǒng)嵌入“患者評(píng)價(jià)”模塊（支持實(shí)時(shí)反饋）。-落實(shí)首訴負(fù)責(zé)制：首位接待人員需在10分鐘內(nèi)響應(yīng)，30分鐘內(nèi)到場(chǎng)了解情況，復(fù)雜問題24小時(shí)內(nèi)組織相關(guān)科室調(diào)查，7個(gè)工作日內(nèi)給予書面答復(fù)（包含處理經(jīng)過、責(zé)任認(rèn)定、改進(jìn)措施）。-強(qiáng)化糾紛分析：每月匯總投訴數(shù)據(jù)（按科室、類型分類），針對(duì)重復(fù)投訴（同一問題3次以上）召開專題討論會(huì)，分析根本原因（如流程缺陷、溝通不足），制定改進(jìn)計(jì)劃（明確責(zé)任科室、完成時(shí)間）。三、實(shí)施步驟1.動(dòng)員部署階段（2025年3月）：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組（由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療、護(hù)理、院感的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)），制定本院實(shí)施方案，組織全體醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)（內(nèi)容包括法規(guī)解讀、典型案例分析、操作規(guī)范），培訓(xùn)覆蓋率100%。2.自查整改階段（2025年4-6月）：各科室對(duì)照整治重點(diǎn)開展全面自查（每科室至少排查100份病歷、50例高風(fēng)險(xiǎn)操作），建立“問題臺(tái)賬”（包含問題描述、責(zé)任人和整改時(shí)限）；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月匯總整改進(jìn)展，對(duì)整改不力的科室下發(fā)“督辦通知”（限3日內(nèi)完成）。3.督導(dǎo)檢查階段（2025年7-9月）：由衛(wèi)生健康行政部門組織專家工作組（成員包括臨床、護(hù)理、藥事、院感專家），采取“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)）進(jìn)行交叉檢查。檢查內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)查看（手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域）、病歷抽查（每院≥50份）、人員訪談（隨機(jī)抽取20名醫(yī)務(wù)人員考核核心制度），檢查結(jié)果當(dāng)場(chǎng)反饋并記分（滿分100分，＜80分為不達(dá)標(biāo)）。4.總結(jié)提升階段（2025年10-12月）：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行“回頭看”（重點(diǎn)核查整改措施落實(shí)情況），形成《專項(xiàng)整治總結(jié)報(bào)告》（包含成效分析、遺留問題、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)）；衛(wèi)生健康行政部門召開總結(jié)大會(huì)，通報(bào)先進(jìn)單位（得分前20%）和后進(jìn)單位（得分后10%），對(duì)不達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)暫停等級(jí)評(píng)審資格、限制新增診療科目，對(duì)問題突出的責(zé)任人進(jìn)行約談（院長(zhǎng)、科主任）。四、保障措施1.組織保障：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是專項(xiàng)整治第一責(zé)任人，需每周聽取整治進(jìn)展匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決重大問題（如跨科室協(xié)作、資源調(diào)配）；成立由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科組成的聯(lián)合工作組，負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)、數(shù)據(jù)匯總、問題督辦。2.機(jī)制保障：建立“周調(diào)度、月通報(bào)、季考評(píng)”機(jī)制，每周五召開科室負(fù)責(zé)人會(huì)議（匯報(bào)整改進(jìn)展），每月發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全簡(jiǎn)報(bào)》（公示各科室問題及整改率），每季度對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分（與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，評(píng)分前20%的科室獎(jiǎng)勵(lì)5%績(jī)效，后10%扣減5%績(jī)效）。3.技術(shù)保障：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）開發(fā)“醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管平臺(tái)”，集成病歷質(zhì)控、危急值預(yù)警、手術(shù)安全核查等功能模塊，自動(dòng)抓取異常數(shù)據(jù)（如超時(shí)會(huì)診、未執(zhí)行的核查項(xiàng)）并推送至