護士值班交接與信息傳遞規(guī)范一、引言護士值班交接與信息傳遞是保障患者診療連續(xù)性、規(guī)避醫(yī)療差錯的核心環(huán)節(jié)。從急診搶救的無縫銜接，到慢性病患者的長期照護，規(guī)范的交接流程能確?；颊咝畔⒃诎啻胃袦蚀_傳遞，為醫(yī)療安全筑牢防線。本文結合臨床實踐經(jīng)驗，梳理值班交接與信息傳遞的核心規(guī)范，為護理團隊提供實操指引。二、值班交接內容規(guī)范（一）患者基礎信息與病情動態(tài)1.基礎信息交接：需涵蓋患者姓名、年齡、診斷、過敏史、當前生命體征（體溫、心率、血壓、血氧等），尤其關注特殊人群的護理要點。例如，老年患者需交接跌倒風險等級、壓瘡預防措施；過敏患者需明確致敏原及應急處理預案。2.病情動態(tài)追蹤：重點交接新入院、術后、危重、突發(fā)病情變化患者的狀態(tài)。如術后患者需交接手術名稱、傷口敷料情況、引流管通暢度及引流量；危重患者需說明最新醫(yī)囑執(zhí)行情況（如升壓藥滴速、呼吸機參數(shù)）、實驗室檢查結果（如血氣分析、電解質）。（二）治療與護理措施交接1.用藥交接：核對患者當前用藥（包括口服、注射、外用藥物）的名稱、劑量、頻次，特別關注特殊藥物（如抗凝藥、胰島素）的使用時間及效果觀察要點。同時交接藥品基數(shù)（如搶救車藥品）的數(shù)量與效期，確保應急時可及。2.護理操作交接：未完成的操作（如輸液續(xù)瓶、標本采集、管道維護）需明確時間節(jié)點與注意事項；已完成的操作需記錄效果，如壓瘡護理后皮膚狀態(tài)、康復訓練的患者配合度。（三）物品與環(huán)境交接1.物品交接：包括患者個人物品（如義肢、眼鏡）、醫(yī)療設備（如微量泵、監(jiān)護儀）的功能狀態(tài)，以及耗材（如注射器、引流袋）的儲備量。例如，呼吸機需交接參數(shù)設置、濕化罐水位；輪椅需檢查剎車、輪胎狀態(tài)。2.環(huán)境交接：病房整潔度、安全隱患（如地面水漬、床欄固定情況）、特殊患者的防護措施（如約束帶使用時長、防墜床標識）需逐一確認。（四）文書與記錄交接護理記錄需做到“實時、準確、完整”，交接時需核對體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單的一致性。例如，患者出入量記錄需與輸液單、尿量記錄匹配；特殊事件（如患者跌倒、家屬糾紛）需詳細記錄時間、經(jīng)過及處理措施，避免信息斷層。三、信息傳遞流程與要求（一）口頭交接：清晰精準，避免歧義采用“閉環(huán)溝通”方式，即交接者說明信息后，接收者復述確認。例如，交接“3床患者15:00血糖10.2mmol/L，已遵醫(yī)囑調整胰島素劑量”，接收者需重復關鍵信息并確認理解。禁止使用模糊表述（如“患者情況還好”），需量化、具體化（如“生命體征平穩(wěn)，心率78次/分，血壓120/80mmHg”）。（二）書面交接：規(guī)范記錄，有據(jù)可查使用統(tǒng)一的交接記錄本或電子系統(tǒng)，內容需包含交接時間、交接雙方姓名、患者核心信息。例如，電子交接單可設置“重點患者”模塊，自動抓取危重、新入院患者的信息，減少手動錄入誤差。記錄時需使用醫(yī)學術語，避免口語化（如“拉肚子”改為“腹瀉，每日3次，稀便”）。（三）床旁交接：直面患者，驗證信息床旁交接是確保信息準確的關鍵環(huán)節(jié)，需攜帶病歷、交接單到患者床旁，核對患者身份（腕帶）、當前狀態(tài)（如意識、管道在位情況），并與患者/家屬溝通確認。例如，交接“您的輸液還剩200ml，預計1小時輸完，請不要自行調節(jié)滴速”，同時觀察患者反應，判斷其對治療的認知程度。四、質量控制與持續(xù)改進（一）培訓與考核新入職護士需接受交接流程專項培訓，通過情景模擬考核（如模擬危重患者交接、藥品基數(shù)核對）后方可獨立值班。定期組織案例分析會，針對交接失誤案例（如信息遺漏導致用藥錯誤）復盤，強化風險意識。（二）督查與反饋護士長需每日抽查交接記錄，重點檢查“高風險環(huán)節(jié)”（如危重患者交接、藥品交接）的完整性。建立“交接問題登記本”，記錄信息遺漏、溝通不暢等問題，每周匯總分析，提出改進措施（如優(yōu)化交接單模板、增加交接時間提示）。（三）流程優(yōu)化根據(jù)臨床反饋動態(tài)調整交接規(guī)范，例如針對夜間交接易疲勞的問題，簡化非關鍵信息記錄，突出“危急值”“未完成操作”等核心內容；針對多科室協(xié)作患者（如轉科患者），設計跨科室交接單，明確雙方責任邊界。五、常見問題與應對策略（一）信息遺漏：清單式交接制定“交接核查清單”，將核心內容（如患者過敏史、未執(zhí)行醫(yī)囑、特殊設備）列項，交接時逐項勾選，避免遺漏。例如，術后患者交接清單需包含“傷口情況、引流管、鎮(zhèn)痛泵、下床時間”等必查項。（二）溝通不暢：標準化話術設計標準化交接話術，如“患者基本信息-病情變化-治療措施-注意事項”四步溝通法，確保信息傳遞邏輯清晰。例如：“患者張XX，70歲，腦梗，對青霉素過敏；今晨左側肢體肌力從3級降至2級，已通知醫(yī)生，醫(yī)囑予甘露醇快速靜滴；輸液剩余150ml，15分鐘后續(xù)瓶，注意觀察頭痛癥狀?！保ㄈ┯涗洸灰?guī)范：模板化管理統(tǒng)一護理記錄模板，設置必填項（如生命體征、特殊用藥、操作記錄），系統(tǒng)自動提示缺失內容。例如，電子護理記錄單在保存時，若未填寫“患者出入量”，則彈出提示“請確認出入量記錄