2025ESICM臨床實踐指南：成人危重患者的液體治療—第2部分：復蘇液體量解讀精準施治，守護生命每一刻目錄第一章第二章第三章指南背景與概述復蘇液體評估方法液體類型選擇策略目錄第四章第五章第六章復蘇液體管理方案并發(fā)癥預防與管理臨床應用與總結指南背景與概述1.指南制定目的與范圍針對成人危重患者液體復蘇的爭議點（如液體類型、劑量、時機），提供基于GRADE系統(tǒng)的循證建議，減少臨床決策的隨意性。規(guī)范臨床實踐聚焦膿毒癥、創(chuàng)傷性休克等特定人群的液體量管理，解決既往指南中未明確的30ml/kg晶體液適用性等關鍵問題。填補證據空白強調從"初始復蘇"到"優(yōu)化階段"的液體治療分階段管理，要求結合血流動力學監(jiān)測實時調整策略。動態(tài)評估框架適用人群定義本指南適用于ICU內需液體復蘇的成人危重患者，尤其針對以下兩類人群：膿毒癥/膿毒性休克患者：涵蓋社區(qū)獲得性及院內感染導致的循環(huán)衰竭，需區(qū)分肺部/腹部感染源對液體耐受性的差異。創(chuàng)傷性出血休克患者：明確鈍性創(chuàng)傷與穿透性創(chuàng)傷的液體策略差異，強調限制性復蘇在活動性出血期的應用。膿毒癥液體管理革新初始階段量化標準：首次提出30ml/kg晶體液的上限建議（條件性推薦），但要求結合毛細血管再充盈時間、乳酸水平等動態(tài)評估實際需求。優(yōu)化階段個體化原則：否定"一刀切"策略，提出通過被動抬腿試驗、每搏量變異度等指標精準評估液體反應性。創(chuàng)傷復蘇策略分層鈍性創(chuàng)傷限制性復蘇：推薦收縮壓維持80-90mmHg（中等證據），避免稀釋性凝血病和繼發(fā)性腦損傷。穿透性創(chuàng)傷平衡策略：在控制出血前允許更低血壓目標（低證據），但需同步進行損傷控制性手術。核心更新內容復蘇液體評估方法2.有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測：通過動脈導管實時測量血壓和波形分析，評估血管張力及心臟后負荷，指導液體反應性判斷。肺動脈導管（PAC）：提供混合靜脈血氧飽和度、心輸出量及肺動脈楔壓等參數(shù)，用于精準評估容量狀態(tài)與心功能。經食管超聲心動圖（TEE）：動態(tài)觀察心臟收縮/舒張功能及下腔靜脈變異度，適用于術中或復雜循環(huán)衰竭患者的液體管理決策。血流動力學監(jiān)測技術包括乳酸清除率（2小時內下降≥10%）、中心靜脈血氧飽和度(ScvO?>70%)及毛細血管再充盈時間(CRT<3秒)，反映微循環(huán)改善情況。組織灌注指標維持平均動脈壓(MAP≥65mmHg)、尿量(>0.5ml/kg/h)及中心靜脈壓(CVP8-12mmHg)作為基礎目標值（需結合個體化調整）。血流動力學參數(shù)序貫檢測NT-proBNP（容量負荷標志物）和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)（肺水腫風險指標），實現(xiàn)多維度評估。生物標記物動態(tài)監(jiān)測通過被動抬腿試驗(PLR)或小劑量補液試驗(100-200ml晶體液)，觀察CO增幅≥10%判斷液體反應性（陰性結果需停止擴容）。液體耐受性測試臨床指標評估標準風險評估要點密切監(jiān)測肺部濕啰音、氧合指數(shù)(PaO?/FiO?)下降及B線超聲征象，識別急性肺水腫早期征象。容量過負荷預警評估急性腎損傷(KDIGO分期)、肝淤血表現(xiàn)（肝頸靜脈回流征陽性）及顱內壓變化（神經重癥患者）。器官功能障礙關聯(lián)對心衰患者采用限制性策略（CVP目標下限調低2-4mmHg），燒傷患者需計算Parkland公式調整復蘇量。特殊人群考量液體類型選擇策略3.成分差異：膠體液含大分子物質不易透過血管壁，晶體液為小分子電解質可自由擴散。擴容效果：膠體液擴容持久（80%以上保留），晶體液效果短暫（僅25%保留）。適用場景：膠體液適合嚴重失血休克，晶體液適合糾正脫水電解質紊亂。不良反應：膠體液可能損害腎功能，晶體液可能引發(fā)組織水腫。聯(lián)合使用：臨床常晶膠搭配，先晶體快速穩(wěn)定，再膠體維持血容量。監(jiān)測要點：膠體液需監(jiān)測凝血功能，晶體液需避免循環(huán)超負荷。液體類型主要成分擴容機制維持時間適用場景不良反應膠體液血漿蛋白或血漿代用品（如人血白蛋白、羥乙基淀粉）提高血漿膠體滲透壓，將組織間液拉回血管內6-8小時急性大量失血、燒傷、感染性休克過敏反應、腎功能損害、血液高凝狀態(tài)晶體液無機鹽和葡萄糖（如生理鹽水、葡萄糖注射液）快速擴散至細胞間液，僅約25%保留在血管內2-4小時糾正脫水、電解質紊亂及術后基礎補液水腫、肺水腫、心力衰竭晶膠混合液小分子電解質與大分子膠體物質的混合結合晶體液的快速補充與膠體液的持久擴容4-6小時需要快速穩(wěn)定生命體征并維持血容量的情況可能兼具兩者的不良反應晶體液與膠體液比較平衡晶體液的優(yōu)越性與生理鹽水相比，平衡鹽溶液（如乳酸林格液）更接近生理狀態(tài)，可減少高氯性酸中毒風險，尤其推薦用于大容量復蘇（如創(chuàng)傷或燒傷患者）。對于肝硬化伴腹水或嚴重膿毒癥患者，20-25%白蛋白溶液可用于糾正低膠體滲透壓，但其使用需結合血清白蛋白水平和血流動力學指標（條件性推薦，低證據質量）。羥乙基淀粉因腎毒性風險被明確限制，僅在不具備其他選擇且出血風險可控時短期使用（極低證據質量支持）。白蛋白的特殊價值限制性使用人工膠體特定液體推薦依據基于休克類型的液體選擇分布性休克（如膿毒癥）：首選平衡晶體液，初始30ml/kg快速輸注后需嚴格評估液體反應性，避免過度復蘇導致組織水腫。低血容量性休克：創(chuàng)傷患者推薦限制性晶體液策略（穿透性創(chuàng)傷低確定性證據，鈍性創(chuàng)傷中等確定性證據），非創(chuàng)傷性出血需結合血紅蛋白和乳酸水平動態(tài)調整。要點一要點二患者特異性因素考量心功能不全患者：需嚴格控制輸液速度和總量，優(yōu)先選擇等滲晶體液，避免膠體液增加心臟前負荷。腎功能障礙患者：禁用人工膠體，平衡晶體液需調整輸注速率，并監(jiān)測電解質及尿量變化。個體化選擇標準復蘇液體管理方案4.膿毒癥休克患者建議在初始3小時內靜脈輸注最多30ml/kg晶體液，但需根據患者個體特征（如感染來源、心血管合并癥）動態(tài)調整，避免固定劑量方案。心源性休克患者左心衰相關循環(huán)衰竭不推薦將液體復蘇作為主要治療手段，需優(yōu)先糾正心功能不全。梗阻性休克患者心臟壓塞時補液僅為過渡措施，需盡快解除梗阻；肺栓塞患者補液需依據右心充盈指標謹慎決策。出血性休克患者穿透性或鈍性創(chuàng)傷患者在確定性出血控制前，應采用限制性液體復蘇策略（允許性低血壓），術中管理階段除外。初始液體量與速率動態(tài)評估液體反應性推薦使用脈壓變異率（PPV）、每搏輸出量變異率（SVV）等動態(tài)指標替代靜態(tài)指標（如CVP），指導補液決策。多維度組織灌注評估聯(lián)合皮膚灌注、尿量、意識狀態(tài)及血乳酸水平等指標，避免單一參數(shù)判斷。降階梯管理復蘇成功后需主動追求液體負平衡，通過方案化利尿劑（如呋塞米持續(xù)輸注）減輕組織水腫，僅對利尿劑抵抗者考慮RRT。持續(xù)監(jiān)測與調整需提前啟動血流動力學監(jiān)測（如床旁超聲評估左室功能），嚴格控制補液量，避免容量過負荷。膿毒癥合并慢性心衰創(chuàng)傷合并顱腦損傷非創(chuàng)傷性出血ARDS患者穿透性創(chuàng)傷患者若合并TBI，限制性液體策略需謹慎，避免加重腦灌注不足。依據血流動力學參數(shù)（如MAP、CI）聯(lián)合生化指標（乳酸、堿缺失）指導補液，無統(tǒng)一劑量限制。無明確推薦策略，需平衡肺保護性通氣（限制液體）與組織灌注需求，優(yōu)先采用保守性補液方案。特殊場景處理并發(fā)癥預防與管理5.表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肺部濕啰音、氧合惡化及外周水腫，需通過中心靜脈壓(CVP)和超聲評估下腔靜脈寬度動態(tài)監(jiān)測。容量超負荷大量晶體液輸注可導致稀釋性低鈉血癥或高氯性酸中毒，需定期監(jiān)測血鈉、氯及酸堿平衡，尤其腎功能不全患者。電解質紊亂人工膠體(如羥乙基淀粉)可能抑制血小板聚集、延長凝血時間，表現(xiàn)為穿刺點滲血或PT/aPTT延長。凝血功能障礙與高氯溶液或膠體滲透壓失衡相關，表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐上升，需監(jiān)測尿電解質及腎臟血流阻力指數(shù)。急性腎損傷(AKI)常見不良反應識別風險緩解策略根據患者心功能(如EF值)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)調整輸液速度，心衰患者限制補液速率≤10ml/kg/day。個體化補液方案復方醋酸鈉林格液可減少高氯血癥風險，尤其適用于膿毒癥或慢性腎病患者的初始復蘇。優(yōu)先選擇平衡晶體液采用脈壓變異率(PPV)、每搏輸出量變異率(SVV)等指標，避免對無反應者繼續(xù)擴容。動態(tài)評估液體反應性肺水腫處理嚴重高氯血癥過敏性休克凝血異常處理立即停止補液，給予高流量氧療，靜脈推注呋塞米20-40mg，嚴重者考慮無創(chuàng)通氣或血液超濾。停用可疑膠體溶液，腎上腺素0.3-0.5mg肌注，聯(lián)合糖皮質激素和抗組胺藥物。切換為醋酸鈉平衡液，必要時輸注碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒(pH<7.2時)。輸注新鮮冰凍血漿(FFP)或凝血因子濃縮物，人工膠體相關出血需置換為晶體液或白蛋白。緊急應對措施臨床應用與總結6.關鍵推薦要點個體化液體復蘇策略：針對膿毒癥/膿毒性休克患者，初始30ml/kg晶體液的推薦需結合臨床反應動態(tài)調整，強調血流動力學參數(shù)的實時監(jiān)測（如每搏量變異度、乳酸清除率）。創(chuàng)傷性休克的差異化處理：鈍性創(chuàng)傷推薦限制性液體策略以避免稀釋性凝血病，穿透性創(chuàng)傷需平衡組織灌注與出血風險，非創(chuàng)傷性出血則依賴血紅蛋白閾值指導輸注。心源性休克的液體限制：明確液體復蘇非首選，需優(yōu)先解決原發(fā)病（如血運重建），僅在合并低血容量時謹慎補液。初始階段：快速輸注晶體液（30ml/kg/1h），同步監(jiān)測中心靜脈壓及毛細血管再充盈時間。優(yōu)化階段：采用被動抬腿試驗或超聲評估液體反應性，避免過度負荷。膿毒癥液體管理流程：鈍性創(chuàng)傷：限制性輸液（收縮壓維持80-90mmHg），優(yōu)先輸血及止血措施。非創(chuàng)傷出血：目標導向策略（血紅蛋白>7g/dl，血小板>50×10?/L）。出血性休克分層干預：實施路徑指南VS動態(tài)指標驗證：需進一步驗證脈壓變異度（PPV）在肥