2025年護理文書規(guī)范考試及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.患者術后第1天，護士在護理記錄單中書寫“傷口敷料干燥，無滲血”，該記錄屬于哪一類護理文書？A.護理評估單?B.護理記錄單?C.手術清點記錄?D.交接班報告答案：B2.2025版《護理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，首次護理評估單應在患者入院后多少小時內完成？A.2小時?B.4小時?C.6小時?D.8小時答案：C3.關于“危重患者護理記錄”書寫頻次，下列哪項符合2025版規(guī)范？A.每2小時記錄一次?B.每4小時記錄一次?C.每6小時記錄一次?D.根據(jù)醫(yī)囑及病情需要隨時記錄，至少每班1次答案：D4.護士在記錄患者疼痛評分時，將“VAS7分”誤寫為“VAS1分”，正確的修改方法是：A.用修正液涂黑后重寫?B.雙線劃去原記錄，在旁邊注明“7分”并簽名?C.用橡皮擦凈后重寫?D.撕掉原頁重新書寫答案：B5.2025版規(guī)范首次提出“電子護理文書區(qū)塊鏈存證”要求，其核心技術目的是：A.降低紙張成本?B.提高記錄速度?C.防止篡改并固定時間戳?D.便于護士遠程辦公答案：C6.下列哪項屬于“護理文書”的法律屬性？A.僅具有科研價值?B.僅具有教學價值?C.醫(yī)療糾紛舉證的重要書證?D.醫(yī)院內部管理文件，對外無效答案：C7.關于“護理交接班記錄”書寫，2025版規(guī)范要求必須采用：A.純文本敘述?B.SOAP格式?C.ISBAR結構化模板?D.表格打鉤式答案：C8.患者拒絕測量血糖，護士應如何記錄？A.直接寫“患者不配合”?B.記錄“患者拒絕測血糖，已告知風險，仍堅持，簽名：××”?C.不記錄?D.讓家屬代簽答案：B9.2025版規(guī)范規(guī)定，護理文書出現(xiàn)“關鍵數(shù)據(jù)”錯誤時，應在多少小時內提交“電子錯誤報告”？A.1小時?B.2小時?C.4小時?D.24小時答案：B10.下列哪項不屬于“關鍵數(shù)據(jù)”？A.瞳孔直徑?B.收縮壓?C.靜脈置管外露長度?D.患者飲食喜好答案：D11.關于“電子簽名”的法律效力，2025版規(guī)范依據(jù)的上位法是：A.《民法典》第469條?B.《電子簽名法》第14條?C.《護士條例》第12條?D.《醫(yī)療機構管理條例》第8條答案：B12.護理文書書寫時應使用：A.簡化字?B.繁體字?C.英文縮寫?D.國務院公布的規(guī)范漢字答案：D13.術后患者返回病房，護士發(fā)現(xiàn)引流管標識脫落，正確的記錄順序是：A.立即重新標識→通知醫(yī)生→記錄→交班?B.記錄→通知醫(yī)生→重新標識?C.通知醫(yī)生→記錄→重新標識?D.重新標識→記錄答案：A14.2025版規(guī)范新增“護理文書AI質控”模塊，其首要質控指標是：A.字數(shù)是否達標?B.邏輯一致性?C.是否使用形容詞?D.是否采用宋體答案：B15.下列哪項記錄用詞符合2025版“客觀描述”要求？A.患者精神差?B.患者面色蒼白，額部冷汗，脈率102次/分?C.患者看起來不舒服?D.患者情緒低落答案：B16.關于“新生兒護理記錄”書寫，2025版規(guī)范要求：A.僅記錄體重?B.每班記錄一次喂養(yǎng)、大小便、體溫?C.每日記錄一次?D.由醫(yī)生書寫答案：B17.護理文書保存期限中，普通病區(qū)紙質交接班報告保存：A.1年?B.2年?C.3年?D.5年答案：C18.2025版規(guī)范規(guī)定，護理記錄時間應精確到：A.小時?B.分鐘?C.秒?D.班次答案：B19.患者外出檢查未歸，護士記錄“患者未歸，已電話通知護工”，該記錄缺陷在于：A.未記錄通知時間?B.未記錄通知對象及回執(zhí)?C.未使用紅筆?D.未讓醫(yī)生簽字答案：B20.關于“壓瘡風險評估”記錄，2025版規(guī)范要求：A.僅入院評估?B.入院、術后、病情變化、轉科時評估?C.每周一次?D.由醫(yī)生評估答案：B21.護理文書書寫出現(xiàn)筆誤，修改后應保留原記錄：A.10%可見度?B.30%可見度?C.50%可見度?D.完全不可見答案：C22.2025版規(guī)范首次提出“護理文書語音錄入”要求，其準確率必須≥：A.85%?B.90%?C.95%?D.99%答案：C23.下列哪項屬于“護理文書”中的“醫(yī)囑執(zhí)行記錄”？A.血糖監(jiān)測記錄?B.輸液巡視卡?C.護理評估單?D.健康教育單答案：B24.關于“死亡護理記錄”書寫，2025版規(guī)范要求：A.僅記錄死亡時間?B.記錄搶救經(jīng)過、死亡時間、尸體料理、家屬安撫?C.由醫(yī)生書寫?D.無需記錄答案：B25.護理文書書寫中，數(shù)字應使用：A.漢字?B.阿拉伯數(shù)字?C.羅馬數(shù)字?D.英文答案：B26.2025版規(guī)范規(guī)定，護理文書打印后需手寫簽名的位置是：A.頁眉?B.頁腳右下角?C.任意空白?D.不需手寫答案：B27.關于“輸血護理記錄”，2025版規(guī)范要求記錄“三查八對”中的“八對”不包括：A.姓名?B.住院號?C.血型?D.獻血員籍貫答案：D28.護理文書書寫時，度量衡單位應使用：A.英制?B.公制?C.市制?D.習慣用法答案：B29.2025版規(guī)范新增“護理文書區(qū)塊鏈哈希值”字段，其長度為：A.32位?B.64位?C.128位?D.256位答案：B30.護理文書書寫中，若出現(xiàn)“藥物劑量”錯誤，屬于：A.一般缺陷?B.嚴重缺陷?C.可接受缺陷?D.無需上報答案：B二、多項選擇題（每題2分，共20分）31.2025版規(guī)范要求“護理記錄”必須體現(xiàn)的核心要素包括：A.客觀?B.真實?C.及時?D.完整?E.美觀答案：ABCD32.下列哪些屬于“護理文書”范疇？A.護理評估單?B.輸液卡?C.手術安全核查表?D.血糖監(jiān)測記錄?E.醫(yī)生病程記錄答案：ABD33.關于“電子護理記錄”修改痕跡保留，2025版規(guī)范要求：A.記錄修改人?B.記錄修改時間?C.記錄修改原因?D.原記錄完全不可見?E.修改前后內容均可見答案：ABCE34.護理文書書寫中，下列哪些屬于“模糊詞”應避免？A.尚可?B.明顯?C.大量?D.少量?E.100mL答案：ABCD35.2025版規(guī)范提出“護理文書質量指數(shù)（NQI）”指標包括：A.缺陷率?B.及時率?C.完整率?D.返修率?E.護士工齡答案：ABCD36.關于“兒科護理記錄”，2025版規(guī)范特別要求：A.記錄陪住人姓名?B.記錄喂養(yǎng)量?C.記錄大小便次數(shù)?D.記錄體重變化?E.記錄疫苗批號答案：ABCD37.護理文書書寫中，下列哪些情況需使用“紅色警示標識”？A.藥物過敏史?B.跌倒高風險?C.壓瘡高風險?D.糖尿病?E.普通感冒答案：ABC38.2025版規(guī)范規(guī)定，護理文書“區(qū)塊鏈存證”上傳節(jié)點包括：A.護理部?B.病案室?C.信息科?D.司法局?E.衛(wèi)健委監(jiān)管鏈答案：ABCE39.關于“護理健康教育記錄”，2025版規(guī)范要求：A.記錄教育對象?B.記錄教育內容?C.記錄教育效果評價?D.記錄教育者簽名?E.記錄患者工資答案：ABCD40.護理文書書寫中，下列哪些屬于“時間不一致”缺陷？A.記錄時間早于操作時間?B.記錄時間晚于操作時間30分鐘且無說明?C.醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間邏輯顛倒?D.交班記錄與護理記錄時間沖突?E.使用24小時制答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）41.2025版規(guī)范允許使用“↑”“↓”符號表示生命體征變化。答案：×42.護理文書書寫出現(xiàn)錯誤，上級護士可代簽修改人姓名。答案：×43.2025版規(guī)范規(guī)定，護理記錄可使用經(jīng)批準的英文縮寫，如“BP”“HR”。答案：√44.護理文書區(qū)塊鏈存證后，任何人員不得再修改。答案：√45.護理文書書寫中，患者姓名可寫為“張×”。答案：×46.2025版規(guī)范首次將“護理文書”納入醫(yī)療質量安全核心制度。答案：√47.護理文書書寫時，可使用0.38mm黑色簽字筆。答案：√48.護理記錄中“夜間睡眠良好”屬于客觀描述。答案：×49.2025版規(guī)范要求，護理文書打印后必須加蓋騎縫章。答案：×50.護理文書書寫中，藥物劑量單位“g”可寫作“G”。答案：×四、填空題（每空1分，共20分）51.2025版《護理文書書寫規(guī)范》由__________、__________聯(lián)合發(fā)布。答案：國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局52.護理文書書寫應遵循“__________、__________、__________、__________、__________”五項基本原則。答案：客觀、真實、準確、及時、完整53.首次護理評估單應在患者入院后__________小時內完成，危重患者應在__________小時內完成。答案：6、254.護理記錄時間采用__________制，精確到__________。答案：24小時、分鐘55.護理文書出現(xiàn)關鍵數(shù)據(jù)錯誤，應在__________小時內提交“電子錯誤報告”，并在__________小時內完成整改。答案：2、2456.2025版規(guī)范規(guī)定，護理文書保存期限：電子記錄__________年，腫瘤科紙質記錄__________年。答案：30、1057.護理文書區(qū)塊鏈哈希值算法采用__________算法，長度為__________位。答案：SHA256、6458.護理記錄中“三測單”指__________、__________、__________。答案：體溫、脈搏、呼吸59.2025版規(guī)范提出“護理文書質量指數(shù)（NQI）”目標值：三級醫(yī)院≥__________%，二級醫(yī)院≥__________%。答案：98、9560.護理文書書寫中，藥物劑量單位“微克”應寫為__________，避免與__________混淆。答案：μg、mg五、簡答題（每題6分，共30分）61.簡述2025版規(guī)范對“護理記錄”中“客觀描述”的三項具體要求。答案：（1）使用可量化指標：如數(shù)值、單位、性狀。（2）避免主觀判斷：禁用“尚可”“明顯”等模糊詞。（3）記錄觀察到的現(xiàn)象：如“皮膚潮紅，范圍3cm×4cm，皮溫高”，而非“皮膚發(fā)紅嚴重”。62.簡述“電子護理記錄”修改流程的四步關鍵節(jié)點。答案：（1）發(fā)現(xiàn)人立即在系統(tǒng)內鎖定記錄并提交“修改申請”。（2）護士長2小時內審核，填寫修改原因。（3）信息科生成新區(qū)塊，保留原哈希值。（4）修改后記錄重新簽名，系統(tǒng)推送“修改痕跡”給質控科。63.簡述“ISBAR”結構化交接班模板各字母含義及書寫要點。答案：I—Introduction（介紹）：患者姓名、性別、年齡、住院號。S—Situation（現(xiàn)狀）：主訴、診斷、目前病情變化。B—Background（背景）：既往史、過敏史、手術史。A—Assessment（評估）：生命體征、意識、風險評分。R—Recommendation（建議）：需重點關注事項、后續(xù)護理計劃。64.簡述“護理文書區(qū)塊鏈存證”對醫(yī)療糾紛舉證的三大優(yōu)勢。答案：（1）時間戳不可篡改，精確到毫秒，證明記錄先行性。（2）哈希值分布式存儲，單點故障不影響證據(jù)完整性。（3）智能合約自動校驗，法院可快速調取原始數(shù)據(jù)，降低舉證成本。65.簡述“危重患者護理記錄”中“出入量”統(tǒng)計的2025版新要求。答案：（1）每小時匯總一次，24小時總結。（2）區(qū)分“顯性”“隱性”失水，隱性失水按體重系數(shù)0.3mL/kg·h計算。（3）電子系統(tǒng)自動生成“出入量曲線”，異常波動±200mL/h自動報警。（4）記錄須同步到“液體平衡監(jiān)測單”，并區(qū)塊鏈存證。六、案例分析題（每題10分，共40分）66.患者李某，男，65歲，因“腦梗死”入院。護士小王在護理記錄中書寫：“患者左側肢體無力，飲水嗆咳，情緒煩躁?！眴栴}：（1）指出記錄缺陷；（2）按2025版規(guī)范改寫。答案：（1）缺陷：使用“煩躁”主觀詞；肢體無力無肌力分級；嗆咳無次數(shù)及表現(xiàn)。（2）改寫：“患者左側上、下肢肌力3級，飲水試驗Ⅲ級（30mL水分兩次咽下，嗆咳2次），大聲喊叫，拍打床檔，持續(xù)約3分鐘?！?7.術后患者返回病房，護理記錄顯示：“13:30回房，14:00發(fā)現(xiàn)腹腔引流管脫落，已通知醫(yī)生?！眴栴}：（1）指出記錄遺漏；（2）補充完整記錄。答案：（1）遺漏：脫落長度、引流液性狀、患者癥狀、處理措施、醫(yī)生到達時間、后續(xù)觀察。（2）補充：“13:30患者術后回房，腹腔引流管置入刻度12cm，固定良好。14:00巡視發(fā)現(xiàn)引流管完全脫落，脫出長度約20cm，引流液淡紅色約50mL浸濕敷料。患者主訴輕微腹痛。立即按壓傷口，通知值班醫(yī)生李××，14:05醫(yī)生到場，更換敷料并重新置管，引流通暢，置管刻度15cm，記錄已區(qū)塊鏈存證，繼續(xù)觀察引流液性狀及腹部體征?！?8.護士小張在夜班交接班報告中使用ISBAR模板，寫到：“R：建議繼續(xù)觀察血糖。”問題：（1）指出R部分不足；（2）給出規(guī)范R示例。答案：（1）不足：無具體建議內容、無時間節(jié)點、無責任人。（2）規(guī)范R：“建議：1.每2小時監(jiān)測血糖一次，目標6–10mmol/L；2.若血糖<4mmol/L，立即通知醫(yī)生并給50%葡萄糖20mL靜推；3.明晨7:00復查糖化血紅蛋白；4.責任人：夜班護士張××?！?9.患者趙某，女，28歲，分娩后會陰側切，護士記錄：“產(chǎn)后2小時出血300mL，子宮收縮欠佳?！眴栴}：（