臨床護(hù)理風(fēng)險防控中腎內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說：“腎內(nèi)科的護(hù)理，是在‘鋼絲上跳舞’——患者病情復(fù)雜如亂麻，風(fēng)險點(diǎn)多如星子，稍不留神就可能踩中‘雷區(qū)’。”腎內(nèi)科患者多為慢性腎功能衰竭、尿毒癥、腎病綜合征等終末期或重癥患者，他們不僅承受著腎臟功能衰退帶來的多系統(tǒng)損害（如心血管并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、貧血），還常需依賴血液透析、腹膜透析等特殊治療。這些治療手段雖能延續(xù)生命，卻也帶來了新的風(fēng)險：透析管路感染、低血壓、內(nèi)瘺血栓、藥物蓄積中毒……每一個風(fēng)險點(diǎn)都可能直接威脅患者生命。記得2021年科里發(fā)生的一起護(hù)理不良事件：一位維持性血液透析患者因夜間口渴多飲，透析時超濾量過大誘發(fā)嚴(yán)重低血壓，醫(yī)護(hù)雖及時搶救成功，但患者因腦灌注不足出現(xiàn)短暫意識障礙。這件事讓我深刻意識到：腎內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險防控絕非“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”，而是需要從評估到干預(yù)、從治療到教育的全鏈條管理。今天，我就結(jié)合一個真實(shí)病例，和大家分享腎內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險防控的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先和大家講一個我全程參與護(hù)理的患者——張叔，68歲，退休工人。他是我們科的“老熟人”了：2018年確診慢性腎小球腎炎，2021年進(jìn)展為慢性腎功能衰竭（CKD5期），開始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時）。2023年9月，張叔因“透析后乏力加重1周，惡心嘔吐2天”收入院。入院時查體：體溫36.5℃，血壓145/90mmHg（透析前），心率88次/分，呼吸20次/分；面色蒼白，眼瞼及雙下肢輕度水腫；左側(cè)前臂動靜脈內(nèi)瘺（已使用2年）可觸及震顫，聽診未聞及血管雜音減弱；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐890μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮28mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀5.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血紅蛋白75g/L（參考值120-160g/L）；心電圖提示T波高尖（高鉀血癥典型表現(xiàn)）。病例介紹張叔入院時情緒低落，反復(fù)說：“透析這么遭罪，活著還有啥意思？”老伴兒身體不好，女兒在外地工作，日常主要靠他自己管理內(nèi)瘺和飲食。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估必須“抽絲剝繭”，既要關(guān)注疾病本身，也要關(guān)注治療相關(guān)風(fēng)險、心理狀態(tài)和社會支持。我們的評估分三步：生理風(fēng)險評估——“揪出隱藏的炸彈”21基礎(chǔ)病情：CKD5期、腎性貧血、高鉀血癥，提示存在電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀誘發(fā)心律失常）、貧血性心臟病風(fēng)險。用藥風(fēng)險：長期服用促紅細(xì)胞生成素（EPO）、鐵劑、骨化三醇，需警惕EPO導(dǎo)致的高血壓、鐵劑胃腸道反應(yīng)、高鈣血癥。透析相關(guān)風(fēng)險：內(nèi)瘺雜音減弱（可能血栓前兆）、透析間期體重增長3kg（超過干體重的5%，超濾風(fēng)險高）、既往透析中曾出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）。3心理與行為評估——“看見患者的‘心結(jié)’”張叔入院時焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要因“透析痛苦”“拖累家人”“病情反復(fù)”產(chǎn)生負(fù)面情緒。訪談中他提到：“我總?cè)滩蛔『葲鏊?，夜里干得睡不著，不喝?shí)在難受。”這提示他存在“限水依從性差”的行為問題，而行為背后是對疾病認(rèn)知不足和孤獨(dú)感。社會支持評估——“誰能成為他的‘后盾’”家庭支持薄弱：老伴兒患有糖尿病，日常只能做簡單飯菜；女兒每月回家1次，對透析護(hù)理知識了解有限。經(jīng)濟(jì)方面，透析費(fèi)用雖有醫(yī)保覆蓋，但長期用藥（如EPO）仍有壓力，這可能影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷（按風(fēng)險優(yōu)先級排序）：有內(nèi)瘺功能障礙的風(fēng)險（與血液高凝狀態(tài)、壓迫不當(dāng)有關(guān)）——依據(jù)：內(nèi)瘺雜音減弱，患者自述“昨晚睡覺壓到胳膊了”。05活動無耐力（與腎性貧血、營養(yǎng)不良有關(guān)）——依據(jù)：血紅蛋白75g/L，自述“走幾步就喘”。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥（與腎功能衰竭、飲食控制不佳有關(guān)）——依據(jù)：血鉀5.8mmol/L，心電圖T波高尖，患者自述“最近吃了不少橘子、香蕉”。體液過多（與水鈉潴留、透析間期體重增長過多有關(guān)）——依據(jù)：雙下肢水腫，透析間期體重增長3kg。焦慮（與疾病預(yù)后、家庭支持不足有關(guān)）——依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)表達(dá)“活著沒意思”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)到細(xì)節(jié)”。針對張叔的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：48小時內(nèi)血鉀降至5.0mmol/L以下，無心律失常發(fā)生措施：緊急處理：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（對抗高鉀對心肌的毒性），靜脈滴注50%葡萄糖+胰島素（促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科聯(lián)合制定低鉀飲食單（避免橘子、香蕉、土豆等高鉀食物），用“食物鉀含量卡片”教張叔識別（比如“1根中等大小香蕉≈600mg鉀，而1個蘋果≈119mg鉀”）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測：每2小時復(fù)查指尖血鉀（便攜式血?dú)夥治鰞x），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心悸、肢體麻木等癥狀。目標(biāo)2：72小時內(nèi)內(nèi)瘺雜音恢復(fù)清晰，無血栓形成措施：內(nèi)瘺護(hù)理：指導(dǎo)張叔避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓（睡覺時用軟枕墊高，不戴緊手鐲），每日3次觸診震顫、聽診雜音（教他用手機(jī)錄音對比雜音變化）。改善循環(huán)：熱敷內(nèi)瘺（40℃溫水毛巾，每次15分鐘），避免低溫導(dǎo)致血管收縮；評估凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原），必要時遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑（低分子肝素）劑量。預(yù)警教育：告訴他“如果震顫突然消失、胳膊發(fā)涼，立刻按床頭鈴”。目標(biāo)3：透析間期體重增長控制在干體重的3%以內(nèi)（即≤2kg）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：限水技巧：用帶刻度的水杯（容量300ml），教他“口渴時含冰塊、嚼無糖口香糖”；記錄“24小時出入量”（包括粥、湯的水分）。透析方案調(diào)整：與醫(yī)生溝通，將單次超濾量從4kg減至3kg（分兩次透析完成），避免短時間內(nèi)脫水過多誘發(fā)低血壓。家屬參與：教會老伴兒用電子秤每天早晨測量體重（空腹、排空膀胱后），并記錄在“透析日記”上。目標(biāo)4：2周內(nèi)血紅蛋白升至90g/L，活動耐力提高（能獨(dú)立行走500米）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施貧血管理：遵醫(yī)囑皮下注射EPO（每次10000U，每周2次），口服多糖鐵復(fù)合物（每次150mg，每日1次），餐間服用（避免與鈣劑同服影響吸收）。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如雞蛋、魚肉），避免植物蛋白（如豆制品）加重腎臟負(fù)擔(dān)；監(jiān)測血清白蛋白（目標(biāo)≥35g/L）。運(yùn)動訓(xùn)練：制定“漸進(jìn)式活動計(jì)劃”——第1周：床邊坐立5分鐘/次，每日3次；第2周：扶床行走10米/次，每日2次；根據(jù)耐受情況調(diào)整。目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮），主動表達(dá)治療意愿措施：心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時留10分鐘“聊天時間”，傾聽他的“委屈”（比如“透析扎針疼”“怕拖累女兒”），用“我理解您的辛苦”“很多患者剛開始也這樣”共情。護(hù)理目標(biāo)與措施同伴教育：安排同病房的王大爺（透析5年，狀態(tài)穩(wěn)定）分享經(jīng)驗(yàn)：“我剛開始也老偷喝水，后來用小杯子限量，現(xiàn)在體重控制得可好了！”家庭支持：視頻連線女兒，教她“每周打3次電話，每次聊10分鐘”，重點(diǎn)問“今天內(nèi)瘺疼不疼？”“吃了什么？”而不是“錢夠不夠？”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎內(nèi)科患者的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：1.透析中低血壓（最常見，發(fā)生率約20%-30%）觀察：透析開始1-2小時后，患者出現(xiàn)打哈欠、頭暈、惡心，血壓＜90/60mmHg。護(hù)理：立即減慢血流速（150-200ml/min），取頭低腳高位，快速輸入0.9%氯化鈉100-200ml；若血壓持續(xù)不升，暫停超濾并通知醫(yī)生。張叔透析時，我們每30分鐘測一次血壓，提前備好生理鹽水，最終未發(fā)生低血壓。內(nèi)瘺血栓（透析患者的“生命線危機(jī)”）觀察：內(nèi)瘺震顫消失、血管變硬、皮膚溫度降低，超聲顯示血流減少或中斷。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，6小時內(nèi)是溶栓黃金期！立即通知醫(yī)生，用尿激酶局部溶栓；若失敗需急診手術(shù)（如取栓或重新造瘺）。我們通過每日3次的內(nèi)瘺評估，及時發(fā)現(xiàn)張叔的雜音減弱（早期血栓前兆），調(diào)整抗凝劑量后，第3天雜音恢復(fù)清晰。高鉀血癥（可致心跳驟停）觀察：除了血鉀＞5.5mmol/L，患者可能出現(xiàn)肌無力、腱反射減弱、心電圖T波高尖或QRS波增寬。護(hù)理：除了前面提到的緊急處理，更要“防患于未然”——每次透析前詢問飲食（“昨天吃了什么水果？”“有沒有喝湯？”），復(fù)查血鉀；教患者“買菜時看成分表，避免含鉀添加劑”。心血管事件（尿毒癥患者首位死因）觀察：患者出現(xiàn)胸悶、端坐呼吸、雙肺濕啰音，BNP（腦鈉肽）升高，提示心力衰竭；若突發(fā)胸痛、心電圖ST段抬高，提示心肌梗死。護(hù)理：嚴(yán)格控制超濾量（不超過干體重的5%），監(jiān)測體重和尿量；對于合并高血壓的患者（如張叔透析前血壓145/90mmHg），調(diào)整降壓藥至透析后服用（避免透析中低血壓）。07健康教育健康教育腎內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險防控的“最后一公里”是健康教育——只有患者“自己會管”，風(fēng)險才能真正降低。我們?yōu)閺埵逶O(shè)計(jì)了“四階段教育法”：入院時（第1天）——“建立信任，明確重點(diǎn)”用“一張紙”講清核心：“您現(xiàn)在最需要注意三件事：不吃高鉀食物、不壓內(nèi)瘺胳膊、控制喝水量。有任何不舒服，立刻叫護(hù)士?！?.透析前（第2-3天）——“手把手教，確保會做”內(nèi)瘺護(hù)理：示范“如何觸摸震顫”（用指腹輕按血管）、“如何清潔皮膚”（透析前用中性肥皂清洗，不用酒精）。限水技巧：用300ml水杯演示“一天最多喝3杯”（包括湯、粥），教他“把水裝在小瓶里，喝一口倒一口”。用藥指導(dǎo)：用“藥盒分袋法”（將每天的藥裝在小密封袋，標(biāo)注“早餐后”“睡前”），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“鐵劑不能和牛奶同服”“骨化三醇要定期查血鈣”。入院時（第1天）——“建立信任，明確重點(diǎn)”3.透析中（第4-5天）——“邊做邊問，鞏固記憶”透析時陪他看宣教視頻（如《內(nèi)瘺的日常保護(hù)》《低鉀飲食小技巧》），每看完一段問：“如果您的內(nèi)瘺今天沒震顫，您會怎么做？”“昨天護(hù)士說的那個低鉀蔬菜，您記得是哪幾種嗎？”4.出院前（第7天）——“制定計(jì)劃，延續(xù)支持”發(fā)放“出院錦囊”：包含內(nèi)瘺護(hù)理流程圖、低鉀食物清單、緊急聯(lián)系卡（護(hù)士站電話、管床醫(yī)生微信）。家庭考核：讓老伴兒演示“如何測量體重”“如何觀察內(nèi)瘺”，女兒視頻回答“媽媽說今天吃了菠菜，我該怎么提醒她？”。隨訪計(jì)劃：出院后第3天、第7天電話隨訪，2周后門診復(fù)查（查血鉀、血紅蛋白、內(nèi)瘺超聲）。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護(hù)理過程，我最深的體會是：腎內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險防控，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)。從入院時多問一句“昨晚吃了什么”，到透析前多摸一次內(nèi)瘺震顫；從教會患者“用小杯子限水”，到讓家屬學(xué)會“看體重記錄”——每一個看似微小的干預(yù)，都可能阻斷風(fēng)險鏈的形成。01這些年，我見過太多因?yàn)椤皼]注意”導(dǎo)致的悲劇：有患者因貪嘴吃了一盤炒菠菜誘發(fā)高鉀猝死，有患者