放射治療護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人放射治療護理查房01前言02前言放射治療（簡稱“放療”）作為惡性腫瘤三大根治性手段之一，在頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、盆腔腫瘤等治療中占據(jù)核心地位。據(jù)統(tǒng)計，約70%的腫瘤患者在病程中需要接受放療，其中30%以上的患者可通過放療達到根治目的。然而，放療在精準殺滅腫瘤細胞的同時，也可能對周圍正常組織造成不同程度的損傷，如何通過科學的護理干預(yù)減輕不良反應(yīng)、提升治療耐受性、改善患者生活質(zhì)量，是放療護理工作的核心命題。護理查房作為臨床護理工作的重要組成部分，是集病例討論、經(jīng)驗分享、知識更新于一體的實踐教學活動。通過系統(tǒng)的護理查房，不僅能梳理患者現(xiàn)存及潛在的健康問題，制定個體化護理方案，更能促進護理團隊專業(yè)能力的提升，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更安全的照護。本次查房以1例鼻咽癌放療患者為切入點，圍繞放療全周期護理展開討論，旨在總結(jié)經(jīng)驗、規(guī)范流程，為同類患者的護理提供參考。病例介紹03患者張某，男性，52歲，因“反復回吸性血涕3月余，伴左耳悶脹感1月”入院。3月前無明顯誘因出現(xiàn)晨起回吸性血涕，量少，未予重視；1月前自覺左耳發(fā)悶，聽力略下降，于外院行電子鼻咽鏡檢查提示“鼻咽頂后壁新生物，表面粗糙”，活檢病理回報“非角化型鱗狀細胞癌”；鼻咽MRI示“鼻咽頂后壁腫物，大小約3.5cm×2.8cm×2.5cm，侵犯左側(cè)咽旁間隙，未累及顱底”；頸部淋巴結(jié)B超未見腫大淋巴結(jié)；全身PET-CT未見遠處轉(zhuǎn)移。入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查均未見明顯異常，KPS評分80分（Karnofsky功能狀態(tài)評分，80分表示能正常生活，偶需幫助）。結(jié)合患者病史、影像學及病理結(jié)果，多學科會診（MDT）制定治療方案：根治性調(diào)強放射治療（IMRT），靶區(qū)包括鼻咽原發(fā)灶（GTVnx）、咽后淋巴結(jié)引流區(qū)（CTV1）及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)（CTV2），病例介紹總劑量68Gy/33次（原發(fā)灶）、54Gy/33次（高危區(qū)）、50Gy/33次（低危區(qū)），同步順鉑單藥化療（每周1次）。目前患者已完成第10次放療，主訴“口腔輕微疼痛，進食時加重”，頸部皮膚稍發(fā)紅，無破潰，飲食以軟食為主，睡眠尚可，情緒稍焦慮。病例介紹護理評估04通過系統(tǒng)的護理評估，我們從生理、心理、社會支持等多維度梳理患者當前狀態(tài)，為后續(xù)護理診斷提供依據(jù)。護理評估生理評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，均在正常范圍。2.局部癥狀：o放射性皮膚反應(yīng)：頸部照射野皮膚可見Ⅰ級反應(yīng)（紅斑，無脫屑），皮溫稍高，無瘙癢或疼痛。o口腔黏膜反應(yīng)：雙側(cè)頰黏膜輕度充血，軟腭可見散在針尖樣潰瘍，無滲血，唾液分泌減少，自述“口發(fā)黏，吃東西沒味道”。o耳部癥狀：左耳悶脹感較前緩解，無耳鳴或聽力下降加重。3.全身癥狀：輕度乏力（NRS評分2分，NRS為數(shù)字疼痛評分法，此處用于評估乏力程度），食欲稍減退（每日進食量約為病前70%），無惡心、嘔吐，二便正常。心理評估患者文化程度為初中，對放療認知較局限，入院初期曾問“放療是不是和化療一樣傷身體？”“照光會不會把好細胞都殺死？”。目前雖已完成10次治療，但因口腔疼痛影響進食，擔心“治療堅持不下去”，夜間偶有失眠，家屬反映其“最近總嘆氣”。焦慮自評量表（SAS）評分52分（50-59分為輕度焦慮），提示存在輕度焦慮情緒?；颊邽榧彝ブ饕獎趧恿?，妻子務(wù)農(nóng)，兒子在外打工，經(jīng)濟來源以務(wù)農(nóng)和打零工為主，醫(yī)療費用主要通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷。家屬配合度高，妻子每日陪伴放療，主動詢問護理方法，但對放療不良反應(yīng)的應(yīng)對措施了解不足。社會支持評估治療依從性評估患者能按時完成放療（每日1次，周一至周六），化療藥物（順鉑）輸注順利，無自行停藥或減藥行為。但對“放療期間需每日清潔口腔3次以上”的要求執(zhí)行不到位，常因“麻煩”而省略晚間漱口。護理診斷05護理診斷基于護理評估結(jié)果，結(jié)合放療患者常見護理問題，梳理出以下5項主要護理診斷：1.急性放射性皮膚損傷的風險（與放療導致皮膚細胞損傷有關(guān)）：依據(jù)為頸部皮膚已出現(xiàn)Ⅰ級反應(yīng)，放療仍在進行中（剩余23次），后續(xù)劑量累積可能加重損傷。2.口腔黏膜完整性受損（與放療導致口腔黏膜細胞增殖抑制、唾液腺功能受損有關(guān)）：依據(jù)為頰黏膜充血、軟腭潰瘍，伴疼痛及唾液減少。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與口腔疼痛、食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)）：依據(jù)為進食量減少（病前70%），未出現(xiàn)體重下降（當前體重62kg，與入院時持平），但存在潛在風險。4.焦慮（與疾病診斷、治療不良反應(yīng)及預(yù)后不確定性有關(guān)）：依據(jù)為SAS評分52分，自述“擔心治不好”“怕拖累家人”。護理診斷5.知識缺乏（缺乏放療不良反應(yīng)預(yù)防及自我護理知識）：依據(jù)為對口腔護理重要性認知不足，未嚴格執(zhí)行清潔要求。護理目標與措施06護理目標與措施針對上述護理診斷，制定個體化護理目標及具體措施，貫穿放療前、中、后全程，強調(diào)動態(tài)評估與調(diào)整。目標：放療期間皮膚反應(yīng)不超過2級（2級反應(yīng)為片狀濕性脫屑、凹陷性水腫），無感染發(fā)生。措施：1.放療前：標記照射野時向患者解釋“紅線”（定位線）的重要性，告知“不可擦拭、涂改”；指導選擇柔軟、低領(lǐng)、棉質(zhì)衣物，避免頸部摩擦。2.放療中：-每日觀察皮膚顏色（是否從淡紅轉(zhuǎn)為暗紅）、濕度（是否干燥脫屑或滲液）、溫度（是否明顯升高），記錄反應(yīng)級別。-清潔時用溫水輕拍，禁用肥皂、酒精等刺激性物品；若皮膚干燥，可涂抹含維生素E的無刺激性保濕霜（如醫(yī)院配制的放療皮膚保護劑），避免用力按摩。-告知患者“不要抓撓”“避免陽光直射”，外出時用遮陽帽遮擋頸部。3.放療后：繼續(xù)觀察2-4周（放療結(jié)束后皮膚反應(yīng)可能延遲加重），若出現(xiàn)2級反應(yīng)（如小水皰），用無菌紗布覆蓋，避免自行挑破；若合并感染（紅腫熱痛加劇、滲液渾濁），及時聯(lián)系醫(yī)生處理。急性放射性皮膚損傷的風險口腔黏膜完整性受損目標：放療期間口腔黏膜反應(yīng)控制在2級以內(nèi)（2級反應(yīng)為融合性潰瘍，伴疼痛），無繼發(fā)感染。措施：1.放療前：指導患者至口腔科檢查，處理齲齒（若有）、拔除殘根，避免放療后口腔感染風險增加；教會正確刷牙方法（軟毛牙刷，含氟牙膏，輕柔打圈）。2.放療中：-每日評估口腔黏膜（充血、潰瘍范圍、是否出血）、唾液性狀（是否黏稠、量多少）及疼痛程度（NRS評分）。-清潔口腔：三餐后及睡前用生理鹽水或含氯己定的漱口水（如0.12%氯己定含漱液）含漱，每次10-15ml，鼓漱3分鐘；潰瘍處可涂抹重組人表皮生長因子凝膠促進修復。-疼痛管理：若NRS評分≥3分，可含服冰鎮(zhèn)生理鹽水（4℃左右）緩解；必要時遵醫(yī)囑使用利多卡因凝膠局部涂抹（餐前15分鐘），減輕進食疼痛?？谇火つね暾允軗p-唾液腺保護：鼓勵咀嚼無糖口香糖（如木糖醇），刺激唾液分泌；避免進食過酸、過辣食物（如檸檬、辣椒），減少黏膜刺激。3.放療后：繼續(xù)口腔護理至黏膜完全修復（約2-3個月），告知“口干癥狀可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，需長期保持口腔清潔”。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：放療期間體重下降不超過5%（當前62kg，目標≥58.9kg），血清白蛋白≥35g/L。措施：1.飲食指導：-以“高熱量、高蛋白、易吞咽”為原則，推薦雞蛋羹、魚肉泥、豆腐腦、酸奶等；避免干硬（如餅干）、粗糙（如芹菜）食物，防止劃破黏膜。-鼓勵少量多餐（每日5-6餐），餐間可補充營養(yǎng)劑（如全營養(yǎng)配方粉），每次250ml，水溫40℃左右（避免過燙刺激口腔）。-味覺減退者可適當添加檸檬汁、香菇粉等提味，避免過咸（咸菜、腌肉）加重口干。2.監(jiān)測與干預(yù)：-每周稱重1次（固定時間、空腹、相同衣物），記錄體重變化；每2周檢測血清白蛋白、前白蛋白等指標。-若進食量持續(xù)減少（＜病前50%）或體重下降＞3%，聯(lián)系醫(yī)生考慮鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。焦慮目標：患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分），能主動表達需求，睡眠質(zhì)量改善。措施：1.認知干預(yù)：用通俗語言講解放療原理（“射線像精準導彈，主要打腫瘤細胞”）、療程安排（“總共33次，現(xiàn)在已經(jīng)完成1/3”）及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（“大部分反應(yīng)可控，我們會幫您應(yīng)對”），減少未知恐懼。2.情感支持：每日至少1次床邊溝通，傾聽患者擔憂（如“治好了還能干活嗎？”），用成功案例鼓勵（“去年有位和您情況類似的患者，完成治療后恢復得很好”）；指導家屬多陪伴，避免在患者面前討論病情沉重話題。3.放松訓練：教患者正念呼吸法（閉目，深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒，重復5分鐘），睡前聽輕音樂助眠；若失眠嚴重，遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如唑吡坦）。目標：患者及家屬掌握放療自我護理要點，能正確執(zhí)行口腔清潔、皮膚保護等措施。措施：1.一對一宣教：用圖文手冊結(jié)合示范，講解“為什么要保持口腔清潔”（“放療后黏膜脆弱，細菌容易繁殖導致潰瘍加重”）、“皮膚為什么不能用肥皂”（“肥皂是堿性的，會刺激皮膚更干”）等關(guān)鍵問題。2.情景模擬：讓患者妻子演示如何為患者清潔口腔（用棉簽蘸漱口水輕擦潰瘍處），護士現(xiàn)場糾正手法（“動作要輕，別太用力”）；讓患者自己涂抹皮膚保護劑，觀察是否避開了照射野外的皮膚。3.反饋強化：每次查房時提問（“今天漱了幾次口？”“皮膚有沒有涂藥？”），及時肯定正確行為（“做得很好，繼續(xù)保持！”），糾正錯誤（“下次別用熱毛巾敷脖子，溫水就可以”）。知識缺乏并發(fā)癥的觀察及護理07并發(fā)癥的觀察及護理放療并發(fā)癥可分為急性（放療中及結(jié)束后3個月內(nèi)）和慢性（放療3個月后），本例患者處于急性反應(yīng)期，需重點觀察以下并發(fā)癥：觀察要點：皮膚是否從紅斑發(fā)展為水皰、滲液，是否伴瘙癢或疼痛加劇；照射野邊緣（如鎖骨上區(qū)）是否出現(xiàn)遲發(fā)性反應(yīng)。護理：Ⅰ級反應(yīng)（紅斑）以保濕為主；Ⅱ級反應(yīng)（水皰）用無菌生理鹽水清洗后覆蓋凡士林紗布，避免摩擦；Ⅲ級反應(yīng)（潰瘍、壞死）需及時聯(lián)系醫(yī)生，必要時暫停放療。放射性皮炎觀察要點：口腔/咽部黏膜是否出現(xiàn)融合性潰瘍，是否伴吞咽困難、進食疼痛加重；是否有發(fā)熱（提示合并感染）。護理：潰瘍處用康復新液含漱（促進黏膜修復），疼痛劇烈時使用止痛藥（如布洛芬）；合并感染時遵醫(yī)囑使用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）。放射性黏膜炎骨髓抑制觀察要點：放療后期（約第3周起）需關(guān)注血常規(guī)變化，尤其是白細胞（WBC）、中性粒細胞（NEUT）計數(shù)。護理：若WBC＜3.0×10?/L，指導患者戴口罩，避免去人群密集處；若NEUT＜1.0×10?/L，執(zhí)行保護性隔離，限制探視；必要時遵醫(yī)囑使用升白藥物（如重組人粒細胞集落刺激因子）。放射性中耳炎觀察要點：是否出現(xiàn)耳痛、耳悶加重、聽力下降，耳鏡檢查是否有鼓室積液。護理：避免用力擤鼻（防止細菌逆行感染）；積液較多時聯(lián)系耳鼻喉科行鼓膜穿刺抽液。健康教育08健康教育健康教育是放療護理的重要環(huán)節(jié)，需貫穿治療全程，幫助患者從“被動接受護理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃幼晕夜芾怼?。放療前教育重點介紹放療流程（“每天早上8點到放療科，定位后躺10分鐘左右，機器轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)就結(jié)束了”）、定位線的重要性（“紅線是醫(yī)生畫的‘瞄準線’，不能擦掉”），消除“放療會傳染”“機器有輻射”等誤區(qū)。1.皮膚護理：“脖子上的皮膚要像照顧嬰兒的臉一樣，別搓、別曬、別用刺激性東西。”2.口腔護理：“每次吃飯后都要漱口，就像每天刷牙一樣重要，潰瘍才能好得快?！?.飲食提醒：“多吃軟乎的、有營養(yǎng)的，肉粥、蛋花湯都很好，別嫌麻煩，身體需要能量和腫瘤‘打仗’。”4.癥狀監(jiān)測：“如果口腔疼得吃不下飯，或者皮膚起水皰了，一定要馬上告訴我們，別硬扛著。”放療中教育2311.長期隨訪：“治療結(jié)束后1個月、3個月、6個月要回來復查，之后每年查1次，及時發(fā)現(xiàn)問題?！?.功能鍛煉：“鼻咽癌放療后可能出現(xiàn)張口困難，每天要做張口練習（用筷子撐在上下牙之間，每次5分鐘，每天3次）?！?.生活方式：“戒煙戒酒（煙酒會刺激黏膜），盡量別熬夜，保持心情舒暢，對恢復有幫助?！狈暖熀蠼逃偨Y(jié)09總結(jié)本次護理查房圍繞1例鼻咽癌放療患者展開，通過系統(tǒng)的病例介紹、多維度護理評估，明確了患者現(xiàn)存及潛在的健康問題，并針對性制定了護理目標與措施。從查房過程中可以看出，放療護理是“技術(shù)+人文”的結(jié)合——既要掌握放射性損傷的發(fā)生機制，精準實施皮膚、黏膜等?？谱o理；又要關(guān)注患者的心理需求，通過情感支持緩解焦慮，提升治療依從性。值得注意的是，放療不良反應(yīng)具有“劑量累積”特點（即隨著放療次數(shù)增加，反應(yīng)可能逐漸加重），護理措施需動態(tài)調(diào)整（如皮膚從Ⅰ級反應(yīng)升級為Ⅱ級時，護理重點從