急性靜脈曲張出血管理CONTENTS01020304定義與分類診斷與評估復蘇與早期處理內鏡診治與挽救性治療定義與分類010203AVB的定義AVB發(fā)作的時間定義AVB活動性出血的定義AVB是指已知或疑似門靜脈高壓患者就診前24小時內出現的嘔血和/或持續(xù)性黑便。一次AVB發(fā)作被定義為從首次出血（T?）起持續(xù)48小時，期間的任何再次出血均屬于同一次AVB發(fā)作。AVB活動性出血包括內鏡檢查時可見曲張靜脈噴血或滲血、鼻胃管內有新鮮血液、嘔吐鮮血等現象。AVB定義內鏡檢查時可見曲張靜脈噴血或滲血，鼻胃管內有新鮮血液，嘔吐鮮血均視為活動性出血。內鏡檢查出血標準如果不輸注血液制品，血紅蛋白下降≥2g/dL，任何時間點的調整后血液需求指數（ABRI）≥0.5，則定義為臨床顯著性再出血。臨床顯著性再出血定義盡管給予充分的聯合治療（血管活性藥物和內鏡治療），仍嘔吐鮮血；若不輸注血液制品，其血紅蛋白下降≥2g/dL或血細胞比容下降≥6%；死亡。治療失敗的出血標準活動性出血標準123治療失敗條件盡管給予充分的聯合治療（血管活性藥物和內鏡治療），仍嘔吐鮮血；如果不輸注血液制品，其血紅蛋白下降≥2g/dL或血細胞比容下降≥6%；死亡。在T?后48～120h內出現極早期再出血；從T?后6～42天發(fā)生早期再出血；42天后出現晚期再出血。不輸注血液制品，血紅蛋白下降≥2g/dL，任何時間點的調整后血液需求指數（ABRI）≥0.5。治療失敗定義早期再出血管理臨床顯著性再出血標準診斷與評估010203應詳細詢問患者的既往病史，包括乙型肝炎、丙型肝炎、酗酒史及肝毒性物質接觸等。重點檢查黃疸、腹水、肝性腦病表現、脾大、肝大質硬等體征，以及腹壁側支循環(huán)形成情況。進行血小板計數、國際標準化比值、肝臟合成功能測試和影像學檢查，如胃鏡檢查以確認靜脈曲張出血的征象。病史評估體格檢查要點實驗室與影像學檢查病史與體格檢查影像學檢查中，自發(fā)性門-體分流是診斷急性靜脈曲張出血的重要指標之一。胃左及胃短靜脈的擴張在影像學檢查中常被觀察到，與急性靜脈曲張出血密切相關。影像學檢查可顯示肝臟的大小變化，如腫大或萎縮，這些改變可能與急性靜脈曲張出血有關。自發(fā)性門-體分流胃左及胃短靜脈擴張肝臟腫大或萎縮影像學檢查實驗室指標血小板減少是AVB患者常見的實驗室指標之一，提示出血風險增加。血小板減少國際標準化比值升高表明患者凝血功能受損，可能增加出血風險。國際標準化比值升高肝臟合成功能障礙反映肝功能異常，與AVB患者的嚴重程度和預后相關。肝臟合成功能障礙復蘇與早期處理保護氣道與循環(huán)支持對于大量嘔血或意識狀態(tài)改變的患者，應擇期氣管插管以保護氣道。保護氣道的重要性通過心電監(jiān)護監(jiān)測血流動力學狀況，確保患者生命體征穩(wěn)定。循環(huán)支持的必要性快速補液優(yōu)選晶體液，維持補液選擇復方電解質溶液/葡萄糖輸注，目標是維持血壓和心率在安全范圍內。液體復蘇策略快速補液首選晶體液，特別是生理鹽水，避免使用膠體液；維持補液應選擇復方電解質溶液/葡萄糖輸注。容量復蘇策略輸血需謹慎保守，優(yōu)先選擇濃縮紅細胞，并應謹慎輸注新鮮冰凍血漿和血小板，以防增加再出血風險。輸血管理原則通過估算失血量來確定輸血需求，主要取決于患者合并癥、年齡、血流動力學狀態(tài)以及是否存在活動性出血等因素。輸血需求估算容量與輸血管理在AVB患者中，血管活性藥物如特利加壓素、生長抑素或奧曲肽應在首次出血后盡快開始使用，以控制活動性出血。血管活性藥物的應用氨甲環(huán)酸可降低內鏡下靜脈曲張?zhí)自g后再出血的風險，而質子泵抑制劑對非靜脈曲張引起的急性上消化道出血治療有益。內鏡治療的輔助藥物對于伴有AVB的肝硬化患者，在內鏡治療前推薦使用廣譜抗生素（如頭孢曲松）5天，內鏡治療成功的患者使用時間可縮短至2天?？股仡A防感染藥物治療方案內鏡診治與挽救性治療010203內鏡檢查的時機內鏡檢查的準備內鏡檢查場所與操作者資質對于AVB患者，應在復蘇后盡早行內鏡治療，宜在入院6小時內完成。一旦病情穩(wěn)定即可行內鏡檢查，建議在12小時內完成，最晚不超過24小時。在進行內鏡檢查前，應維持收縮壓大于70mmHg。意識障礙患者在內鏡檢查前應行氣管插管。藥物準備包括使用血管活性藥物和促動力藥改善黏膜可視性。內鏡檢查場所宜選在內鏡室進行；對于血流動力學不穩(wěn)定和/或需要氣道保護的患者，應在ICU床旁實施。內鏡醫(yī)師需要具備相應技術水平，?？谱≡横t(yī)師可實施EVL，胃靜脈曲張組織膠注射術宜由消化?？浦髦吾t(yī)師實施。內鏡檢查時機與準備010203血管活性藥物的重要性特利加壓素的應用氨甲環(huán)酸的作用血管活性藥物在急性靜脈曲張出血（AVB）的治療中扮演關鍵角色，有助于控制出血并穩(wěn)定患者狀況。特利加壓素作為血管活性藥物之一，在AVB治療中被推薦優(yōu)先使用，特別是通過持續(xù)靜脈輸注方式。氨甲環(huán)酸能夠降低內鏡下靜脈曲張?zhí)自g（EVL）后再次出血的風險，是AVB治療中重要的輔助藥物。血管活性藥物應用挽救性治療措施三腔兩囊管的應用自膨式金屬支架（SEMS）經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）三腔兩囊管用于即時和暫時控制急性靜脈曲張出血，但存在較高