肺源性心臟病合并右心衰個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張桂英，女性，68歲，退休工人，于202X年X月X日因“咳嗽、咳痰伴氣促加重5天，雙下肢水腫3天”入院?；颊呱砀?58cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2。入院時意識清楚，精神萎靡，表情焦慮，對疾病預(yù)后存在擔(dān)憂。患者有吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年；無飲酒史，無藥物過敏史。家庭支持良好，子女均在本地居住，可定期來院陪護(hù)。（二）現(xiàn)病史患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，起初為白色黏痰，后逐漸轉(zhuǎn)為黃白色黏痰，每日痰量約50mL，不易咳出。同時伴氣促加重，平地行走50米即需停下休息，夜間無法平臥，需采取高枕臥位（墊3個枕頭），偶有夜間憋醒情況。3天前發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，按壓水腫部位后恢復(fù)時間約5秒。期間無胸痛、咯血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，但食欲明顯下降，每日進(jìn)食量僅為平時的1/2，夜間睡眠質(zhì)量差，平均每日睡眠時間約4小時，且尿量明顯減少，每日尿量約500mL，尿色深黃。患者自行服用“氨溴索口服液”和“沙丁胺醇?xì)忪F劑”后，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“肺源性心臟病、右心衰竭”收入呼吸內(nèi)科。（三）既往史患者有慢性支氣管炎病史20年，每年冬季均會因受涼誘發(fā)癥狀加重，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促，每次發(fā)作持續(xù)約1-2個月，需在社區(qū)醫(yī)院接受抗感染、止咳化痰治療后緩解。近5年活動后氣促癥狀逐漸明顯，2年前在社區(qū)醫(yī)院行肺功能檢查，診斷為“慢性阻塞性肺疾?。–OPD），GOLD2級”，此后長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸，每日2次），但未定期復(fù)查肺功能及心臟相關(guān)指標(biāo)。1年前曾因“肺部感染”在我院住院治療，住院期間查心臟超聲提示“右心室輕度增大，肺動脈收縮壓輕度升高（40mmHg）”，當(dāng)時給予抗感染、利尿等治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后未規(guī)律服用改善心室重構(gòu)藥物。無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史。（四）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）82%。一般狀況：意識清楚，精神差，體型偏胖，呈慢性重病容，端坐位時氣促癥狀稍有緩解，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，鞏膜無黃染，球結(jié)膜輕度水腫，口唇發(fā)紺明顯，雙側(cè)頸靜脈充盈，怒張明顯，平臥位時頸靜脈搏動點距胸骨角約8cm（正常＜4cm），肝頸靜脈回流征陽性。胸部評估：胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動對稱，呼吸幅度減弱。雙側(cè)觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，肺下界移動度約3cm（正常6-8cm）。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，以右側(cè)為著，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2＞A2），三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。腹部評估：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下可觸及。肝肋下約3cm，質(zhì)地中等，邊緣鈍，有輕壓痛；脾肋下未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)評估：雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝至膝關(guān)節(jié)，按壓后凹陷深度約1cm。四肢皮膚溫度偏低，無杵狀指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85.2%（正常50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.3%（正常20-40%），血紅蛋白130g/L（正常110-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L），提示存在細(xì)菌感染。血氣分析（入院當(dāng)日，未吸氧）：pH7.28（正常7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）52mmHg（正常80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）78mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氫根（HCO??）32mmol/L（正常22-27mmol/L），剩余堿（BE）+5.8mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒代償。心臟超聲（入院第2天）：左心室舒張末期內(nèi)徑45mm（正常35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑30mm（正常25-40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）58%（正常＞50%）；右心室舒張末期內(nèi)徑38mm（正常＜35mm），右心房擴(kuò)大（前后徑42mm，正常＜35mm）；三尖瓣中度反流，反流速度3.2m/s，估測肺動脈收縮壓55mmHg（正常＜30mmHg）；肺動脈瓣輕度反流，左心房大小正常，室間隔及左心室后壁厚度正常，運動幅度正常，提示右心擴(kuò)大、肺動脈高壓、三尖瓣中度反流。胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理增粗、紊亂，肺野透亮度普遍降低，雙肺下葉可見散在斑片狀模糊陰影；心影呈“梨形心”改變，肺動脈段明顯突出，右下肺動脈干增寬，直徑約18mm（正常＜15mm），心尖圓鈍上翹，符合肺源性心臟病心影改變，且合并雙肺下葉炎癥。電解質(zhì)（入院當(dāng)日）：血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血鈣2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L），電解質(zhì)水平基本正常。腦鈉肽（BNP，入院當(dāng)日）：850pg/mL（正常＜100pg/mL），明顯升高，提示心功能不全（右心衰竭）。肝腎功能（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（正常0-40U/L），提示肝功能輕度受損（與右心衰竭致肝淤血有關(guān)）；血肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），腎功能基本正常。痰培養(yǎng)+藥敏試驗（入院當(dāng)日）：痰培養(yǎng)結(jié)果提示為“肺炎克雷伯菌”生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致肺通氣/換氣功能障礙、右心衰竭致肺淤血加重有關(guān)。依據(jù)：患者入院時未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度82%，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，伴口唇發(fā)紺、氣促，呼吸頻率26次/分，雙肺底可聞及濕性啰音。（二）體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，靜脈壓升高，腎小球濾過率降低有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢對稱性凹陷性水腫（腳踝至膝關(guān)節(jié)），頸靜脈充盈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm，尿量減少（每日約500mL），BNP850pg/mL。（三）活動無耐力與組織缺氧（呼吸功能障礙）、心輸出量減少（右心衰竭）、體力消耗增加有關(guān)。依據(jù)：患者平地行走50米即需休息，活動后氣促加重，精神萎靡，乏力明顯，日?；顒樱ㄈ绱┮隆⑾词┬杷藚f(xié)助。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與右心衰竭致胃腸道淤血、食欲下降，咳嗽咳痰消耗增加有關(guān)。依據(jù)：患者每日進(jìn)食量僅為平時的1/2，近1個月體重下降3kg，BMI24.8kg/m2（雖在正常范圍，但呈下降趨勢），皮膚彈性稍差。（五）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯（氣促、水腫）、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表情焦慮，入院時頻繁詢問病情，夜間睡眠差，對治療方案存在疑慮，與護(hù)士溝通時語速較快，情緒緊張。（六）知識缺乏與患者及家屬對肺源性心臟病合并右心衰的疾病知識、治療藥物用法用量、自我護(hù)理方法（如飲食、活動、氧療）不了解有關(guān)。依據(jù)：患者長期吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，但未定期復(fù)查；此次發(fā)病后自行用藥無效，對利尿劑、抗感染藥物的作用及不良反應(yīng)不了解，家屬不清楚如何協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。（七）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、肺性腦病、心律失常潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。與使用利尿劑（如呋塞米）導(dǎo)致鉀、鈉排泄增加，飲食攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者需長期使用利尿劑緩解水腫，入院時血鉀雖正常（3.8mmol/L），但利尿劑使用過程中易出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥。潛在并發(fā)癥：肺性腦病。與Ⅱ型呼吸衰竭致二氧化碳潴留，腦組織缺氧、水腫有關(guān)。依據(jù)：患者PaCO?78mmHg，pH7.28，若二氧化碳潴留進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)意識障礙、精神異常等肺性腦病表現(xiàn)。潛在并發(fā)癥：心律失常。與心肌缺氧、肺動脈高壓、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。依據(jù)：患者心率108次/分，心功能不全狀態(tài)下心肌電活動不穩(wěn)定，易出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“氣體交換受損”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院72小時內(nèi)，患者氣促癥狀緩解，呼吸頻率降至18-22次/分；入院1周內(nèi)，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度提升至90%以上，PaO?升至60mmHg以上，PaCO?降至60mmHg以下，雙肺底濕性啰音減少或消失。護(hù)理計劃：給予低濃度氧療，監(jiān)測呼吸功能及血氣分析，指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練，配合醫(yī)生控制肺部感染，保持呼吸道通暢。（二）針對“體液過多”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者尿量增加至每日1000-1500mL；入院1周內(nèi)，雙下肢水腫減輕至腳踝以下或完全消退，頸靜脈充盈緩解，肝頸靜脈回流征轉(zhuǎn)為陰性，肝肋下觸及范圍縮小至1cm以內(nèi)，BNP降至400pg/mL以下。護(hù)理計劃：嚴(yán)格記錄出入量，控制液體入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑并監(jiān)測電解質(zhì)，指導(dǎo)患者低鹽飲食，抬高下肢促進(jìn)靜脈回流。（三）針對“活動無耐力”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者可獨立完成床上翻身、坐起；入院1周內(nèi)，可平地行走100-150米無需休息，日?；顒樱ù┮隆⑾词┛勺孕型瓿?；出院時，可平地行走200米以上，活動后無明顯氣促。護(hù)理計劃：制定循序漸進(jìn)的活動計劃，評估患者活動耐力，避免過度活動，活動時監(jiān)測生命體征，提供必要的輔助設(shè)備（如助行器），保證充足休息。（四）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時的3/4以上；出院時，進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定或略有增加（≥0.5kg），皮膚彈性改善，ALT、AST恢復(fù)正常。護(hù)理計劃：制定個性化飲食方案，指導(dǎo)患者少食多餐，選擇高蛋白、高維生素、易消化食物，監(jiān)測體重及肝功能變化，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。（五）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者焦慮情緒緩解，能主動與護(hù)士溝通病情；入院1周內(nèi)，夜間睡眠時長增至6-7小時，對治療方案表示理解并積極配合；出院時，情緒穩(wěn)定，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。護(hù)理計劃：與患者及家屬建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心解答疑問，介紹成功病例，提供心理支持，營造舒適的住院環(huán)境，必要時請心理醫(yī)生會診。（六）針對“知識缺乏”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者及家屬能說出肺源性心臟病合并右心衰的常見誘因（如受涼、勞累）；入院1周內(nèi)，能正確掌握吸入劑的使用方法，說出利尿劑的主要作用及不良反應(yīng)；出院時，能復(fù)述低鹽飲食、氧療、活動、復(fù)查的相關(guān)要求。護(hù)理計劃：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式進(jìn)行健康宣教，分階段評估患者及家屬的掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)指導(dǎo)，讓家屬參與宣教過程。（七）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計劃與目標(biāo)潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，無低鉀、低鈉相關(guān)癥狀（如乏力、心律失常、惡心）。護(hù)理計劃：遵醫(yī)囑定期監(jiān)測電解質(zhì)（入院第1、3、5、7天各測1次），觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富食物（如香蕉、橙子），利尿劑使用期間根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整用藥。潛在并發(fā)癥：肺性腦病護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者意識清楚，無嗜睡、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，PaCO?逐步下降，pH維持在正常范圍。護(hù)理計劃：密切觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，每2小時評估1次，監(jiān)測血氣分析，保持呼吸道通暢，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，若出現(xiàn)意識異常及時報告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者心率維持在60-100次/分，無胸悶、心悸、頭暈等心律失常癥狀，心電圖無明顯異常。護(hù)理計劃：監(jiān)測心率、心律變化，入院前3天每日行心電圖檢查1次，觀察患者有無胸悶、心悸癥狀，及時發(fā)現(xiàn)心律失常并報告醫(yī)生，避免電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：患者入院后立即給予低濃度持續(xù)吸氧，氧流量1-2L/min，采用鼻導(dǎo)管吸氧方式。向患者及家屬解釋低濃度吸氧的原因（避免高濃度氧抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留），告知不可自行調(diào)整氧流量。每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損，保持鼻腔清潔濕潤。吸氧期間每2小時監(jiān)測1次血氧飽和度，入院第1天每4小時記錄1次呼吸頻率、節(jié)律，第2天起每日記錄4次。入院第2天，患者血氧飽和度升至88%（吸氧1L/min），遵醫(yī)囑調(diào)整氧流量至1.5L/min；入院第4天，血氧飽和度維持在92%左右，復(fù)查血氣分析：pH7.33，PaO?65mmHg，PaCO?68mmHg，繼續(xù)維持原氧流量。呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，方法為：先進(jìn)行5-6次深呼吸，在深吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰咳出。每日協(xié)助患者翻身、拍背4次（餐前30分鐘、餐后2小時），拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度以患者不感到疼痛為宜。遵醫(yī)囑給予氨溴索30mg靜脈滴注，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。入院第3天，患者痰量減少至20mL/日，痰液由黃白色黏痰轉(zhuǎn)為白色稀痰，可自行咳出；入院第5天，雙肺底濕性啰音明顯減少，僅右側(cè)肺底可聞及少量濕性啰音。呼吸功能訓(xùn)練：入院第2天起，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸訓(xùn)練：患者取半坐臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部保持不動，吸氣時間3-4秒；然后用口縮唇緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷，呼氣時間6-8秒，每日訓(xùn)練3次，每次10分鐘?？s唇呼吸訓(xùn)練：患者用鼻吸氣后，嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2，每日訓(xùn)練3次，每次10分鐘。訓(xùn)練過程中觀察患者有無氣促、頭暈，若出現(xiàn)不適立即停止。入院第5天，患者可獨立完成腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時長可延長至15分鐘，呼吸頻率降至20次/分。感染控制：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，每8小時1次，嚴(yán)格按照藥敏試驗結(jié)果用藥。靜脈輸液時控制滴速（40滴/分），避免速度過快增加心臟負(fù)擔(dān)。觀察用藥后有無皮疹、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)，入院期間患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。入院第7天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.5%，感染得到有效控制。（二）體液過多的護(hù)理干預(yù)出入量監(jiān)測：入院后立即為患者建立出入量記錄單，準(zhǔn)確記錄每日飲水量、靜脈輸液量、進(jìn)食量（固體食物按含水量折算），以及尿量、糞便量、嘔吐量（若有）。每日晨起空腹、穿同一件衣服測體重1次，每日測量腹圍1次（測量部位為臍周水平繞腹1周）。入院第1天，患者入量1500mL（其中靜脈輸液800mL，飲水700mL），出量550mL（尿量500mL，糞便50mL），體重62kg，腹圍88cm；入院第3天，入量1800mL（靜脈輸液1000mL，飲水800mL），出量1200mL（尿量1100mL，糞便100mL），體重60.5kg，腹圍85cm；入院第7天，入量2000mL（靜脈輸液500mL，飲水1500mL），出量1500mL（尿量1400mL，糞便100mL），體重59.8kg，腹圍82cm。利尿劑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每12小時1次，螺內(nèi)酯20mg口服，每日1次。靜脈注射呋塞米時速度緩慢（＞5分鐘），避免引起體位性低血壓。用藥后觀察患者尿量變化，記錄用藥后首次排尿時間及尿量。入院第1次使用呋塞米后30分鐘，患者開始排尿，共排尿300mL；第2次用藥后25分鐘排尿，尿量250mL。定期監(jiān)測電解質(zhì)，入院第3天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉134mmol/L，血氯97mmol/L，無電解質(zhì)紊亂；入院第5天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.7mmol/L，血鈉135mmol/L，指標(biāo)正常。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉（每日1根）、橙子（每日1個）、菠菜（每日50g），避免低鉀血癥發(fā)生。體位與水腫護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時采取半坐臥位或抬高下肢（下肢抬高15-30°），促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日觀察雙下肢水腫情況，用軟尺測量腳踝、小腿中部周徑，記錄水腫消退情況。入院第1天，腳踝周徑28cm，小腿中部周徑38cm；入院第3天，腳踝周徑25cm，小腿中部周徑35cm；入院第7天，腳踝周徑23cm，小腿中部周徑33cm，水腫基本消退。保持患者下肢皮膚清潔干燥，選擇寬松、柔軟的衣物，避免摩擦水腫部位導(dǎo)致皮膚破損；定時協(xié)助患者翻身，避免長時間壓迫同一部位，預(yù)防壓瘡。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者嚴(yán)格低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)（約1啤酒瓶蓋的量），避免食用咸菜、醬菜、腌肉、罐頭等腌制食品，以及醬油、味精、雞精等含鈉調(diào)味品。每日飲食中增加新鮮蔬菜（如冬瓜、黃瓜，有利尿作用）和水果的攝入，保證蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、牛奶、瘦肉），增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。入院第3天，患者表示低鹽飲食口感較差，護(hù)士與營養(yǎng)科溝通，為患者制定清淡、易消化的食譜（如清蒸魚、冬瓜湯、蔬菜沙拉），并指導(dǎo)家屬烹飪時使用醋、檸檬汁、蔥花、姜末等調(diào)味，改善食物口感，患者逐漸適應(yīng)低鹽飲食。（三）活動無耐力的護(hù)理干預(yù)活動計劃制定：根據(jù)患者入院時的活動耐力，制定個性化活動計劃。入院第1-2天：臥床休息，協(xié)助患者完成床上翻身、坐起（每次坐起時間5-10分鐘），每日3-4次；入院第3-4天：在床邊坐起（每次15-20分鐘），協(xié)助患者床邊站立（每次5-10分鐘），每日2-3次；入院第5-6天：在護(hù)士或家屬陪同下，平地行走50-100米，每日2次；入院第7天：平地行走150-200米，每日2次。活動過程中密切觀察患者的生命體征及癥狀，若出現(xiàn)心率＞110次/分、呼吸＞24次/分、血氧飽和度＜90%、氣促加重等情況，立即停止活動，協(xié)助患者休息。休息與活動指導(dǎo)：保證患者每日充足的休息時間，每日午睡1-2小時，夜間營造安靜的睡眠環(huán)境（拉窗簾、調(diào)暗燈光、減少噪音），必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物（如艾司唑侖1mg口服，每晚1次，入院第1-3天使用，第4天患者睡眠改善后停用）。指導(dǎo)患者在活動前進(jìn)行5分鐘的熱身運動（如緩慢深呼吸、四肢關(guān)節(jié)活動），活動后進(jìn)行5分鐘的放松運動（如緩慢散步、深呼吸），避免突然劇烈活動。入院第5天，患者在平地行走100米后，心率升至105次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度91%，無明顯氣促，休息10分鐘后生命體征恢復(fù)正常；入院第7天，患者平地行走200米后，心率98次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度93%，活動耐力明顯提升。輔助支持：為患者提供必要的輔助設(shè)備，如床邊扶手、助行器，方便患者起身和行走。在患者活動路線上清除障礙物，保持地面干燥，預(yù)防跌倒。指導(dǎo)家屬在患者活動時陪同在旁，給予心理支持和必要的協(xié)助，增強(qiáng)患者活動信心。入院期間，患者未發(fā)生跌倒等意外事件。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食評估與方案制定：入院第1天，通過詢問患者及家屬，了解患者平時的飲食習(xí)慣、口味偏好、進(jìn)食量，評估患者飲食障礙的原因（主要為胃腸道淤血致食欲下降）。與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食方案：每日熱量攝入約1800kcal，蛋白質(zhì)60-70g（如每日1個雞蛋、250mL牛奶、50g瘦肉或魚肉），脂肪50-60g，碳水化合物250-300g，同時保證每日攝入新鮮蔬菜300-500g、水果200-350g。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐（三餐正餐+上午10點、下午3點、晚上8點加餐），每餐食量適中，避免一次進(jìn)食過多增加胃腸道負(fù)擔(dān)。飲食指導(dǎo)與協(xié)助：向患者及家屬講解飲食方案的重要性，告知高蛋白、高維生素飲食可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。每餐為患者準(zhǔn)備易消化的食物，如早餐：小米粥（200mL）、煮雞蛋（1個）、饅頭（1個）；午餐：米飯（100g）、清蒸魚（50g）、炒青菜（100g）、冬瓜湯（100mL）；晚餐：面條（100g）、瘦肉末（20g）、涼拌黃瓜（100g）；加餐：上午10點：蘋果（1個），下午3點：牛奶（250mL），晚上8點：酸奶（100mL）。協(xié)助患者進(jìn)食，若患者進(jìn)食時出現(xiàn)氣促，暫停進(jìn)食，給予吸氧，待氣促緩解后繼續(xù)進(jìn)食。入院第3天，患者每日進(jìn)食量增至平時的3/4，無進(jìn)食后氣促；入院第7天，進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重59.8kg（較入院時下降2.2kg，考慮與水腫消退有關(guān)，實際干體重穩(wěn)定），復(fù)查肝功能：ALT42U/L，AST38U/L，恢復(fù)正常。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重2次（周一、周四晨起空腹），觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，評估營養(yǎng)狀況改善情況。入院期間，患者無營養(yǎng)不良加重情況，皮膚彈性逐漸改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通與支持：入院當(dāng)天，護(hù)士主動與患者及家屬溝通，用溫和、親切的語言介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，減輕患者陌生感。每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，解答患者關(guān)于病情、治療、預(yù)后的疑問。例如，患者擔(dān)心“病情會不會越來越重，以后能不能下床活動”，護(hù)士向患者解釋：“目前通過吸氧、抗感染、利尿治療，你的氣促、水腫已經(jīng)在好轉(zhuǎn)，只要積極配合治療，按時服藥，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，活動耐力會慢慢恢復(fù)，以后可以逐漸恢復(fù)正常生活。”同時向患者介紹同病房恢復(fù)較好的病例，增強(qiáng)患者治療信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。根據(jù)患者喜好，允許家屬攜帶少量患者熟悉的物品（如靠枕、書籍），讓患者感受到家庭的溫暖。減少不必要的打擾，保證患者休息時間，護(hù)士操作時動作輕柔，避免噪音。睡眠護(hù)理：評估患者睡眠障礙的原因（主要為焦慮、氣促），除了給予助眠藥物（短期使用）外，指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練（如緩慢深呼吸、聽輕柔音樂），避免睡前飲用濃茶、咖啡，避免睡前討論病情或其他易引起情緒波動的話題。家屬每晚陪伴患者至睡前，給予心理安慰，幫助患者放松。入院第4天，患者夜間睡眠時長增至6小時，無夜間憋醒；入院第7天，睡眠時長增至7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善，焦慮情緒緩解，能主動與護(hù)士交流治療感受。（六）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識宣教：采用口頭講解結(jié)合圖文手冊的方式，向患者及家屬講解肺源性心臟病合并右心衰的病因（如慢性支氣管炎、COPD進(jìn)展）、常見誘因（受涼、勞累、呼吸道感染、自行停用藥物）、臨床表現(xiàn)（氣促、水腫、咳嗽、乏力）。入院第3天，通過提問方式評估患者及家屬的掌握情況，患者能說出“受涼、感冒會加重病情”，家屬能說出“出現(xiàn)氣促、水腫加重要及時就醫(yī)”。用藥知識宣教：針對患者使用的藥物，逐一講解藥物名稱、作用、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項。例如，講解布地奈德福莫特羅粉吸入劑的使用方法：①打開吸入器，裝入藥粉膠囊；②深呼氣后，含住吸嘴，緩慢深吸氣，同時按下吸入器按鈕，吸入藥粉；③吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣；④使用后及時漱口，避免口腔念珠菌感染。護(hù)士示范后，讓患者回示教，直至患者能正確操作。講解呋塞米的作用（利尿、減輕水腫）及不良反應(yīng)（低鉀血癥、體位性低血壓），告知患者若出現(xiàn)乏力、腹脹、頭暈，及時告知護(hù)士。入院第5天，患者能正確使用吸入劑，能說出呋塞米的主要作用及不良反應(yīng)；家屬能協(xié)助患者觀察用藥后反應(yīng)。自我護(hù)理知識宣教：指導(dǎo)患者及家屬掌握出院后的自我護(hù)理方法，包括：①氧療：出院后繼續(xù)低濃度吸氧（1-2L/min），每日吸氧10-15小時，定期更換鼻導(dǎo)管，注意用氧安全（遠(yuǎn)離明火、避免撞擊氧氣瓶）；②飲食：堅持低鹽飲食，每日食鹽＜3g，避免暴飲暴食，戒煙，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體；③活動：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動，以不出現(xiàn)氣促為宜，每日進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練；④復(fù)查：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、BNP，1個月復(fù)查心臟超聲、肺功能，若出現(xiàn)氣促加重、水腫、咳嗽咳痰增多等情況，及時就醫(yī)。入院第7天，通過提問和情景模擬（如“如果出院后出現(xiàn)尿量減少、水腫加重，該怎么辦”），評估患者及家屬的掌握情況，患者及家屬能準(zhǔn)確回答，掌握自我護(hù)理方法。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與護(hù)理：遵醫(yī)囑定期監(jiān)測電解質(zhì)，入院第1、3、5、7天各抽血查電解質(zhì)1次，觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常、惡心、嘔吐等電解質(zhì)紊亂癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆，避免進(jìn)食過多高鈉食物。利尿劑使用期間，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量用藥，不可自行增減劑量。入院期間，患者電解質(zhì)始終維持在正常范圍，無低鉀、低鈉相關(guān)癥狀。肺性腦病的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況，每2小時評估1次，記錄患者的意識水平（清醒、嗜睡、煩躁）、瞳孔大小及對光反射。監(jiān)測血氣分析，觀察PaCO?、pH變化，若PaCO?持續(xù)升高、pH下降，及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，確保氧療有效，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（如患者睡眠差，僅短期使用小劑量艾司唑侖，且密切觀察意識）。入院期間，患者意識始終清楚，無嗜睡、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，PaCO?從78mmHg降至60mmHg，pH從7.28升至7.36。心律失常的預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測心率、心律變化，入院前3天每日行心電圖檢查1次，之后每3天復(fù)查1次，觀察心電圖有無心律失常表現(xiàn)。每日聽診心臟，記錄心率、心律，若出現(xiàn)心率＞110次/分或＜60次/分、心律不齊，及時報告醫(yī)生。避免電解質(zhì)紊亂、缺氧等誘發(fā)心律失常的因素，保證氧療有效，維持電解質(zhì)正常。入院期間，患者心率從108次/分降至90次/分，心律始終整齊，心電圖無心律失常表現(xiàn)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者張桂英在住院期間，經(jīng)過全面的護(hù)理干預(yù)，各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。出院時，患者氣促癥狀完全緩解，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度93%，PaO?68mmHg，PaCO?60mmHg，雙肺底濕性啰音消失；雙下肢水腫完全消退，頸靜脈充盈緩解，肝頸靜脈回流征陰性，肝肋下未觸及，尿量恢復(fù)至每日1500mL左右，BNP降至280pg/mL；可平地行走200米以上，活動后無明顯氣促，日?；顒涌勺孕型瓿?；進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定，肝功能正常；焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量良好；患者及家屬能熟練掌握疾病知識、用藥方法及自我護(hù)理技能；住院期間未發(fā)生電解質(zhì)紊亂、肺性腦病、心律失常等并發(fā)癥，順利出院。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點護(hù)理評估全面：入院時從一般資料、現(xiàn)病史、既往史、身體評估、輔助檢查等方面進(jìn)行全面評估，準(zhǔn)確識別患者的護(hù)理問題，為后續(xù)護(hù)理計劃的制定提供了可靠依據(jù)。例如，通過血氣分析發(fā)現(xiàn)患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，及時給予低濃度氧療，避免了二氧化碳潴留加重。護(hù)理措施個性化：根據(jù)患者的具體病情（如水腫程度、活動耐力、營養(yǎng)狀況）制定個性化的護(hù)理計劃，如針對患者飲食口感差的問題，與營養(yǎng)科溝通調(diào)整食譜，改善食物口感，提高患者飲食依從性；根據(jù)患者活動耐力逐漸增加活動量，避免過度活動或活動不足。病情監(jiān)測及時：對患者的生命體征、血氣分析、電解質(zhì)、出入量、體重、意識狀態(tài)等進(jìn)行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整護(hù)理措施。例如，在使用利尿劑期間，定期監(jiān)測電解質(zhì)，確保患者無電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，及時調(diào)整氧流量，保證氧療效果。健康宣教到位：采用多種宣教方式（口頭講解、圖文手冊、視頻演示、回示教），分階段進(jìn)行健康宣教，