副蛋白血癥周圍神經(jīng)病變個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，男，62歲，已婚，退休工人，因“雙下肢麻木、無力3月余，加重1周”于202X年X月X日入院?；颊呱砀?72cm，體重68kg，BMI22.9kg/m2，既往有高血壓病史8年，長期口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢足踝部“襪套樣”麻木，伴夜間輕微刺痛，未予重視。2月前麻木感向上蔓延至膝下，行走時自覺“腿軟”，需扶墻行走，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予維生素B1、甲鈷胺口服治療1月，癥狀無改善。1周前癥狀加重，麻木延伸至大腿中段，無法獨立站立，夜間靜息痛明顯，NRS疼痛評分6分，影響睡眠，遂來我院就診，門診以“周圍神經(jīng)病變原因待查”收入科。病程中患者精神尚可，食欲稍差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查一般情況：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，自動體位（需家屬攙扶），查體合作，全身皮膚黏膜無異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：感覺功能：雙下肢大腿中段以下針刺覺、觸覺減退（左側(cè)較右側(cè)明顯），足踝部128Hz音叉振動覺消失，位置覺減退；雙上肢及軀干感覺正常。運動功能：雙下肢髖屈肌4級，膝伸肌4級，踝背伸肌3+級，跖屈肌4級；雙上肢肌力5級，四肢肌張力正常，無肌萎縮。反射：雙膝腱反射、跟腱反射減弱（左側(cè)消失），雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，病理征陰性，閉目難立征陽性（睜眼可站立30秒，閉眼立即傾倒）。共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗雙側(cè)穩(wěn)準（雙下肢需輔助），腦膜刺激征陰性。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞62.3%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板235×10?/L，均正常。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，白蛋白38g/L，球蛋白35g/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肌酸激酶156U/L（正常26-140U/L，輕度升高），其余指標正常。血清蛋白電泳：γ區(qū)出現(xiàn)M蛋白帶，濃度2.3g/dL（正常<0.3g/dL）；免疫固定電泳檢出IgG-λ型單克隆免疫球蛋白，λ輕鏈3.8g/L（正常0.9-2.1g/L），κ/λ比值0.53（正常0.8-2.4）。尿蛋白電泳及本周蛋白陰性，甲狀腺功能、維生素B1、B12、葉酸水平均正常，自身抗體（ANA、dsDNA、ANCA）均陰性。影像學(xué)檢查：腰椎MRI：腰椎退行性改變，L3/4、L4/5椎間盤輕度膨出，無神經(jīng)根受壓。下肢血管超聲：雙側(cè)股動脈、腘動脈等血流正常，無狹窄或血栓。神經(jīng)電生理檢查：運動神經(jīng)：雙側(cè)腓總神經(jīng)MCV32m/s（正常40-50m/s），波幅4.5mV（正?！?mV）；脛神經(jīng)MCV35m/s（正常38-48m/s），波幅5.2mV；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV正常。感覺神經(jīng)：雙側(cè)腓腸神經(jīng)SCV未引出；脛后神經(jīng)SCV28m/s（正常35-45m/s），波幅3.0μV（正常≥5μV）；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SCV正常。肌電圖：雙側(cè)脛前肌、腓腸肌見少量纖顫電位，大力收縮呈混合相，募集減少，提示雙側(cè)下肢周圍神經(jīng)病變（軸索損害為主，伴脫髓鞘改變）。骨髓穿刺：骨髓增生明顯活躍，漿細胞比例8%（正常<5%），形態(tài)正常，粒系、紅系、巨核系無異常，符合意義未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）表現(xiàn)。（五）診斷與治療方案診斷：①副蛋白血癥周圍神經(jīng)病變（IgG-λ型，MGUS相關(guān)）；②高血壓病2級（很高危）；③腰椎退行性改變。治療方案：副蛋白血癥：硼替佐米1.3mg/m2皮下注射（第1、4、8、11天），每21天1周期（計劃4周期）；地塞米松20mg口服（第1-2、4-5、8-9、11-12天）。周圍神經(jīng)病變：甲鈷胺1000μg靜脈滴注qd；加巴噴丁0.3g口服tid（起始0.1gtid，3天加量至0.3gtid），必要時加用普瑞巴林75mg口服bid。高血壓：繼續(xù)纈沙坦80mgqd，監(jiān)測血壓。康復(fù)治療：肢體功能訓(xùn)練（肌力、平衡、步態(tài)訓(xùn)練）、低頻脈沖電治療、紅外線照射，每日1次，每次30分鐘。二、護理問題與診斷（一）感覺紊亂與副蛋白沉積致周圍神經(jīng)軸索及脫髓鞘損害有關(guān)。依據(jù)：雙下肢大腿中段以下針刺覺、觸覺減退，足踝部振動覺消失，位置覺減退，閉目難立征陽性。（二）軀體活動障礙與雙下肢肌力下降（踝背伸肌3+級）、平衡功能異常有關(guān)。依據(jù)：入院時無法獨立站立，需家屬攙扶行走，跟膝脛試驗需輔助，閉目難立征陽性。（三）慢性疼痛與周圍神經(jīng)病變致神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)。依據(jù)：雙下肢持續(xù)性刺痛，夜間靜息痛明顯，NRS評分6分，影響睡眠。（四）焦慮與疾病認知不足、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：頻繁詢問“能否治好”“會不會癱瘓”，夜間入睡困難，情緒低落，食欲下降，SAS評分65分（中度焦慮）。（五）有跌倒的風(fēng)險與雙下肢肌力下降、平衡障礙、感覺減退有關(guān)。依據(jù)：閉目難立征陽性，行走需攙扶，感覺減退易忽視環(huán)境風(fēng)險。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與雙下肢感覺減退、活動受限致局部受壓有關(guān)。依據(jù)：足踝部感覺消失，易因碰撞或受壓致皮膚損傷而不自知。（七）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與使用硼替佐米、加巴噴丁等藥物有關(guān)。依據(jù)：硼替佐米可能加重周圍神經(jīng)病變、致胃腸道反應(yīng)及血小板減少；加巴噴丁可能引起頭暈、嗜睡。三、護理計劃與目標（一）感覺紊亂護理計劃與目標目標：①入院1周內(nèi)患者能準確描述感覺異常變化；②住院期間無感覺減退相關(guān)意外損傷；③出院時感覺減退范圍縮小，振動覺、位置覺改善。計劃：①每日用Semmes-Weinstein單絲、音叉評估感覺，每3天記錄范圍，繪制分布圖；②整理病房環(huán)境，移除障礙物，高溫物品遠離床旁，指導(dǎo)溫水洗腳、檢查皮膚；③每日2次感覺刺激訓(xùn)練（軟毛刷輕擦、不同質(zhì)地物品接觸皮膚）。（二）軀體活動障礙護理計劃與目標目標：①入院3天配合床上肌力訓(xùn)練；②2周內(nèi)踝背伸肌肌力達4級，可獨立站立5分鐘；③出院時可獨立行走100米（必要時用手杖），平衡改善。計劃：①臥床時用足托防足下垂，每2小時翻身；②分階段肌力訓(xùn)練（急性期踝泵、直腿抬高，恢復(fù)期側(cè)抬腿、坐起，出院前站立、步態(tài)訓(xùn)練）；③1周后開始平衡訓(xùn)練（睜眼-閉眼單腿站立）；④指導(dǎo)手杖使用（高度調(diào)節(jié)、行走配合）。（三）慢性疼痛護理計劃與目標目標：①入院3天NRS評分降至4分以下；②住院期間夜間痛緩解，睡眠達6-8小時/晚；③患者掌握2-3種非藥物止痛方法。計劃：①每日3次NRS評分，記錄疼痛特點，突發(fā)加重及時報告；②遵醫(yī)囑用加巴噴?。ㄖ饾u加量），觀察頭暈等副作用；③每日2次低頻脈沖電治療、紅外線照射，睡前漸進式肌肉放松訓(xùn)練；④創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境，必要時睡前加用止痛藥。（四）焦慮護理計劃與目標目標：①入院5天患者主動溝通疾病問題；②出院時SAS評分<50分；③患者及家屬掌握疾病關(guān)鍵知識。計劃：①入院時SAS評估，每日溝通了解焦慮原因；②用通俗語言及手冊宣教疾病知識，每周組織病友交流會；③鼓勵家屬陪伴支持，必要時心理科會診；④指導(dǎo)記錄“情緒日記”。（五）跌倒風(fēng)險護理計劃與目標目標：住院期間無跌倒事件。計劃：①入院時Morse評分，每周復(fù)評；②保持地面干燥，床旁設(shè)呼叫器、地?zé)?，床欄拉起；③指?dǎo)穿防滑鞋，告知活動需協(xié)助；④確保24小時陪護，家屬無法陪護時聯(lián)系護工。（六）皮膚完整性風(fēng)險護理計劃與目標目標：住院期間無皮膚損傷、壓瘡。計劃：①每日評估雙下肢及受壓部位皮膚；②每2小時翻身（30°側(cè)臥），用氣墊床，保持皮膚干燥；③避免下肢注射、測量血壓，協(xié)助修剪指甲。（七）藥物不良反應(yīng)護理計劃與目標目標：及時發(fā)現(xiàn)處理藥物不良反應(yīng)，無嚴重事件。計劃：①觀察硼替佐米相關(guān)反應(yīng)（神經(jīng)癥狀、胃腸道反應(yīng)、血小板），每周2次血常規(guī)；②監(jiān)測加巴噴丁致頭暈、水腫，地塞米松致血糖升高、失眠；③出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。四、護理過程與干預(yù)措施（一）感覺紊亂護理實施感覺評估：入院當(dāng)日標記雙下肢膝下壓力覺、振動覺、痛覺減退范圍，第3天左下肢減退范圍縮小1cm，第7天雙下肢均縮至膝下，出院時僅足踝部稍減退。安全防護：整理病房移除障礙物，熱水瓶放下層柜，指導(dǎo)37℃溫水洗腳。第5天發(fā)現(xiàn)右足趾間潮紅，清潔后涂潤膚露，次日消退，未發(fā)生皮膚損傷。感覺訓(xùn)練：每日2次用軟毛刷輕擦下肢（10分鐘）、不同材質(zhì)物品接觸皮膚（5分鐘），第10天患者能區(qū)分毛巾與絲綢觸感。（二）軀體活動障礙護理實施體位與肌力訓(xùn)練：臥床時用足托，每2小時翻身。第1-7天指導(dǎo)踝泵、直腿抬高訓(xùn)練，患者從維持3秒增至5秒；第8天加側(cè)抬腿訓(xùn)練，第10天協(xié)助坐起（從5分鐘增至15分鐘）；第14天靠墻站立（3分鐘增至5分鐘），第17天平行杠內(nèi)行走，出院時可獨立行走100米。平衡訓(xùn)練：第7天睜眼單腿站立（5秒增至10秒），第14天閉眼訓(xùn)練（3秒增至5秒），出院時閉目難立征弱陽性（閉眼站10秒）。手杖指導(dǎo)：第15天調(diào)整手杖高度105cm（肘部微屈30°），教會握杖與行走配合，患者逐漸掌握技巧。（三）慢性疼痛護理實施疼痛與藥物管理：入院NRS6分，加巴噴丁逐漸加量至0.3gtid，第3天NRS4分，第5天2分，夜間睡眠達6小時。用藥期間患者輕微頭暈（3-5天），指導(dǎo)緩慢改變體位，第6天緩解。非藥物干預(yù)：每日2次低頻電療、紅外線照射，患者反饋“治療后輕松”；睡前放松訓(xùn)練（20分鐘），入睡時間從1小時縮至30分鐘。第8天腿部燒灼感，予冷敷后緩解。（四）焦慮護理實施心理溝通：每日溝通20分鐘，第3天患者主動問“何時能走路”，第7天SAS55分（輕度），第14天48分（正常）。宣教與支持：發(fā)放手冊講解疾病，組織病友交流會，家屬協(xié)助訓(xùn)練，患者食欲從1碗飯增至1碗半。情緒管理：指導(dǎo)記錄“情緒日記”，患者記錄“NRS2分，能站5分鐘，心情好”，心態(tài)積極。（五）跌倒風(fēng)險護理實施風(fēng)險與環(huán)境管理：入院Morse65分（高風(fēng)險），第7天50分（中風(fēng)險），第14天30分（低風(fēng)險）。保持地面干燥，呼叫器放左手邊，夜間開地?zé)簟＝逃c陪護：指導(dǎo)穿防滑鞋，告知活動需協(xié)助，家屬無法陪護時請護工，住院期間無跌倒。（六）皮膚完整性護理實施皮膚與壓瘡預(yù)防：每日評估皮膚，第10天左足跟1cm×1cm壓紅，調(diào)整氣墊床壓力，增加翻身至1.5小時1次，涂防護膏，2天后消退。指導(dǎo)高蛋白飲食（蛋、奶、魚），白蛋白維持38-40g/L。感覺減退護理：避免下肢注射、測血壓，協(xié)助溫水洗腳，無皮膚損傷。（七）藥物不良反應(yīng)護理實施硼替佐米觀察：無神經(jīng)癥狀加重，第1周期第2天輕微惡心，予昂丹司瓊后緩解；血小板最低78×10?/L，予重組人血小板生成素后升至95×10?/L，無出血。加巴噴丁觀察：僅輕微頭暈（3-5天），無水腫；地塞米松致血糖7.8mmol/L，予二甲雙胍后降至6.5mmol/L，無失眠、潰瘍。五、護理反思與改進（一）護理成功之處綜合護理效果顯著：通過多維度干預(yù)，患者感覺、肌力、疼痛、焦慮均改善，無并發(fā)癥，出院時可獨立行走，達預(yù)期目標。個體化方案調(diào)整：根據(jù)病情變化調(diào)整計劃，如腿部燒灼感予冷敷、足跟壓紅加強防護，確保措施有效。多學(xué)科協(xié)作：與康復(fù)科、營養(yǎng)科等協(xié)作，制定康復(fù)、飲食方案，形成護理合力。（二）護理不足之處心理評估不全面：初期未關(guān)注經(jīng)濟焦慮，直至第3次溝通患者才提及，延誤針對性干預(yù)。